劉芝慧，田 雷，范 婷

(1. 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088；3. 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100049)

心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

劉芝慧1，田 雷2，范 婷3

(1. 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088；3. 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100049)

目的分析心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析97例心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣超過(guò)48 h患者的臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組，比較2組臨床資料，總結(jié)心臟瓣膜置換術(shù)后VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果46例發(fā)生VAP，VAP發(fā)病率為47%。VAP患者院內(nèi)死亡14例(30%)。單因素分析發(fā)現(xiàn)2組在重度肺動(dòng)脈高壓、再次插管、應(yīng)用抑酸劑、氣管切開(kāi)、院內(nèi)死亡、雙瓣置換術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血量、p(O2)/FiO2、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，采用Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d、應(yīng)用抑酸劑、體外循環(huán)時(shí)間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣治療中應(yīng)盡量避免機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d、應(yīng)用抑酸劑、體外循環(huán)時(shí)間≥2 h及再次插管，做好感染干預(yù)工作，以減少VAP的發(fā)生。

呼吸機(jī)；心臟瓣膜置換術(shù)；肺炎；危險(xiǎn)因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)主要指機(jī)械通氣48 h以后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性肺炎，是院內(nèi)獲得性肺炎的一種常見(jiàn)類(lèi)型，也是機(jī)械通氣治療中高發(fā)的并發(fā)癥[1]。有研究指出，VAP的發(fā)病率和病死率均較高，對(duì)患者生命健康威脅較大[2]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效方法，對(duì)改善患者生命質(zhì)量有著重要意義。但心臟瓣膜置換術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、異物植入、體外循環(huán)以及多種侵入性操作都是造成心臟瓣膜病置換術(shù)患者術(shù)后感染的重要原因。同時(shí)，心臟瓣膜病患者通常心肺功能不佳，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)輔助通氣治療，使此類(lèi)患者成為VAP發(fā)生的高發(fā)人群[3]。心臟瓣膜病置換術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣對(duì)部分患者是不可避免的，因此在機(jī)械通氣治療中減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。筆者對(duì)解放軍總醫(yī)院收治的心臟瓣膜病行心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以期總結(jié)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年4月—2014年4月解放軍總醫(yī)院收治的97例心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣超過(guò)48 h患者，其中46例(47%)患者發(fā)生VAP作為VAP組， 51例未發(fā)生VAP患者作為非VAP組。VAP的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：①發(fā)生在機(jī)械通氣48 h以后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染性肺炎；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109L-1或>12×109L-1；③體溫<36 ℃或>38 ℃；④胸片提示肺組織有浸潤(rùn)性病變；⑤支氣管痰培養(yǎng)陽(yáng)性；⑥呼吸道膿性分泌物分泌旺盛。

1.2研究方法 收集所有患者的基本情況以及可能導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量、重度肺動(dòng)脈高壓、手術(shù)種類(lèi)、體表面積、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血量、再次插管、應(yīng)用抑酸劑、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間、p(O2)/FiO2、ICU住院時(shí)間及院內(nèi)死亡情況等，比較2組各指標(biāo)的差異性。

2 結(jié) 果

2.12組相關(guān)指標(biāo)比較 2組在重度肺動(dòng)脈高壓、再次插管、應(yīng)用抑酸劑、氣管切開(kāi)、院內(nèi)死亡、雙瓣置換術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血量、p(O2)/FiO2、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表1及表2。

2.2VAP發(fā)生的Logistic回歸分析 對(duì)11個(gè)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，采用Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d、應(yīng)用抑酸劑、體外循環(huán)時(shí)間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)械通氣在臨床上的使用越發(fā)廣泛，而VAP的發(fā)病率也隨之上升，因此增加了患者的病死率或住院時(shí)間，對(duì)患者的生命造成威脅的同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防VAP的發(fā)生也是臨床工作中的重點(diǎn)。心臟瓣膜置換術(shù)作為一種有創(chuàng)術(shù)式，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、切口疼痛、多種侵入性操作及胸口穩(wěn)定性的下降都可能對(duì)患者的肺功能造成影響，而心臟瓣膜病患者大多合并肺動(dòng)脈高壓、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致部分肺功能狀況低下的患者甚至可進(jìn)展為呼吸衰竭。因此心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后通常給予機(jī)械通氣，以改善患者的呼吸功能，為疾病的治療和康復(fù)創(chuàng)造有利條件。但有研究指出，在不同的疾病中，應(yīng)用機(jī)械通氣后VAP的發(fā)病率在20%～70%，對(duì)疾病的康復(fù)影響較大[5]。

表1 2組計(jì)數(shù)資料相關(guān)指標(biāo)比較 例

表2 2組計(jì)量資料相關(guān)指標(biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 VAP發(fā)生的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，97例患者術(shù)后接受48 h以上機(jī)械通氣，VAP發(fā)生率為47%，與方小君等[6]關(guān)于心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的發(fā)生率相近。同時(shí)，本研究中VAP患者院內(nèi)死亡14例，病死率為30%。費(fèi)曉云等[7]研究指出，較高的VAP發(fā)病率是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，如何有效預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的發(fā)生對(duì)提高治療效果有著重要意義。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d、應(yīng)用抑酸劑、體外循環(huán)時(shí)間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。分析原因?yàn)椋孩贆C(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)呼吸道的屏障功能影響較大，易被細(xì)菌入侵引起感染，進(jìn)而發(fā)展為肺炎。同時(shí)，機(jī)械通氣的刺激常引起胃內(nèi)容物的反流，誤吸后VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增高。有研究指出，機(jī)械通氣第4天時(shí)VAP發(fā)病率高達(dá)79%，而VAP發(fā)病率仍隨通氣時(shí)間的增加而增加[8]。葉素娟等[9]研究證實(shí)，機(jī)械通氣4 d后VAP發(fā)病率以每天1%～3%的速度增長(zhǎng)。②體外循環(huán)被認(rèn)為是引起肺組織感染的重要原因[10]。體外循環(huán)可導(dǎo)致肺組織因缺血再灌注而發(fā)生損傷，還有研究認(rèn)為體外循環(huán)是引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的重要因素[11]。龔倩等[12]研究證實(shí)，體外循環(huán)時(shí)間≥72 h是發(fā)生呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且肺組織的損傷程度隨體外循環(huán)時(shí)間的增加而增大，肺組織損傷后通氣功能和換氣功能隨之下降，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。③抑酸藥是心臟瓣膜置換術(shù)后預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常用的藥物，通過(guò)降低胃酸酸度發(fā)揮作用。但胃酸酸度降低后胃內(nèi)細(xì)菌失去控制，在胃內(nèi)大量繁殖。而在胃食管反流過(guò)程中大量的細(xì)菌隨反流液進(jìn)入肺內(nèi)引起肺組織感染，進(jìn)而發(fā)生VAP。因此在術(shù)后應(yīng)用抑酸藥時(shí)應(yīng)盡量使患者保持半臥位，胃食管反流物的減少可避免誤吸的發(fā)生，VAP發(fā)生率也隨之降低。還有研究認(rèn)為，預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)選用硫糖鋁可在保持預(yù)防效果的同時(shí)降低VAP的發(fā)病率，在術(shù)后治療中可應(yīng)用硫糖鋁作為替代[13]。④再次插管多因拔管后病情惡化、套管脫出等原因?qū)е?，不僅延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間，再次操作也加大了感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此可導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高，同時(shí)侵入性操作導(dǎo)致患者機(jī)體再次受到損傷，產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)而導(dǎo)致患者免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣治療中為預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，以提高機(jī)體免疫功能；術(shù)后可通過(guò)采用膜肺技術(shù)減少肺損傷、縮短體外循環(huán)時(shí)間等手段避免長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)對(duì)肺組織造成的損傷，同時(shí)減少抑酸藥物的使用或采用替代藥物，嚴(yán)格人工氣道的管理，給予合適的溫度及濕度，盡可能減少侵入性操作。

[1] Porzecanski I,Bowton DL. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia[J]. CHEST Journal,2006,130(2):597-604

[2] 蔣述科,羅彪峰,李榮明，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房早發(fā)與晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原體耐藥性差異[J]. 中國(guó)感染控制雜志,2014,10(4):208-211

[3] 趙霞,廖崇先,楊謙，等. 心臟瓣膜手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床與病原學(xué)分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志,2009,9(5):330-333

[4] 李俊紅,艾克拜爾,木拉提，等. 心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(11):2037-2038；2042

[5] 于洪濤,賈金廣,王敏，等. 呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(1):69-71

[6] 方小君,朱蔚儀,林彬群，等. 心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素分析及護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理研究,2014,12(24):3007-3009

[7] 費(fèi)曉云,胡必杰,陳雪華，等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎初始抗菌藥物選擇與預(yù)后的相關(guān)性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(12):2573-2575

[8] 李仁清. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)及相關(guān)易感因素分析[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志,2012,12(3):224-225

[9] 葉素娟. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(17):17-18

[10] 詹穎,劉梅. 體外循環(huán)管理中的感染監(jiān)測(cè)[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):209

[11] 張高峰,何志強(qiáng). 時(shí)間依賴(lài)性抗生素及濃度依賴(lài)性抗生素預(yù)防體外循環(huán)心臟手術(shù)感染比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(1):62-66

[12] 龔倩,葛建軍,葛圣林，等. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣在體外循環(huán)術(shù)后急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2012,27(3):212-215

[13] 賀宏麗,胡淑玲,陳齊紅，等. 硫糖鋁和抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍對(duì)機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的Meta分析[J]. 中華內(nèi)科雜志,2014,53(1):48-54

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.025

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1008-8849(2015)28-3143-02

2015-05-05