萬(wàn)玉鴻，李繼珍

(1. 江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)奔牛人民醫(yī)院，江蘇 常州 213131；2. 江蘇省蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028)

早期吞咽功能評(píng)估及綜合康復(fù)治療對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用分析

萬(wàn)玉鴻1，李繼珍2

(1. 江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)奔牛人民醫(yī)院，江蘇 常州 213131；2. 江蘇省蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028)

目的探討早期吞咽功能評(píng)估及綜合康復(fù)治療對(duì)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的預(yù)防作用。方法將156例腦卒中伴吞咽功能障礙者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各78例，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，并進(jìn)行常規(guī)健康宣教，在評(píng)估吞咽功能后，僅對(duì)完全不能進(jìn)食者給予鼻飼飲食。治療組在對(duì)照組治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，依據(jù)吞咽功能分級(jí)給予綜合康復(fù)治療，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練以及經(jīng)皮電刺激治療。比較2組吞咽功能和生活質(zhì)量改善、細(xì)菌清除情況以及SAP發(fā)生率。結(jié)果治療組干預(yù)后吞咽功能1，2級(jí)的比例顯著高于對(duì)照組，4，5級(jí)的比例顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。干預(yù)后治療組SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。干預(yù)后治療組病原菌清除率、部分清除率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，未清除率則顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。住院4周內(nèi)和出院后隨訪3個(gè)月內(nèi)，治療組SAP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能評(píng)估，并據(jù)此實(shí)施綜合康復(fù)治療，可以在改善吞咽功能的同時(shí)，顯著降低SAP的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

吞咽障礙；康復(fù)治療；腦卒中；卒中相關(guān)性肺炎

吞咽功能障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)，有30%～70%的腦卒中患者合并有不同程度的吞咽功能障礙[1]，臨床上如果不能給予早期診斷和干預(yù)，則極易引發(fā)誤吸，從而繼發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)，另外還可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等嚴(yán)重后果，影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)，降低生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。其中，SAP是急性腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致病情惡化、預(yù)后不良、病死率升高的重要因素。研究證實(shí)，腦卒中合并吞咽功能障礙者如不能接受正確的干預(yù)，SAP的發(fā)生率可達(dá)40%～50%[2]。為此，本研究對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以探索其在SAP預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇蘇州九龍醫(yī)院2013年3月—2014年12月收治的腦卒中伴吞咽功能障礙患者156例。均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床癥狀、頭顱CT或MRI檢查結(jié)果均證實(shí)為腦出血或腦梗死；病程≤72h；采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，結(jié)果為可疑或異常，即存在或可能存在吞咽功能障礙；患者和家屬知情同意，并能良好配合檢查和康復(fù)訓(xùn)練。排除合并有意識(shí)障礙、精神失常等不能配合檢查和康復(fù)訓(xùn)練者；合并有嚴(yán)重肝、腎功能障礙和血液病等者；既往或本次入院合并有其他可影響吞咽功能的疾病，如食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無(wú)力等者。156例患者中男85例，女71例；年齡58～80(62.54±8.33)歲；發(fā)病類型：腦梗死103例、腦出血53例；合并癥：高血壓105例、糖尿病87例；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：1級(jí)0例、2級(jí)34例、3級(jí)45例、4級(jí)51例、5級(jí)26例。將上述患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各78例，2組患者性別、年齡、發(fā)病類型、合并癥、吞咽障礙程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，并進(jìn)行常規(guī)健康宣教，在評(píng)估吞咽功能后，僅對(duì)完全不能進(jìn)食者給予鼻飼飲食。治療組在對(duì)照組治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，依據(jù)吞咽功能分級(jí)給予綜合康復(fù)治療，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練以及經(jīng)皮電刺激治療。

1.2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①頰肌訓(xùn)練：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者做吸吮、鼓腮動(dòng)作，維持5s，再做將口腔內(nèi)空氣快速地在左右面頰轉(zhuǎn)移(類似漱口)的作用，重復(fù)8～10次，以訓(xùn)練頰部肌肉和口輪匝肌；②下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：示意患者將口張開至最大程度，維持5s，然后放松，反復(fù)10次左右，再將下頜向左右兩邊移動(dòng)，每邊維持5s后放松，反復(fù)10次左右；③舌肌訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員立于患者右側(cè)，示意患者主動(dòng)進(jìn)行舌部的伸縮、左右擺動(dòng)以及舌背抬高等運(yùn)動(dòng)，再使用壓舌板給予阻力進(jìn)行舌部對(duì)抗運(yùn)動(dòng)，無(wú)法進(jìn)行舌部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者需由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；④屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：示意患者盡力吸氣，然后屏氣1～2s，接著盡力發(fā)出“哈”“卡”等聲音；⑤空吞咽訓(xùn)練：使用冰凍后的棉棒反復(fù)刺激患者軟腭、舌根、咽后壁等部位，并示意其做吞咽動(dòng)作，以刺激咽反射；⑥呼吸咳嗽訓(xùn)練：示意患者進(jìn)行深吸氣—憋氣—咳出的連貫動(dòng)作，需用力咳嗽，以助于建立相關(guān)防御反射更好地排出氣管內(nèi)異物?；A(chǔ)訓(xùn)練需進(jìn)行3～4次/d，一般在餐前進(jìn)行，10～20min/次，以4周為1個(gè)療程。

1.2.2攝食訓(xùn)練 對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)2，3級(jí)的患者以攝食和體位訓(xùn)練為主，4，5級(jí)的患者應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，并進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，當(dāng)患者產(chǎn)生一定吞咽能力后再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。首先是體位訓(xùn)練：依據(jù)患者一般情況示意其坐起或?qū)⒋差^抬高約45°，頭部稍向前屈使得食管向前彎曲成約60°，進(jìn)餐后應(yīng)維持坐位15min左右，以減少食物反流和誤吸；無(wú)法坐起者示意其取健側(cè)臥位，將患側(cè)肩部墊起，使食物因重力作用而集中于健側(cè)口腔，以防止食物從口中流出，減少鼻腔反流以及誤吸。攝食量訓(xùn)練：進(jìn)食前應(yīng)先進(jìn)行口腔清潔，攝食量從3～4mL開始，酌情增加至10～20mL，進(jìn)食結(jié)束后也應(yīng)進(jìn)行口腔清潔。也可在進(jìn)食后囑患者飲用少量含碳酸鹽的飲料，有利于誘發(fā)吞咽反射，并去除咽部殘留食物。

1.2.3經(jīng)皮電刺激治療 采用吞咽障礙治療儀對(duì)患者進(jìn)行電刺激，電流強(qiáng)度以患者能耐受并引出吞咽動(dòng)作為最佳，進(jìn)行電刺激的同時(shí)需患者配合做吞咽動(dòng)作，治療時(shí)間為30min/次，1次/d，共治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1吞咽功能和生活質(zhì)量改善情況 干預(yù)前及干預(yù)4周后分別采用洼田飲水試驗(yàn)[4]、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法(SSA)[5]和吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[6-7]評(píng)價(jià)2組患者吞咽功能和生活質(zhì)量的改善情況。

1.3.2細(xì)菌清除情況 2組均于干預(yù)前及干預(yù)4周后取呼吸道深部痰液進(jìn)行痰培養(yǎng)，比較細(xì)菌清除情況。

1.3.3SAP發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)2組入院治療4周內(nèi)SAP的發(fā)生率，并在出院后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)新發(fā)SAP的發(fā)生率。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)前2組吞咽功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后均較干預(yù)前有不同程度的改善(P<0.05)，但治療組干預(yù)后吞咽功能1，2級(jí)的比例顯著高于對(duì)照組，4，5級(jí)的比例顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 例(%)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2干預(yù)前后SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分比較 干預(yù)前2組SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，干預(yù)后均較干預(yù)前顯著改善(P均<0.05)，治療組改善幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。

表2 2組干預(yù)前后SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分比較

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3干預(yù)前后痰培養(yǎng)結(jié)果 干預(yù)后治療組病原菌清除率、部分清除率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，未清除率則顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后痰培養(yǎng)結(jié)果比較 株(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4SAP發(fā)生率 住院4周內(nèi)和出院后隨訪3個(gè)月內(nèi)，治療組SAP的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組SAP發(fā)生率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

吞咽障礙可由多種疾病引起，如腦卒中、帕金森病、口咽部和食管局部病變等，其中腦卒中是最為常見的疾病。腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的原因?yàn)檎嫘匝铀栊月楸曰蚣傩匝铀栊月楸?，前者由舌咽神?jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害所導(dǎo)致，主要發(fā)生于攝食-吞咽的準(zhǔn)備期和口腔期，以咀嚼能力和食塊移送困難為特征；后者則由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害而引起，主要發(fā)生于咽部期，以吞咽反射障礙為特征，臨床上以后者居多。

腦卒中后4周內(nèi)是患者恢復(fù)的最佳時(shí)期，一般情況下，患病初期，患者的吞咽功能尚存，肌肉群失用性萎縮的情況并不十分嚴(yán)重，此時(shí)采取相應(yīng)的措施可使吞咽功能得以恢復(fù)，但是如果不能早期診斷吞咽障礙并采取正確的干預(yù)措施，則極易導(dǎo)致患者誤吸，繼發(fā)SAP，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并影響其預(yù)后，使生活質(zhì)量得不到改善。研究表明，85%以上的腦卒中后吞咽功能障礙患者可以在積極的康復(fù)治療下得以減輕或恢復(fù)正常[9]，但如果錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)間，則有可能終身鼻飼進(jìn)食。

對(duì)腦卒中后患者吞咽功能的評(píng)估是進(jìn)行有效康復(fù)治療的前提。目前臨床上有兩大類方法，一類是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查以及各種量表進(jìn)行評(píng)估，另一類則是采用專業(yè)的儀器進(jìn)行評(píng)估。但是儀器的評(píng)估對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平、醫(yī)院的醫(yī)療條件以及患者的體力有嚴(yán)格要求，還不能廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院，有的檢查還需要進(jìn)行X射線照射，且在吞咽食物中加入了鋇劑等其他介質(zhì)，不一定能反應(yīng)患者真實(shí)的吞咽情況，因此一些專家認(rèn)為專業(yè)的床旁評(píng)估更為可靠且便捷。本研究中采用的是洼田飲水試驗(yàn)法、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法(SSA)，前者是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的方法，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者，后者首先由Ellul等[5]報(bào)道，評(píng)定內(nèi)容全面，由易到難，操作同樣便捷，兩者聯(lián)合應(yīng)用可更為直觀且完善地進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。

通過(guò)有針對(duì)性的、反復(fù)多次的康復(fù)訓(xùn)練可激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組和代償能力，以建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，恢復(fù)機(jī)體原有的運(yùn)動(dòng)功能，從而幫助吞咽肌力的盡快恢復(fù)，改善吞咽功能。因此，本研究選擇了綜合康復(fù)治療方案，依據(jù)吞咽功能分級(jí)給予患者有針對(duì)性的基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，并采用吞咽治療儀進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療相比，其在吞咽功能的恢復(fù)以及減少SAP發(fā)生方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中，唇、舌、頰肌等的按摩和運(yùn)動(dòng)可提高肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，從而改善口腔和咽部的吞咽功能，還可通過(guò)這種肌肉的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練來(lái)防止肌肉群失用性萎縮；冰凍棉棒刺激則可有效激發(fā)吞咽反射；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練則可以通過(guò)聲帶內(nèi)收來(lái)改善聲帶閉鎖功能；呼吸咳嗽訓(xùn)練則有助于排除異物，防止SAP的發(fā)生。攝食訓(xùn)練是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，對(duì)于進(jìn)食體位、進(jìn)食方法、進(jìn)食量等都有嚴(yán)格的要求，正確的攝食訓(xùn)練可使鼻飼飲食的患者盡早拔除鼻飼管，不需要鼻飼者可以保證營(yíng)養(yǎng)供給，并降低反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。吞咽治療儀是近年來(lái)較為常用的治療方法，它可以通過(guò)脈沖電流，刺激吞咽肌群的收縮，間接刺激舌咽中樞，使得機(jī)體吞咽反射弧得到重建，最終改善患者的吞咽功能。

目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)”的新醫(yī)學(xué)模式，因此對(duì)于療效的評(píng)價(jià)更加重視對(duì)生活質(zhì)量的改善情況[10]，本研究中筆者還采用了SWAL-QOL對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的生理、心理及社會(huì)功能等方面加以評(píng)估。結(jié)果顯示，治療組SWAL-QOL評(píng)分的改善幅度顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明綜合康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善生活質(zhì)量。

另外，腦卒中患者口腔、鼻腔內(nèi)可能混有大量細(xì)菌分泌物，吞咽障礙使得這些分泌物不能被咽下而直接流入氣管、支氣管，這也是引發(fā)SAP的重要因素之一，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后治療組病原菌清除率、部分清除率均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明綜合康復(fù)治療在顯著改善吞咽功能后，可以有效清除呼吸道內(nèi)的細(xì)菌，降低了SAP的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能評(píng)估，并據(jù)此實(shí)施綜合康復(fù)治療，可以在改善吞咽功能的同時(shí)顯著降低SAP的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，這一方案在腦卒中患者的整體康復(fù)過(guò)程中起著積極而重要的作用。

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2015-02-10