劉春利(綜述)，肖丹娜(審校)

(天津市口腔醫(yī)院正畸科，天津 300041)

正畸治療中支抗控制的研究進展

劉春利※(綜述)，肖丹娜(審校)

(天津市口腔醫(yī)院正畸科，天津 300041)

摘要：正畸治療中支抗控制至關重要，合理的支抗設計關系到治療的成敗。支抗控制可從支抗加強和支抗節(jié)省兩方面考慮，并在治療過程中聯(lián)合應用。正畸治療效果需以多維效果評價，為取得優(yōu)質(zhì)的治療效果支抗需根據(jù)患者的垂直骨面型、牙頜畸形的類型，在矢狀向、垂直向、水平向進行控制。該文就目前常用的加強支抗的方法進行簡要概括，同時對新興加強支抗的設計進行簡要總結，并對支抗節(jié)省的理念、操作和矯治系統(tǒng)的選擇進行綜述。

關鍵詞：支抗控制；支抗加強；支抗節(jié)省

錯牙合畸形矯治就是通過對錯位牙施加適當?shù)恼?，使其移動到適當?shù)奈恢?，解除影響美觀和健康的一系列因素，建立協(xié)調(diào)、健康、穩(wěn)定的牙合關系。當力量施加到需移動的牙齒上時，同時產(chǎn)生一個大小相等、方向相反的反作用力，稱之為支抗，可理解為能抵抗矯治力所產(chǎn)生的反作用力的結構或裝置，可以是牙齒、牙弓、口唇肌肉或骨骼等，也可能是一些外加裝置(如種植釘、nance弓、橫腭桿等)。在正畸治療技術發(fā)展過程中，支抗控制的發(fā)展和各種控制支抗技術的應用成為重要的組成部分，該文從加強支抗和節(jié)省支抗方面考慮，對正畸治療中的支抗控制進行概括。

1支抗加強

正畸治療過程中為了達到預計的設計目標，使牙齒移動到預先設計的位置范圍內(nèi)，解除患者存在問題的同時減小作為支抗的牙齒出現(xiàn)移動的可能，常需要合理設計，根據(jù)需要加強支抗。

1.1矢狀方向上的支抗加強矢狀向支抗喪失常表現(xiàn)為支抗磨牙前移、前牙過度唇傾等，造成后續(xù)治療的困難。在矢狀向常用的加強支抗的類型如頭帽口外唇弓、nance弓、固定舌弓、唇擋、種植體支抗等。①口外弓：是以頭或頸部作為支抗，借助頭帽、勁帶和口外弓將牽引力傳遞于牙弓之上的矯治器，可以限制上頜發(fā)育、推磨牙向后，是加強支抗的常用裝置之一[1]。 ②橫腭桿：將上頜雙側對稱磨牙橫向連接的矯治裝置，固定腭桿使雙側磨牙連成一個整體，一側的磨牙對另一側磨牙可以起到限制作用，共同承擔力量從而使支抗增強[2]；然而也存在不同觀點。樂群和陳鳳山[3]研究橫腭桿在支抗牙受到不同方向作用力情況下，加強支抗的作用，得出結論，橫腭桿只對水平及腭向力有支抗作用，而在矢狀向和垂直向均無支抗作用；對于橫腭桿的作用還需結合臨床和其他組織的相互影響加以理解。③nance弓：是將上頜雙側對應磨牙連接在一起，以前腭托抵住上腭，利用硬腭提供支抗的輔助裝置；腭弓方向向前，腭穹隆處的前腭托直徑為5~8 mm，前腭托與腭黏膜接觸，當牙弓后段磨牙受力前移時，前腭托抵住硬腭提供了阻止磨牙前移的力，從而加強了后牙支抗；橫腭桿多與nance弓聯(lián)合應用，用于牙列嚴重擁擠或前牙明顯前突患者的治療中，以保持牙弓長度，解除牙列擁擠或為前牙回收提供更多空間[4]。④種植釘：種植體能與骨組織形成牢固的骨性結合，提供了可靠穩(wěn)固的骨支抗[5]，可以有效防止矢狀向支抗的喪失，微型種植體可以方便地植入頜骨上需要的部位，其支抗能力來自種植體的初始穩(wěn)定性，可即刻加載應力,且微種植支抗操作簡單、使用方便，加力過程不需要患者特別配合，并且能提供絕對支抗效果，從而得到廣泛應用[6]。⑤第一、第二磨牙雙帶環(huán)：增加內(nèi)收前牙時作為支抗的后牙數(shù)量，給雙磨牙加帶環(huán)，增加支抗磨牙的數(shù)目也就增加了支抗牙周膜面積，使支抗值增加[7-8]。⑥一些根據(jù)臨床需要所作出的個別設計也在正畸治療中起到加強支抗的作用，如汪昆等[9]設計的雙腭弓也在加強支抗方面取得了不錯的效果；另外，磨牙后傾彎、搖椅等均有防止后牙前傾的作用[10]。

1.2垂直方向上的支抗加強垂直向支抗喪失常表現(xiàn)為磨牙伸長、前牙覆牙合加深或開牙合，且常合并有水平向的支抗喪失(如磨牙伸長伴前傾)。垂直方向上加強支抗，可能影響面下1/3垂直向的發(fā)育，使牙合平面和下頜平面角的傾斜度有所改變，也可能影響唇齒關系；常用加強支抗的類型如：“J”鉤，即以頭部作為支抗，利用“J”鉤從口外施加牽引力的矯治裝置；當內(nèi)收前牙時，“J”鉤提供向后的回收力，后牙避免受反作用力而前移，從而保持了后牙支抗，同時由于“J”鉤牽引方向朝向上后方，也一并具有壓低前牙的作用；另外 “J”鉤與其他加強支抗的裝置聯(lián)合應用，可更好地加強后牙支抗[11]。口外唇弓除能進行矢狀向支抗控制外，通過改變牽引方向在垂直方向對磨牙也有較好的控制作用[12]。臨床上，橫腭桿在限制磨牙水平寬度的同時也能增強后牙垂直方向的支抗，制作橫腭桿時，腭部曲與腭部黏膜之間保持特定距離，利用舌肌作用在腭部曲上的力量防止上磨牙的伸長；此外，種植體也能提供垂直向支抗。

1.3水平向支抗加強水平方向支抗控制是防止上下牙弓寬度的不利改變、頰舌向移位(包括牙齒頰傾或舌傾)、矯正寬度不調(diào)或中線位置不正而采取的措施。常用加強支抗的類型如橫腭桿、內(nèi)收或外展彎、磨牙曲內(nèi)傾彎等；另外，種植體支抗也提供水平方向的支抗，可以說是全方位加強支抗的方法。

2支抗節(jié)省

支抗控制的措施可考慮兩方面，一是以上所介紹的支抗加強；另一方面是牙齒、弓絲、矯治器等對支抗的影響，控制得當則能很大程度地減少支抗的喪失，達到節(jié)省支抗的目的。

2.1節(jié)省支抗的治療理念托槽粘結準確是避免不必要支抗損失的第一步，托槽準確粘結于牙冠中心，才能對牙齒進行有效的三維控制，避免治療過程中牙齒移動失控，減少治療后期的精細調(diào)整對支抗的需求。另外，減少支抗損失的方式如：尖牙向后結扎，將尖牙向后固定緊結扎于磨牙之上，尖牙遠中牙周膜受壓，使尖牙遠中輕微移動，此操作能減少切牙唇傾，從而降低治療中后期關閉間隙時對磨牙支抗的消耗,這最終是對后牙支抗有保護作用的方法[13]。對于嚴重錯位的牙齒，進行選擇性入槽，應避免弓絲完全入槽緊結扎，僅用結扎絲將弓絲輕輕帶在托槽上即可[14]。在鄰牙排齊整平后，使用“8”字連續(xù)結扎讓鄰牙形成一個整體提供局部強支抗，再排齊整平該嚴重錯位牙；非拔牙病例應開拓間隙避免強制排牙，否則會造成擁擠部位牙齒的不利移動而在后續(xù)治療中浪費支抗。根據(jù)錯牙合類型對支抗強度的需求設計拔牙位置，有研究表明，若有強支抗支持，則拔除第一和第二前磨牙在支抗丟失上差異無統(tǒng)計學意義[15]。對于第三磨牙牙胚存在或是第三磨牙因萌出間隙不足而近中傾斜者，在治療前應進行綜合考慮，必要時拔除第三磨牙，以避免其異常萌出使支抗磨牙近中移動造成支抗丟失[16]。

2.2節(jié)省支抗的操作細節(jié)正畸治療操作過程中一些操作細節(jié)有助于節(jié)省支抗，如單獨牽引尖牙向遠中移動，在不銹鋼圓絲上磨牙近中彎制的外展彎或彎制“stop”曲抵住磨牙頰管，保持牙弓長度限制磨牙前移；彎制<30°的后傾彎使磨牙向遠中傾斜以用于支抗預備；增加支抗牙的摩擦力，如第二雙尖牙托槽內(nèi)弓絲用橡皮圈固定或第二雙尖牙與第一磨牙用鏈狀圈結扎并連接，均能增加支抗牙的摩擦力。相反，減小移動牙摩擦力，如移動尖牙時將尖牙不銹鋼絲單點結扎能使所需支抗更節(jié)省。Heo等[17]對需強支抗安氏Ⅰ類成年女性的研究發(fā)現(xiàn)，使用一步法關間隙時，上前牙產(chǎn)生傾斜移動與整體移動，而兩步法則表現(xiàn)為相對不受控制的傾斜移動。而這兩種方法在上頜后牙支抗控制以及前牙內(nèi)收的量方面沒有明顯區(qū)別。

2.3降低矯治系統(tǒng)中的摩擦力正畸治療過程中，弓絲置于托槽槽溝內(nèi)，兩者之間存在摩擦力，矯治過程中為使牙齒順利移動應盡量減少該摩擦力。托槽粘結位置準確、牙弓的排齊整平良好是減少摩擦力的關鍵，不論在治療的哪個階段，都應該盡量保持牙弓的平整，當牙齒傾斜明顯并造成托槽槽溝與弓絲存在角度時，摩擦阻力也會相應增加[18]。這種情況下若仍對牙齒施加牽引力，則會因被移動牙阻力過大而使支抗牙也發(fā)生移動，造成支抗丟失。正畸牙在三維方向上的排齊整平可以減少各種因素產(chǎn)生的摩擦力。使用關閉曲技術關閉牙列間隙，因關閉曲無摩擦力而不失為消除摩擦阻力的一種好方法[19]。

2.4選用適當矯治系統(tǒng)一些特定矯治器的選用也對節(jié)省支抗大有幫助，丁鵬等[20]的研究提示，在無口外力及其他附加支抗裝置情況下，使用SPEED矯治器矯治上下牙弓前突的病例可以很好地控制支抗。自鎖托槽矯治器無結扎絲結扎，借助自鎖裝置固定弓絲，因其較小的系統(tǒng)摩擦力近年來得到長足發(fā)展應用[21]。Damon自鎖托槽不僅具有自鎖托槽固有的低摩擦力的特點，而且對牙的三維控制效果良好[22],其應用日益廣泛。當運用舌側矯治技術時，在關閉拔牙間隙階段，無論使用滑動法還是關閉曲來關閉間隙，均能提供較強的支抗控制，這可能是因為該矯治系統(tǒng)在矯治過程中支抗磨牙產(chǎn)生一定的根頰向轉距乃至遠中旋轉，從而獲得骨皮質(zhì)支抗。值得強調(diào)的是，種植體支抗是新型三維支抗,能壓低上前牙以減小覆牙合改善側貌[23],也能提供支抗壓低伸長的后牙[24]或遠中移動磨牙[25]。種植體支抗不僅在垂直、水平、矢狀向均能增強支抗，而且能提供絕對支抗，并可以與各種支抗類型聯(lián)合應用，是近年來新興的絕對支抗類型。

3小結

為了獲得滿意的矯治效果，治療的始末都應把支抗控制放在重要位置。治療前就應診斷明確、合理設計，根據(jù)患者的垂直骨面型、錯牙合畸形的類型進行設計并選擇合適的支抗。綜合考慮牙齒的擁擠度、牙弓突度、切牙唇傾度、磨牙關系等因素，挖掘可以利用的生理支抗。治療過程中利用各種手段加強支抗的同時，避免不當操作造成支抗的損耗，選擇簡單高效的支抗方式(如微種植釘支抗)，尤其是在疑難病例的治療中，更有利于對牙齒的有效控制，提高治療滿意度。

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Research Progress of the Anchorage Control in Orthodontic Treatment

LIUChun-li，XIAODan-na.

(DepartmentofOrthodontics,TianjinStomatologicalHospital，Tianjin300041，China)

Abstract：The anchorage control is very important in orthodontic treatment,and good design matters to the success or failure of the treatment.Anchorage control includes two aspects of anchorage strengthening and anchorage saving,which both should be taken into consideration,and joint applied in the process of treatment.Effect of orthodontic treatment needs multidimensional performance evaluation,to achieve high quality of treatment,sagittal,vertical,and horizontal control should be done according to patients' vertical bone surface type and the type of teeth micromaxillary deformity.Here is to make a review of the common methods to strengthen the anchorage,as well as the emerging of strengthening anchorage design,and the idea of the anchorage saving,and the choices of operational and correctional systems.

Key words：Anchorage control; Anchorage strengthening; Anchorage saving

收稿日期：2014-12-18修回日期：2015-01-22編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.031

中圖分類號：R783.5

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1812-03