楊沈秋，孫忠人，劉 定，黃秋思，張 禹，張金良

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

核因子-κB與肝纖維化中醫(yī)藥治療研究進展

楊沈秋，孫忠人，劉 定，黃秋思，張 禹，張金良

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肝纖維化；中醫(yī)藥；治療；核因子-κB

肝纖維化(alcoholicliverfibrosis,ALF)是各種原因所引起的慢性肝病共同的病理性特征，是指肝細胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時,肝臟中膠原蛋白等細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)的增生與降解失去平衡，致使ECM在肝臟內(nèi)過度沉積的纖維增生性疾病[1]。肝纖維化持續(xù)發(fā)展最終可導致肝硬化，如不及時治療則可能進展為失代償期肝硬化并出現(xiàn)各種終末期肝病的并發(fā)癥，如肝硬化腹水、門脈高壓出血、失血性休克、肝性腦病、肝衰竭等，嚴重危害患者生命健康。目前針對肝纖維化的發(fā)病機制及中醫(yī)藥防治已經(jīng)進行了大量的臨床和實驗研究，本文主要針對核因子kappaB(nuclearfactorkappaB,NF-κB)信號轉導通路與肝纖維化中醫(yī)藥防治研究進展做一綜述。

1 NF-κB與肝纖維化

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展證明許多人類疾病的發(fā)生、發(fā)展可以歸因于一些相關基因的異常表達。NF-κB是近些年來頗受關注的一組重要因子。研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB 存在于許多類型的細胞中[2]，在肝細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞中都可以檢測到它的活性。正常情況下肝Kupffer 細胞中存在NF-κB 的結合活性，而肝細胞中幾乎不能測出NF-κB，但肝細胞在受白介素、絲裂原等刺激后，其NF-κB 活化TNF-α，可發(fā)揮協(xié)同絲裂原活性，也可通過誘導NF-κB激活而發(fā)揮抗凋亡效應，對正常肝細胞的再生信號轉導具有重要作用[3]。

1.1NF-κB與肝星狀細胞(HSC) 肝纖維化發(fā)病機制較為復雜，研究認為HSC是肝纖維化形成的重要效應細胞[4]，各種肝損害因素引起肝細胞變性、壞死及肝臟組織炎癥反應，同時激活 Kupffer 細胞分泌多種細胞因子、脂質(zhì)過氧化物等化學遞質(zhì)共同作用于 HSC，激活一系列細胞內(nèi)信號分子、核因子NF-κB等通路，導致基因表達的改變，最終合成分泌大量的 ECM，形成纖維化[5]。NF-κB是一個重要的轉錄因子，多種細胞因子如IL-1、 IL-6、IL-8及環(huán)氧合成酶 2(COX-2)的啟動子區(qū)域均含有NF-κB的結合位點。在大多數(shù)細胞中，NF-κB的激活只是短暫的過程，但是當 HSC激活后，NF-κB將處于持續(xù)激活狀態(tài)。NF-κB的持續(xù)激活可以促使 HSC 中的 IL-6、IL-8、COX-2 的基因表達產(chǎn)物增強，觸發(fā)或加劇炎癥反應的發(fā)生，這些炎癥介質(zhì)進一步正反饋NF-κB的激活，維持 HSC 的活化狀態(tài)。有研究表明肝損傷修復過程中，活化的 HSC數(shù)量減少，主要是抑制 HSC的激活，并誘導其凋亡，實現(xiàn)肝纖維化的逆轉[6]。抑制NF-κB轉錄因子的活性，可以誘導肝星狀細胞凋亡，減少 ECM的合成，緩解肝纖維化進展[7]。研究顯示，使用NF-kB 抑制劑可以延緩肝纖維化的進程[8]。但目前還處于實驗研究階段，相關藥物的臨床研究還未見報道。

1.2NF-κB 與肝細胞凋亡 NF-κB 既與ECM合成有關，又與肝細胞的凋亡有關。Sehoemaker等[9]研究發(fā)現(xiàn)NF-κB的激活可以促使大鼠肝細胞凋亡蛋白抑制因子cIAP1、cIAP2 的過度表達，從而抑制大鼠肝細胞的凋亡。

1.3NF-κB通路抑制劑與肝纖維化研究 研究顯示，在肝纖維化的發(fā)生與發(fā)展過程中，NF-κB不但參與了肝細胞的凋亡與增殖，同時促進肝星狀細胞的活化，從而對肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展有著重要的調(diào)控作用[10]。因此阻斷NF-κB的激活可以減輕肝纖維化的發(fā)展。研究認為，N-乙酰-L-半胱氨酸(N-acetyl-L-cystein, NAC)可干擾NF-κB的信號轉導。研究結果顯示，抗氧化劑 NAC 是通過減少活性氧(ROS)抑制 IKK 的激活，干擾 TNF 介導的NF-κB通路[11]。中藥提取物如大黃、白藜蘆醇、粉防己堿等經(jīng)實驗證實均可抑制NF-κB的活性，抑制 HSC中NF-κB的活性，肝纖維化進展可明顯減緩，但具體的分子機制尚未明確。目前為止，NF-κB通路特異抑制劑大多數(shù)僅限于實驗研究階段，在臨床上的意義仍有待于進一步觀察。

2 肝纖維化中醫(yī)藥防治

2.1病因病機 楊沈秋等[12]認為嗜酒、稟賦不足是本病的基本病因，而肝郁脾虛，痰瘀互結為其基本病機，絡虛邪留, 絡脈痹阻不通是發(fā)生肝纖維化絡病的基本矛盾。在中醫(yī)的藏象學說中，絡具有延續(xù)、貫通、承接、交互之意，具有溝通表里內(nèi)外，貫通營衛(wèi)、氣血津液，灌注臟腑組織等功能。五藏的生克，臟腑的表里皆靠經(jīng)絡維系，從而實現(xiàn)整個機體的自穩(wěn)狀態(tài)。絡脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐,且絡體較細,分支多,分布廣,所以一旦邪客絡脈,則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布,從而產(chǎn)生一系列的病理變化。提出在肝纖維化治療中應以活血化瘀為主，兼以疏肝理氣，健脾化痰，據(jù)此提出應用軟肝散(鱉甲、丹參、生牡蠣、赤芍、黃芪、白術、茯苓、白芍、柴胡)加減治療肝纖維化，臨床研究發(fā)現(xiàn)能降低患者血清肝纖維化指標，縮小門靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度，改善門脈壓，延緩和阻止疾病的肝硬化進程，療效滿意。劉紹能等[13]認為濕熱疫毒是本病主要病因。濕熱與疫毒互結，瘀阻于絡，肝臟絡脈失養(yǎng)，導致疾病纏綿難愈。呂志平等認為濕熱疫毒入侵與正氣不足是慢性肝炎肝纖維化的主要病因，肝郁脾虛、血瘀兼濕熱是本病的病機關鍵[14]。

2.2辨證論治 肝纖維化目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準。2006 年中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》[15]中將其主要分為3型：肝膽濕熱證，治以清熱化濕，以茵陳蒿湯加味；肝郁脾虛證，治以疏肝健脾，以逍遙散加味；肝腎陰虛證，治以滋養(yǎng)肝腎，以一貫煎加味。高志揚等[16]將其辨為3型：熱濕毒蘊結型，治以清熱利濕解毒，用茵陳五苓散加味；氣滯血瘀型，治以理氣活血，化瘀散結，選用柴胡疏肝散、膈下逐瘀湯加減；肝脾腎虛損型，治以扶正補虛，分別選用六君子湯、一貫煎等；提出結合肝體陰而用陽和治療期長的特點,用藥忌剛宜柔,以求勿傷藏血之臟,多選用作用和緩的活血化瘀藥與軟堅之品。付月簫等[17]認為肝纖維化常見的證型是熱毒瘀結、肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛5 型，臨床以氣陰兩虛、熱毒瘀結最為常見。

2.3肝纖維化中醫(yī)治法研究 邪實正虛是慢肝肝纖維化的病證特點。肝纖維化的治療應謹遵祛邪、扶正的治療原則?！毒霸廊珪しe聚篇》認為積聚治療:“曰攻、曰消、曰散、曰補，四者而已?！膘钚芭c扶正是中醫(yī)治病的根本法則，也是《內(nèi)經(jīng)》“實則瀉之，虛則補之”的具體運用。楊沈秋等[12]認為肝纖維化發(fā)病緩慢,與中醫(yī)“久病入絡”觀點吻合,絡主血，久病血瘀,肝纖維化絡病的治療當以“通絡”為總則，但又不可一味破氣開結，蟲類搜剔，其多耗氣傷正，可于補劑中加用通絡之品，以扶正祛邪，輕劑緩圖。邪氣侵入絡脈，一定會導致不同程度的氣滯、血瘀或津凝,因此，氣滯、血瘀或津凝即是絡脈阻滯中的基本病理變化。在對肝纖維化的治療中使用益氣活血、化瘀散結、解毒除濕、疏肝健脾為治療本病的基本法則,切合病機。孫曉慧等[18]用疏肝健脾化瘀法治療肝纖維化，研究結果顯示，疏肝健脾化瘀法對肝纖維化患者的肝功能指標、肝纖維化指標，均有非常明顯的改善作用。王繼等[19]通過實驗證明使用活血法治療肝纖維化促進肝內(nèi)膠原降解的作用突出，顯著優(yōu)于益氣法和軟堅法。

2.4中醫(yī)經(jīng)典方治療肝纖維化研究 小柴胡湯、四逆散、鱉甲煎丸是目前治療肝纖維化的常用方劑，陳丹丹等[20]將常規(guī)護肝治療的120例慢性乙型肝炎肝纖維化患者隨機分為對照組、大黃蟲丸組和小柴胡湯組，3 組均治療4 個月，結果3組肝功能和血清肝纖維化指標均有明顯改善，但小柴胡湯組改善更為明顯，說明小柴胡湯具有明確的抗肝纖維化作用。王付等[21]觀察四逆散加味治療肝纖維化的臨床療效，治療組和對照組均予常規(guī)保肝治療，治療組加用四逆散。結果顯示治療后治療組與對照組總有效率分別為96%,81%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，肝功能、肝纖維化指標及肝脾B 超等指標治療組較對照組改善更明顯(P<0.01)。謝鴻昌等[22]觀察鱉甲煎丸治療血吸蟲病肝纖維化療效，發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸結合西藥常規(guī)治療的效果優(yōu)于西藥治療組。

2.5中藥單體治療肝纖維化應用研究 黃正明[23]報道丹參酮ⅡA 聯(lián)合苦參素抗肝纖維化43 例臨床案例，結果表明治療后肝纖維化患者血清學肝纖維化指標顯著改善，臨床效果顯著。Féher 等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)水飛薊素能抑制TNF-α誘導蛋白生產(chǎn)和黏附分子的表達，增加膜穩(wěn)定和抗氧化活性，促進肝細胞再生，減少炎癥反應，抑制肝纖維化。張小斌等[25]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素通過抑制大鼠肝臟中金屬蛋白組織抑制因子-1(TIMP-1)mRNA表達，減少膠原在肝臟內(nèi)沉積，從而逆轉和阻遏纖維化形成。劉珺等[26]研究發(fā)現(xiàn)貝母辛對CCl4致大鼠肝纖維化有較好的保護作用，其機制可能與抑制肝內(nèi)膠原合成、降低自由基生成、減輕脂質(zhì)過氧化有關。董妙先等[27]觀察大黃素對CCl4誘導肝纖維化大鼠肝臟組織Ⅰ型前膠原mRNA 表達的影響，發(fā)現(xiàn)大黃素具有下調(diào)纖維化肝臟組織Ⅰ型前膠原mRNA 表達的作用。路賽等[28]報道在一定范圍內(nèi)柴胡皂苷-d對HSC 增殖具有一定的抑制作用，提示抑制肝星狀細胞增殖是柴胡皂苷-d抗肝纖維化作用的機制之一。

2.6中成藥及中藥復方制劑研究 研究認為六味五靈片(其主要成分由五味子、女貞子、靈芝孢子粉等中藥組成)，能有效清除引起肝細胞氧化損傷的過氧化物和活動性自有基，避免肝細胞的損傷，另外可通過多種機制改善肝損傷，抑制過度病理性修復，降低轉化成長因子TGF-β的釋放，避免引起肝星狀細胞的活化，從而防止肝纖維化和肝硬化[29]。還有研究指出鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療較單用恩替卡韋對照組在改善乙肝肝纖維化指標方面具有明顯優(yōu)勢,血清LN、HA、Ⅳ-C、PCⅢ及LSM值明顯下降，此兩種藥物聯(lián)合應用,既能抗病毒、改善肝功能,又能減輕炎癥活動、改善微循環(huán)、改善和治療肝纖維化[20]。周立文等[31]將45只雄性SD大鼠隨機均分為正常組、模型組及復方鱉甲軟肝片組(FFBJRGP組)，結果顯示復方鱉甲軟肝方可有效改善肝纖維化大鼠肝功能，其通過降低肝纖維化大鼠COX-2水平可能是其防治肝纖維化的作用機制之一。白辰等[32]將SD大鼠隨機分為正常組、模型組、秋水仙堿組、一貫煎組。造模后，一貫煎組和秋水仙堿組予相應藥物灌胃、正常組和模型組以0.9%氯化鈉溶液灌胃。結果顯示一貫煎可拮抗CCl4誘導的大鼠肝纖維化，其機制可能與調(diào)節(jié)肝組織內(nèi)金屬蛋白酶-1(MMP-1)含量，促進膠原纖維降解有關。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學中的肝纖維化根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國醫(yī)學中的 “脅痛”“積聚”“酒癖”“黃疸”等病證?！鹅`樞經(jīng)·五邪》篇謂：“邪在肝，則兩脅中痛”，《張氏醫(yī)通·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”?！兜は姆āね礉M》曰：“脅痛……有死血”。諸病源候論(卷二十)·癖病諸侯》:“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯于脅肋下，結聚成癖 ……”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確提出“久病入絡”“久痛入絡”之說。葉氏認為絡脈不僅循行于體表肌膚,還潛行于人體的深部,并有“肝陽直犯胃絡”“肝絡凝癖脅痛”等記載，明確指出多種疾病的發(fā)生、發(fā)展存在著共同病機，即“入絡”形成“絡病”。

大量臨床和實驗研究顯示，中醫(yī)藥治療肝纖維化確有療效，能夠延緩、遏制肝纖維化進程，其作用是多方面、多靶點的，著眼于肝纖維化發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)。中醫(yī)中藥抗肝纖維化治療的研究，近年來已取得了許多有益的成效，較西藥的治療有其獨特的優(yōu)勢?？v觀文獻，中藥治療肝纖維化作用機制歸納為抗炎、抗脂質(zhì)過氧化，從而達到保護肝細胞，改善癥狀和肝功能，改善肝臟微循環(huán)，抑制肝竇毛細血管化，抑制HSC 的激活，促進ECM 降解，減少ECM 沉積等諸多方面，從而達到抗肝纖維化的目的，顯示出中醫(yī)藥從多方面、多途徑、多環(huán)節(jié)具有不同程度的抗肝纖維化作用，且療效肯定、不良反應少，這為研究開發(fā)治療肝纖維化更有效方劑指明了方向，具有很大的潛力，值得進一步開發(fā)和研究。但值得注意的是，目前針對肝纖維化肝細胞中NF-κB激活機制的中醫(yī)藥研究尚缺乏足夠的實驗依據(jù)。NF-κB作為一種重要核轉錄因子，不僅能夠調(diào)節(jié) HSC 和肝實質(zhì)細胞中的炎癥介質(zhì)的表達，還參與了肝纖維化的形成時肝臟炎癥反應，調(diào)控肝實質(zhì)細胞的凋亡和 HSC 的活化、增殖及凋亡，但NF-κB激活的機制尚不完全清楚，進一步探討和篩查出具有NF-κB抑制作用的中藥方劑和中醫(yī)藥在NF-κB信號通路中的干預作用，必將對肝纖維化的中醫(yī)藥防治產(chǎn)生深遠影響。

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2015-04-05