孫靜林，劉彥濤，劉印華，廉 偉，王 偉

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心,河北 石家莊 050017)

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·論 著·

血?dú)夥治鰧π焊骨荤R術(shù)后蘇醒期的指導(dǎo)意義

孫靜林1，劉彥濤1，劉印華1，廉 偉1，王 偉2*

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心,河北 石家莊 050017)

目的探索小兒腹腔鏡術(shù)后行血?dú)夥治鰧μK醒期的指導(dǎo)意義。方法選擇擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患兒60例，隨機(jī)分為2組各30例。觀察組手術(shù)結(jié)束后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，指導(dǎo)蘇醒期拔管；對照組手術(shù)結(jié)束后按照傳統(tǒng)拔管方法，不做血?dú)夥治?，根?jù)經(jīng)驗(yàn)拔管。記錄觀察組麻醉前、手術(shù)結(jié)束后及停止機(jī)械通氣前血?dú)夥治鰌H、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterialcarbondioxidepartialpressure，PaCO2)及動(dòng)脈血氧飽和度(pulseoxygensaturation，SaO2)值，記錄2組拔管時(shí)間及清醒時(shí)間，以及蘇醒期躁動(dòng)和低氧血癥的發(fā)生情況。結(jié)果血?dú)夥治鲲@示：觀察組PaCO2在手術(shù)結(jié)束后明顯升高(P<0.01)，停止機(jī)械通氣前又較手術(shù)結(jié)束后明顯降低(P<0.01)；SaO2在手術(shù)結(jié)束后和停止機(jī)械通氣前較麻醉前升高(P<0.01)；pH值在麻醉前、停止機(jī)械通氣前和手術(shù)結(jié)束后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組清醒時(shí)間較觀察組延長，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高于觀察組(P<0.01)。結(jié)論腹腔鏡術(shù)后高碳酸血癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂對小兒術(shù)后蘇醒期有一定的影響，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果積極處理，可減少小兒術(shù)后蘇醒期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡檢查；麻醉覺醒；血?dú)夥治鰀oi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.029

腹腔鏡手術(shù)是新型微創(chuàng)手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，在外科領(lǐng)域已廣泛開展，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的以最小創(chuàng)傷代價(jià)達(dá)到最好治療效果，以及較好地保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)外科典型代表[2]。秦皇島市婦幼保健院近年來也在小兒外科逐步開展腹腔鏡手術(shù)。人工氣腹氣體要求同時(shí)具有溶解度高、不燃燒爆炸、彌散性好、刺激性小等特點(diǎn)，CO2因其具有易于收集、廉價(jià)、不燃和穩(wěn)定的化學(xué)性成為了首選氣體[3]，但其對人體循環(huán)、呼吸及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定影響。嬰幼兒有特殊生理特點(diǎn)，人工氣腹對小兒呼吸及循環(huán)的影響大于成年人,人工氣腹對麻醉的控制是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵[4]。隨著手術(shù)復(fù)雜性和難度的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長，CO2維持時(shí)間也延長，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹在一定程度上影響患兒生命體征，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。而小兒腹腔容積小,腹膜吸收CO2快,易發(fā)生高碳酸血癥[5]。以往的研究多集中在CO2氣腹對患兒手術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的作用，而對蘇醒期影響的報(bào)道甚少。本研究旨在探討CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥對小兒術(shù)后蘇醒期的影響，以及血?dú)夥治鰧p少蘇醒期麻醉并發(fā)癥的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2014年8月在我院行腹腔鏡手術(shù)的患兒60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)種類為腹股溝斜疝、鞘膜積液及闌尾炎3種，均為擇期手術(shù)。術(shù)前心肺、肝腎功能均在正常范圍，無明顯電解質(zhì)紊亂。隨機(jī)分為觀察組30例，男性20例，女性10例，年齡1～5歲，平均(3.4±1.2)歲，體質(zhì)量9～32kg，平均(20.7±4.4)kg,手術(shù)氣腹時(shí)間16～39min，平均(26.4±4.8)min；對照組30例，男性17例，女性13例，年齡1～5歲，平均(3.6±1.3)歲，體質(zhì)量8～30kg,平均(18.3±4.1)kg,手術(shù)氣腹時(shí)間19～41min,平均(28.2±5.6)min。2組性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)氣腹時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)要求患兒禁食水6～8h，患兒入手術(shù)室前30min常規(guī)行阿托品0.01mg/kg肌內(nèi)注射?；純喝胧液竺嬲治酰_放靜脈，采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg,行氣管插管,連接Ohmeda7500麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉機(jī)呼吸參數(shù)為:潮氣量10～12mL/kg，呼吸頻率15～30次/min，呼吸比為1∶1.5。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷1.5%～3%，瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)輸注，停氣腹時(shí)停七氟烷，術(shù)畢停瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前5min給予芬太尼1μg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄觀察組麻醉前、手術(shù)結(jié)束后及停止機(jī)械通氣前血?dú)夥治龅膒H、PaCO2及SaO2值，記錄2組拔管時(shí)間及清醒時(shí)間，以及蘇醒期躁動(dòng)和低氧血癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組不同時(shí)間pH、PaCO2及SaO2比較 觀察組在不同時(shí)間的pH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PaCO2在手術(shù)結(jié)束后明顯升高(P<0.01)，停止機(jī)械通氣前又較手術(shù)結(jié)束后明顯降低(P<0.01)；SaO2在手術(shù)結(jié)束后和停止機(jī)械通氣前均較麻醉前升高(P<0.01)。見表1。

檢測時(shí)間pHPaCO2(mmHg)SaO2(%)麻醉前7.4±0.337.4±2.199.2±0.4手術(shù)結(jié)束后7.3±0.650.7±3.8*99.6±0.3*停止機(jī)械通氣前7.4±0.541.3±1.9*#99.7±0.3* F0.429187.30511.271 P0.6530.0000.000

*P<0.01與麻醉前比較 #P<0.01與手術(shù)結(jié)束后比較(q檢驗(yàn))

2.2 2組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間比較 2組拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對照組清醒時(shí)間較觀察組延長(P<0.01)，見表2。

組別拔管時(shí)間清醒時(shí)間觀察組14.5±2.824.6±4.3對照組13.7±3.331.5±4.7t1.0135.933P0.3170.000

2.3 2組麻醉并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率多于觀察組(P<0.05),2組低氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組麻醉并發(fā)癥比較 (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

近年來,腹腔鏡手術(shù)在小兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，其有諸多優(yōu)勢：①創(chuàng)傷面更小，恢復(fù)速度更快；②術(shù)中視野清晰，大大提高操作的精度；③觀察區(qū)域更廣；④手術(shù)切口更小，利于美觀，不會(huì)給患兒的發(fā)育和身心健康帶來負(fù)面影響；⑤對患兒腹腔內(nèi)的其他臟器干擾較少，可有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑥能夠探查傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法探查的部位；⑦可以留取資料，利于今后交流與學(xué)習(xí)[6]。

腹腔鏡手術(shù)麻醉要求是滿足良好鎮(zhèn)痛效果及肌肉松弛的情況下，減輕甚至消除人工氣腹所導(dǎo)致的血?dú)夥治霎惓7]。血?dú)夥治鍪桥R床常用的一種判斷機(jī)體是否酸堿平衡失調(diào)以及是否缺氧和缺氧程度的指標(biāo)系列，用于有效監(jiān)測麻醉前、術(shù)中、術(shù)后患者的生理功能變化情況[8]。小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉的主要問題是人工氣腹對患兒生理功能的影響，尤其是對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的作用。CO2氣腹對呼吸的影響主要包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變、肺循環(huán)功能影響及大量CO2吸收入血導(dǎo)致的高碳酸血癥；對循環(huán)系統(tǒng)的干擾主要是可興奮交感神經(jīng),增加兒茶酚胺、腎素-血管緊張素及血管加壓素的釋放[9]。目前學(xué)者主要的研究方向是CO2氣腹對患兒術(shù)中生理功能的作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，以及肺順應(yīng)性降低、功能殘氣量減少、氣道壓升高等[3]。但是在日常的臨床工作中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的患兒較同樣行開腹手術(shù)的患兒清醒時(shí)間延長，且躁動(dòng)發(fā)生率高，因此我們認(rèn)為CO2氣腹所引起的患兒內(nèi)環(huán)境的變化可能對蘇醒期也產(chǎn)生了一定的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組pH值在麻醉前、手術(shù)結(jié)束后、停止機(jī)械通氣前變化不大，經(jīng)過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及加大氧流量處理，手術(shù)結(jié)束后和停止機(jī)械通氣前SaO2有一定提高(P<0.01)，PaCO2在手術(shù)結(jié)束后有明顯提高，停止機(jī)械通氣前已明顯下降，但仍高于對照組(P<0.01)；而對照組在未根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整的情況下，患兒術(shù)后清醒時(shí)間較觀察組延長，術(shù)后蘇醒躁動(dòng)的比例也明顯高于觀察組。雖然不能認(rèn)為術(shù)后高碳酸血癥所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂是導(dǎo)致患兒清醒時(shí)間延長及蘇醒期躁動(dòng)的最主要原因，但我們在研究中所選擇的短效麻醉藥七氟烷及瑞芬太尼，藥物代謝時(shí)間都很快，并且也給予芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此認(rèn)為應(yīng)不存在麻醉藥物殘留及術(shù)后鎮(zhèn)痛不全對結(jié)果的影響因素。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹對血?dú)夥治龅腜aCO2值無明顯影響[10]，本研究結(jié)果與之不同，這可能與患兒年齡、術(shù)中氣腹壓力、持續(xù)時(shí)間及外科操作等多因素有關(guān)。此外，雖然七氟烷本身是引起兒童蘇醒躁動(dòng)的重要原因[11]，但本研究發(fā)現(xiàn)，在同樣應(yīng)用七氟烷的條件下，觀察組的躁動(dòng)比例并不高，而對照組則明顯高于觀察組，說明七氟烷在本研究中對術(shù)后躁動(dòng)未起到?jīng)Q定性作用。從本研究結(jié)果中也可以看出，腹腔鏡手術(shù)對患兒術(shù)后呼吸功能恢復(fù)影響輕微，患兒拔管時(shí)間并未延長，且蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率也不高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。

綜上所述，小兒腹腔鏡手術(shù)后的高碳酸血癥所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致患兒清醒時(shí)間延長和躁動(dòng)發(fā)生率增加，影響了患兒術(shù)后蘇醒期質(zhì)量。術(shù)后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治霾⒎e極處理，才能有效減少蘇醒期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：許卓文)

2015-02-02；

2015-02-12

秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(201401A189)

孫靜林(1973-)，女，遼寧昌圖人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任護(hù)師，從事麻醉復(fù)蘇護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail：hbydwangwei@163.com

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1007-3205(2015)11-1343-03