張學(xué)強(qiáng)，趙淑娥，王潔霞，秦 鵬，李樹森，吳廣迎

(1.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院血管介入科，河北 邢臺 054000；2.冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院體檢中心，河北 邢臺 054000)

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·論 著·

左肱動脈入路在主髂動脈閉塞腔內(nèi)再通術(shù)中的應(yīng)用

張學(xué)強(qiáng)1，趙淑娥2，王潔霞1，秦 鵬1，李樹森1，吳廣迎1

(1.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院血管介入科，河北 邢臺 054000；2.冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院體檢中心，河北 邢臺 054000)

目的觀察左肱動脈入路在主髂動脈閉塞病變腔內(nèi)再通術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇主髂動脈閉塞癥患者14例，其中單側(cè)髂動脈閉塞11例，Leriche綜合征3例，采用左肱動脈穿刺入路，在6F90cm長鞘支撐下，順行突破主髂動脈閉塞段，觀察再通技術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果14例患者中，11例行球囊/支架血管成形術(shù)，3例行動脈導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)+血管成形術(shù)，14例患者共植入血管支架31枚，手術(shù)成功率100%，術(shù)后癥狀緩解率100%。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥3例，無腹主動脈夾層、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論左肱動脈入路順行性腔內(nèi)再通技術(shù)操作安全，成功率高，嚴(yán)重并發(fā)癥少，可作為主髂動脈閉塞病變的首選操作路徑。

動脈閉塞性疾病；血管成形術(shù)；肱動脈doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.027

主髂動脈閉塞癥是血管外科常見的病變類型，大部分是因動脈硬化、血管狹窄、閉塞、血栓形成、機(jī)化等綜合因素形成的，近年來，隨著腔內(nèi)再通技術(shù)的提高和介入器材的不斷完善，微創(chuàng)的腔內(nèi)治療已成為首選治療手段之一。但慢性閉塞血管腔內(nèi)粥樣硬化斑塊和機(jī)化血栓較硬，由股動脈入路逆行突破閉塞段時，導(dǎo)絲更易進(jìn)入內(nèi)膜下腔，在病變近端常常不易及時返回真腔，導(dǎo)致再通失敗或破壞近端動脈分支，甚至可導(dǎo)致主動脈夾層等嚴(yán)重致命性并發(fā)癥，臨床處理較為棘手。近年來，我科采取經(jīng)左肱動脈入路，順行突破開通主髂動脈閉塞病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年4月—2014年9月邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的主髂動脈閉塞癥患者14例，男性12例，女性2例，年齡40～80歲，平均(65.07±7.19)歲，病程2～14個月，其中3例患者突發(fā)急性下肢疼痛、麻木、肢體厥冷，余11例患者均為慢性間歇性跛行加重，伴肢端壞疽2例，伴足底潰瘍1例。所有患者均有一項(xiàng)以上危險因素，有長期吸煙史9例，高脂血癥7例，并發(fā)高血壓病8例，冠心病4例，腦梗死史12例，2型糖尿病4例，既往心臟移植術(shù)史1例，右下肢高位截肢1例。14例患者中，累及腎下腹主動脈及雙側(cè)髂動脈(Leriche綜合征)3例，單側(cè)髂動脈閉塞11例，均為累及髂總動脈開口或近端受累病變。按Fontaine缺血分期標(biāo)準(zhǔn)患者分期情況見表1。

表1 Fontaine缺血分期標(biāo)準(zhǔn)及患者分期情況

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 患者準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血栓5項(xiàng)、心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等常規(guī)檢查，除外手術(shù)和抗凝禁忌證，下肢CT血管造影術(shù)/ 數(shù)字減影血管造影檢查明確病變范圍及程度，確定病變靶血管和動脈入路選擇。術(shù)前監(jiān)控血糖、血壓，囑患者嚴(yán)格戒煙，術(shù)前3d口服拜阿司匹林100mg、1次/d，氯吡格雷 75mg、1次/d，阿托伐他汀20mg、1次/晚，術(shù)前24h緩慢靜脈滴注林格液1 000mL進(jìn)行水化，急診患者術(shù)前1d口服負(fù)荷劑量拜阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。

1.2.2 器材準(zhǔn)備 肱動脈穿刺采用外徑為4F的COOK微穿刺系統(tǒng)，以減少血管損傷，肱動脈所用的鞘管尺寸一般應(yīng)限制在6F以下，由于肱動脈入路至病變部位較遠(yuǎn)，需準(zhǔn)備90cm長鞘以提供良好的穩(wěn)定性和支撐力，并預(yù)備具有良好支撐力的導(dǎo)絲導(dǎo)管。另外，經(jīng)肱動脈入路較長，使用的導(dǎo)管與球囊也要有足夠支撐力，當(dāng)泥鰍導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管突破困難時，需選用同軸長度150cm的支撐導(dǎo)管與慢性完全性閉塞病變(chronictotalocclusion,CTO)導(dǎo)絲配合突破病變部位，如2.6～4.0FTrailBlazerTM支持導(dǎo)管、CXI支撐導(dǎo)管、Reekross強(qiáng)推送力球囊(ClearStreamTechologies)、treasure12CTO導(dǎo)絲、V18超滑導(dǎo)絲等，這些設(shè)備能在治療中幫助通過病變部位，順利突破病變進(jìn)入真腔。同時應(yīng)用左肱動脈入路時，應(yīng)充分考慮患者的身高，評估導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架的操作長度是否與病變范圍相匹配[1]。

1.3 再通治療 患者取平臥位，左上肢外展90 °并充分外旋，取左側(cè)肘窩皮膚肘橫紋線上方 1cm肱動脈搏動最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，采用COOK4F微穿刺系統(tǒng)，以改良Seldinger技術(shù)行肱動脈單壁穿刺。穿刺成功后，交換置入5F動脈鞘，經(jīng)鞘管引入豬尾導(dǎo)管，在腹主動脈段行下肢動脈造影，之后再交換引入6F90cm長鞘置于腹主動脈下段作為支撐，采用4F椎管、5F多功能導(dǎo)管配合260cm泥鰍導(dǎo)絲突破病變，當(dāng)突破困難或?qū)Ч懿荒芨M(jìn)時，可同軸應(yīng)用TrailBlazer或CXI支撐導(dǎo)管treasure12CTO導(dǎo)絲、V18超滑導(dǎo)絲等順行突破，突破成功并造影確定導(dǎo)管位于動脈真腔后，根據(jù)病變情況選擇性行置管溶栓或動脈支架成形術(shù)；支架成形術(shù)前，應(yīng)用6mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，由遠(yuǎn)及近依次預(yù)擴(kuò)張病變段。對于腹主動脈下段和雙側(cè)髂動脈病變者，先以穿線技術(shù)(Flossing技術(shù))將導(dǎo)絲由一側(cè)股動脈鞘引出體外，建立通路后，再順行突破另一側(cè)病變，采用左肱動脈和一側(cè)股動脈聯(lián)合入路，以6mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，同時預(yù)擴(kuò)張腹主動脈下端及雙側(cè)髂動脈后，再以Kissing技術(shù)同時植入雙側(cè)主髂動脈支架，注意腎下腹主動脈支架釋放時，2枚支架近端盡量平齊，以免造成雙側(cè)血流差異。14例患者中的11例患者一期行球囊/支架動脈成形術(shù)，有5例聯(lián)合一側(cè)股動脈插管入路，行雙側(cè)髂動脈支架成形術(shù)，其中2例病變累及一側(cè)髂總動脈開口，3例腎下腹主動脈閉塞累及雙側(cè)髂動脈(Leriche綜合征)；另3例患者行髂動脈造影時，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)充盈缺損(動脈血栓形成)，先行動脈導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)，溶栓6～24h后，血栓部分溶解，二期順利完成動脈球囊/支架成形術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后聯(lián)合抗血小板藥物治療(拜阿司匹林 100mg/d，長期口服，氯毗格雷75mg/d，口服6～12個月)，低分子肝素鈣 0.4mL皮下注射，1次/12h，3～7d；術(shù)后住院觀察治療3～7d。10例聯(lián)合口服西洛他唑或安步樂克3～6個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

14例患者均采用左肱動脈穿刺入路，順行開通動脈閉塞段成功，共植入支架31枚，手術(shù)成功率100%。其中11例行主髂動脈支架成形術(shù)，植入支架24枚，全部為自膨式金屬支架；3例行CDT+支架成形術(shù)，植入支架7枚。14例患者17條肢體術(shù)后間歇性跛行改善，靜息痛消失，癥狀緩解率100%。14例患者術(shù)前平均踝肱指數(shù)為0.404±0.070，術(shù)后平均踝肱指數(shù)為0.787±0.10，術(shù)后明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.089，P<0.01)。

術(shù)后出現(xiàn)左肱動脈穿刺部位并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%。1 例左肱動脈假性動脈瘤，超聲下探頭壓迫止血后消失；1例血腫壓迫導(dǎo)致尺神經(jīng)損害，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及功能鍛煉治療3個月后，癥狀緩解，功能大部分恢復(fù)；1例局部血腫重新加壓包扎1d后好轉(zhuǎn)。無支架內(nèi)急性血栓形成、肱動脈狹窄閉塞及動脈夾層、動脈破裂出血、血腫、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 左肱動脈穿刺并發(fā)癥情況

14例患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時間3～24 個月，1例患者3個月后失訪。1例足趾干性壞疽截趾后創(chuàng)面愈合良好，1例肢端干性壞疽拒絕截趾手術(shù)者隨訪3個月，病情無進(jìn)展，另1例足底潰瘍間斷換藥2個月后愈合，患者術(shù)后保肢率100%。3例患者術(shù)后12個月復(fù)查超聲顯示支架內(nèi)局限狹窄30%～50%，患者無自覺癥狀，繼續(xù)隨訪中。

3 討 論

主髂動脈是動脈硬化最常累及部位之一，也是腔內(nèi)血管再通治療的較早涉及領(lǐng)域之一，經(jīng)過20余年的發(fā)展，腔內(nèi)介入技術(shù)不斷進(jìn)步，介入器材也逐步完善，治療成功率和療效逐步提高。楊燎等[2]研究結(jié)果表明腔內(nèi)治療和主股動脈旁路術(shù)治療主髂動脈長段閉塞病變均可取得良好的遠(yuǎn)期療效，治療的最終目的即保肢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。路延平等[3]報道31處髂動脈病變腔內(nèi)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)或PTA聯(lián)合支架植入術(shù)(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)后6、12、24個月通暢率達(dá)96.7%，90.3%和76.9%。

與手術(shù)相比，腔內(nèi)技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證廣、可重復(fù)治療等明顯優(yōu)勢，在臨床上已經(jīng)作為主髂動脈閉塞癥的首選治療措施。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和介入器材的完善，腔內(nèi)治療的適應(yīng)證也逐步拓展，以往認(rèn)為腔內(nèi)治療成功率較低的TASCⅡ分型中的C、D期病變，也突破了技術(shù)瓶頸，使越來越多的患者避免了開刀之痛。2007版修訂的TASCⅡ指南認(rèn)為，依靠目前的技術(shù)手段,腔內(nèi)治療彌漫性和長段閉塞性病變并不影響手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期通暢率，2～5年的通暢率可達(dá)81%～75%[4]。

腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵是閉塞段的突破，尤其是長段病變，再通成功率不高，是治療失敗的主要原因，而建立合適的入路是手術(shù)成功的先決條件。下肢動脈硬化閉塞癥行介入治療的常規(guī)手術(shù)入路是經(jīng)股動脈路徑。趙克強(qiáng)等[5]認(rèn)為，經(jīng)股動脈逆行開通主髂動脈閉塞病變時易進(jìn)入內(nèi)膜下，且于腹主動脈下段不易返回真腔，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時還有損傷腹主動脈分支，甚至主動脈夾層、破裂等嚴(yán)重致命性并發(fā)癥風(fēng)險。Ye等[6]認(rèn)為，經(jīng)肱動脈入路可同時治療髂-股-腘動脈病變，順血流方向開通入路可避免股動脈穿刺入路可能引起的腹主動脈下段或髂總動脈夾層形成。佟鑄等[7]認(rèn)為肱動脈入路的主要適應(yīng)證包括股動脈無法穿刺、股動脈入路影響力量傳導(dǎo)等。

在穿刺左側(cè)和右側(cè)肱動脈的選擇方面，王健等[8]和Gan等[9]主張穿刺左側(cè)肱動脈，而Zeller[10]主張左右側(cè)均可，Basche等[11]認(rèn)為應(yīng)選擇非優(yōu)勢側(cè)肱動脈。也有報道采用右肱動脈路徑行主髂動脈再通取得成功[12]。但我們認(rèn)為左側(cè)肱動脈更為合理，理由是：①避免經(jīng)過右側(cè)頭臂干和左側(cè)頸總動脈開口，降低了卒中的風(fēng)險；②避免經(jīng)右側(cè)頭臂干進(jìn)入降主動脈的插管難度；③左側(cè)的操作路徑較為順直，更利于力量的傳導(dǎo)和導(dǎo)管導(dǎo)絲的掌控。

本研究共完成左肱動脈路徑的主髂動脈再通術(shù)14例，所有患者均順行腔內(nèi)再通成功，成功率100%，無返回真腔困難或主髂動脈破裂出血、腦卒中、肱動脈損傷閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)肱動脈入路有以下優(yōu)勢：①有效規(guī)避了腹主動脈夾層、破裂出血等嚴(yán)重致命性并發(fā)癥風(fēng)險；②配合COOK90cm6F長鞘增加支撐力，導(dǎo)絲順血流向下通過閉塞段成功率較高，由內(nèi)膜下返回真腔的概率更大；③對于髂總動脈開口閉塞的病變，順行操作時導(dǎo)管導(dǎo)絲操控性更好，更容易進(jìn)入病變血管開口，提高再通成功率；④需要留置溶栓導(dǎo)管時，患者無需臥床制動，治療依從性也更好；⑤降低了術(shù)后臥床所致的下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險。

肱動脈入路的主要缺點(diǎn)是：①血管相對細(xì)小，且移動度較大，穿刺難度增加；②穿刺和血腫易導(dǎo)致正中神經(jīng)損害，甚至可造成上肢功能永久性損害；③只能允許置入6F以下口徑鞘管，部分器材通過受限(如直徑10mm以上支架、8mm以上覆膜支架等)。

肱動脈穿刺的主要并發(fā)癥為血腫、假性動脈瘤和正中神經(jīng)損傷。穿刺位置過高、動脈側(cè)壁穿刺、壓迫位置不準(zhǔn)確、反復(fù)穿刺是肱動脈穿刺出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。規(guī)范的穿刺及壓迫止血技術(shù)、充分認(rèn)識肱動脈解剖學(xué)特點(diǎn)可以減少穿刺的并發(fā)癥。本研究3例穿刺相關(guān)并發(fā)癥均為早期患者，與反復(fù)穿刺和溶栓、抗凝治療、肢體未能嚴(yán)格制動等因素相關(guān)。隨著肱動脈穿刺技術(shù)熟練掌握，并嚴(yán)格控制肝素等抗凝藥物用量，穿刺相關(guān)并發(fā)癥可以預(yù)期降低。如需更大口徑的器材，也可以通過股動脈聯(lián)合入路的方法加以解決。因此，筆者認(rèn)為可推薦左肱動脈入路作為復(fù)雜主髂動脈閉塞病變的首選突破路徑，配合置管溶栓、碎栓、取栓等技術(shù)，以提高手術(shù)成功率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。

由于本研究樣本量較小，經(jīng)驗(yàn)有限，肱動脈路徑順行突破技術(shù)還有待于在更多的病例中應(yīng)用，并不斷完善，積累更多經(jīng)驗(yàn)，以期更好更安全地應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯：趙麗潔)

2015-05-13；

2015-08-25

邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(2013ZZ031-11)

張學(xué)強(qiáng)(1971-)，男，河北邢臺人，邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血管疾病介入治療研究。

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1007-3205(2015)11-1336-04