王寶華，郭煒妍(綜述)，浦踐一(審校)

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北唐山063000)

隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，全世界每年有越來越多的住院患者需要機械通氣[1]，并且隨著人口老齡化，機械通氣的使用將逐漸增多[2]。接受機械通氣治療的大多數(shù)患者有術(shù)后急性呼吸衰竭、肺炎、充血性心力衰竭、膿毒癥、創(chuàng)傷或急性呼吸窘迫綜合征等[3]。當導(dǎo)致患者呼吸衰竭的病況開始改善，可能存在的代謝、炎癥和感染病況得到盡可能糾正時，就要開始考慮從完全機械通氣支持向自主呼吸的轉(zhuǎn)變，也就是所說的呼吸機的脫機過程，但目前該過程仍十分復(fù)雜，大約20%的機械通氣患者經(jīng)歷困難脫機，脫機過程中的諸多環(huán)節(jié)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。現(xiàn)對呼吸機計劃性脫機的研究進展進行綜述。

1 脫機與脫機的時機

呼吸機的脫機是指逐漸降低機械通氣水平，使患者自主呼吸逐步恢復(fù)，最終脫離呼吸機的過程。在大多數(shù)患者中，這一過程還包括拔出氣管內(nèi)插管的過程。目前脫機的時機有很大的隨意性，常以個人的判斷及經(jīng)驗為依據(jù)[4-5]。出版于1965年的第一本機械通氣教科書指出:“臨床醫(yī)師要了解撤離呼吸機的合適時機和速度，需要大量的判斷和臨床經(jīng)驗。通常，應(yīng)盡快地開始撤離(通氣機)”[6]。及時的脫機可明顯降低重癥醫(yī)學(xué)科住院病死率，降低機械通氣并發(fā)癥發(fā)病風險，并且縮短住院時間、減少醫(yī)療費用。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)積極地使機械通氣持續(xù)時間縮至最短。有研究統(tǒng)計[7-8]，大約有15%的停止機械通氣患者在48 h內(nèi)需要再次插管，并且ICU中的拔管失敗率變化較大，在外科ICU中平均拔管失敗率為5%～8%，而在內(nèi)科或神經(jīng)科ICU中可高達17%。然而，那些過早意外自我拔管的患者，有40%～60%不需要再次插管，所以尋找脫機的時機顯得尤為重要。目前常用的脫機入選標準包括:導(dǎo)致患者呼吸衰竭的病因得到控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼氣末正壓通氣≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的情況下氧合指數(shù)＞200，未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或阿片受體藥物[9]。專家建議，如果機械通氣患者滿足這些規(guī)定標準，醫(yī)師需要每日評估這些患者自主呼吸的準備狀態(tài)，為其提供自主呼吸的機會[10]。鄭大偉等[11]依據(jù)急性呼吸衰竭呼吸功能評分系統(tǒng)的各項分值相加的總值，建立了一種呼吸系統(tǒng)的評價體系，動態(tài)評估患者呼吸功能狀態(tài)，應(yīng)用該評分體系，計算一般脫機指征≤4分，可明顯縮短機械通氣時間降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

2 脫機的參數(shù)

脫機參數(shù)是評價患者自主呼吸的客觀標準，反映患者呼吸肌的機械參數(shù)變化。血氧分壓反映患者氧合的變化，二氧化碳分壓水平是撤機的主要參數(shù)。無輔助自主呼吸可以更直接評價患者自主呼吸能力。

目前常用的脫機參數(shù)可通過神經(jīng)肌肉功能和呼吸肌負荷來測定。神經(jīng)肌肉功能的測定:①最大吸氣壓是用力吸氣產(chǎn)生的壓力，常用來測試呼吸肌力，但由于危重患者常不能保證充分合作，其本身不能作為預(yù)測脫機后果的可靠指標;②呼吸道閉合壓是測定吸氣后打開關(guān)閉呼吸道0.1 s時的壓力，自主呼吸期間，呼吸道閉合壓異常升高可以提示神經(jīng)肌肉功能不良，呼吸道閉合壓、呼吸道閉合壓與最大吸氣壓比值是預(yù)測拔管成功最佳方法，不受氣管導(dǎo)管的阻力影響;③肺活量可評價單次呼吸肌做功，其值＜10 mg/kg常預(yù)測撤機失敗;④最大隨意通氣是盡力深、快呼吸時，每分鐘所能吸入或呼出的最大氣體量，反映呼吸肌貯備力。呼吸肌負荷的測定:分鐘通氣量、順應(yīng)性、呼吸道阻力等。除此之外，Yang和 Tobin[12]研究發(fā)現(xiàn)，在用T型管的1 min試驗中，呼吸頻率(以每分鐘的呼吸次數(shù)表示)與潮氣量(以升表示)的比值≤105次/(min·L)可相當準確地指導(dǎo)自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT)的成功(陽性預(yù)測值78%，陰性預(yù)測值95%)，該比值稱為淺快呼吸指數(shù)。王辰和詹慶元[13]也提出，血乳酸水平、氧輸送和氧耗、胃黏膜內(nèi)pH值等對判斷患者是否具備有效的氣體交換能力和指導(dǎo)預(yù)測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。

但是這些脫機參數(shù)具有很大的局限性，其均為一個靜態(tài)標準，是在休息的狀況下評價循環(huán)狀態(tài)，運用簡單的方法測定通氣貯備，這些脫機參數(shù)并不能直接準確預(yù)測患者是否能夠成功脫機。能否找到動態(tài)連續(xù)脫機參數(shù)，有待于研究。專家認為確定患者已經(jīng)準備好自主呼吸的最好方法是，一旦他們滿足準備就緒的標準，醫(yī)師就進行一次SBT[10]。

3 脫機的方法

3.1 SBT SBT可評估患者接受最小程度或無呼吸支持時的呼吸能力。目前常用的SBT模式有壓力支持通氣、持續(xù)呼吸道正壓通氣和T管通氣。理想的SBT應(yīng)在患者清醒并且沒有使用鎮(zhèn)靜藥的情況下啟動。患者必須在沒有通氣支持或支持條件小的情況下自主呼吸至少30 min，并沒有以下任何一項情況:呼吸頻率＞35次/min持續(xù)時間＞5 min、氧飽和度＜90%、心率＞140次/min、心率持續(xù)變化(幅度)為20%、收縮壓＞180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或 ＜90 mmHg、焦慮(行為)增加或出汗[13]。壓力支持通氣、持續(xù)呼吸道正壓通氣和T管通氣模式在拔管失敗率上并無明顯差別。與臨床醫(yī)師經(jīng)驗性脫機方法比較，SBT脫機方法可明顯縮短機械通氣時間與ICU停留時間[14]。但范學(xué)朋等[15]將這兩種方法應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者撤機過程中，卻得出相反的結(jié)論。在SBT持續(xù)時間問題上，有研究表明應(yīng)根據(jù)病種不同選擇不同的SBT持續(xù)時間，慢性阻塞性肺疾病患者宜選擇1～2 h，心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎患者宜選擇30 min，以期提高脫機拔管成功率[16]。Coplin等[17]對腦損傷患者進行前瞻性、觀察性研究，將滿足脫機標準的患者進行分組，分別進行48 h內(nèi)停止機械通氣與延遲停止機械通氣，結(jié)果表明，延遲停止通氣病死率較及時停止通氣更高，發(fā)生肺炎風險增加，并且住院時間更長。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)積極地使機械通氣持續(xù)時間縮至最短。與常規(guī)治療相比，用計劃性脫機方案來停止機械通氣有可能縮短機械通氣持續(xù)時間[18]。然而計劃性脫機并非在所有方面都優(yōu)于常規(guī)經(jīng)驗性治療[19]。因為臨床上在制訂SBT入選的標準和停止機械通氣的過程上均存在差異，因此很難確切地說明這種方案的哪一方面或哪幾方面可導(dǎo)致機械通氣時間減少。

當SBT成功后，在拔除氣管插管前，還需要評估患者一些其他因素，如呼吸道分泌物的量、咳嗽的強度以及精神狀態(tài)等。如果這些因素滿足后，就可以拔除氣管插管。另外，當出現(xiàn)一次失敗的SBT、過多的呼吸道分泌物、咳嗽無力或精神狀況差時，就應(yīng)該重新機械通氣，每日評估導(dǎo)致患者呼吸衰竭的因素，重新進行SBT。

3.2 無創(chuàng)正壓通氣及其他脫機模式 數(shù)項研究表明，在拔管后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸窘迫的患者中應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣序貫治療可增加脫機成功率[20-23]。有兩項研究[22-23]選取停止機械通氣后發(fā)生呼吸窘迫的患者作為研究對象，進行隨機分組，一組接受標準治療(主要是吸氧和支氣管擴張藥)，一組接受無創(chuàng)正壓通氣治療。這兩項研究均顯示兩組間需要再次插管的患者數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其中一項研究[22]顯示接受無創(chuàng)通氣組的病死率較標準治療高。然而，另外兩項研究首先前瞻性地辨別出使患者拔管失敗危險增加的因素，然后隨機分配這些患者，一組在拔管后接受標準治療，另一組預(yù)先準備接受無創(chuàng)正壓通氣治療。這兩項研究均顯示，與標準治療組相比，接受無創(chuàng)正壓通氣治療組對再次插管的需求減少[24-25]。因此，如果當患者被認為拔管失敗危險高時，那么在停止機械通氣后早期使用無創(chuàng)正壓通氣可以降低再次插管的發(fā)生率。然而，在拔管后有呼吸窘迫的患者，如果在呼吸窘迫開始后才開始接受無創(chuàng)正壓通氣治療，有可能不能從中獲益。事實上，這對一些患者還可能有害。應(yīng)用無創(chuàng)通氣患者應(yīng)意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，有咳嗽反射及咳痰能力，有很好的依從性;在無創(chuàng)正壓通氣時缺乏合作，過多分泌物，嚴重力量和負荷失衡以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定是失敗的常見原因。無創(chuàng)通氣已作為一種撤機過程中過渡的方法。

傳統(tǒng)脫機方法均要求嚴密觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難，監(jiān)測動脈血氣分析而調(diào)整呼吸機機械通氣參數(shù)，這樣既增加了醫(yī)護人員的工作量[26]，又增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。國外專家對智能化脫機模式進行了研究，證實智能化撤機模式安全、舒適，可減少呼吸做功[27-28]。國內(nèi)研究表明[29]，在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中，智能化脫機與SBT法在脫機成功率、脫機時間、相關(guān)并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但智能化脫機可減輕醫(yī)護人員負擔，改善患者脫機過程的舒適度。朱波等[30]應(yīng)用Meta分析進行智能化脫機與人工脫機模式的比較，認為智能化脫機模式能夠縮短機械通氣時間和脫機時間，降低不良事件發(fā)生率。國內(nèi)有學(xué)者[31]將68例慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為電腦智能組24例、SBT組24例、經(jīng)驗組20例，結(jié)果顯示，電腦智能組(使用SmartCare功能)的脫機時間和總機械通氣時間均較經(jīng)驗組顯著降低，但與SBT組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;SBT組與電腦智能組以及經(jīng)驗組與電腦智能組比較ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;電腦智能組脫機成功率為88.3%，顯著高于經(jīng)驗組(50.0%)，但電腦智能組與SBT組(66.7%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;ICU住院生存率、總住院生存率、再插管率、自行拔管率和無創(chuàng)呼吸機輔助通氣率3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前隨著機械通氣模式的增加，新的呼吸機通氣模式是否有利于脫機使用，還有待于更多的研究。

4 結(jié)語

目前存在很多脫機參數(shù)，更精準地判斷脫機成功與否的參數(shù)還待進一步研究。臨床醫(yī)師應(yīng)積極地使機械通氣持續(xù)時間縮至最短，計劃性脫機方案提高臨床工作者脫機意識。目前常用的脫機方法為自主呼吸試驗，如果認為患者拔管后發(fā)生呼吸窘迫的風險高，可以提前準備無創(chuàng)機械通氣進行過渡。新興的智能化脫機可明顯改善患者舒適度，減少醫(yī)務(wù)工作者工作量。

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