鄒黎菲，趙寅瀅，汪家坤

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析

鄒黎菲，趙寅瀅，汪家坤

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

目的探討無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)真菌感染的高危因素。方法收集分析慢阻肺下呼吸道感染患者62例，其中合并真菌感染20例，未合并真菌感染42例，分析患者臨床資料，從性別、高齡、基本疾病、抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間、低蛋白血癥、激素應(yīng)用情況這7方面對(duì)引發(fā)真菌感染的因素進(jìn)行單因素分析。對(duì)于危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析表明真菌感染與患者高齡(2=3.94，P<0.05)、合并癥(2=8.82，P<0.05)、抗生素聯(lián)用(2=11.6，P<0.05)、抗生素應(yīng)用時(shí)間長(2=5.53，P<0.05)、低蛋白血癥(2=4.74，P<0.05)、應(yīng)用激素(2=5.43，P<0.05)有相關(guān)性。多因素分析表明，慢阻肺繼發(fā)真菌感染與抗生素聯(lián)用(P<0.05)、抗生素應(yīng)用時(shí)間(P<0.01)、低蛋白血癥(P<0.05)、激素(P<0.005)有顯著相關(guān)性。結(jié)論無創(chuàng)通氣治療慢阻肺真菌感染是多因素共同作用的結(jié)果，其高危因素主要有抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間過長、并發(fā)低蛋白血癥、應(yīng)用激素等。

無創(chuàng)通氣；慢阻肺；真菌感染；高危因素；效果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為臨床常見肺部疾病，因?yàn)樾泻粑鼨C(jī)通氣患者均為病情較嚴(yán)重，加之抗生素、糖皮質(zhì)類激素的濫用，患者受到真菌感染的概率增多。而真菌感染臨床表現(xiàn)各異，臨床治療與診斷時(shí)缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，影響了患者的救治[1]。雖然已有學(xué)者對(duì)無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的效果進(jìn)行了一些相關(guān)研究，但是并沒有對(duì)引起真菌感染的原因進(jìn)行過分析。因此，本組研究應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療慢阻肺，并對(duì)導(dǎo)致真菌感染的高危因素進(jìn)行分析。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2011年1月—2012年1月收治的經(jīng)實(shí)驗(yàn)室理化檢驗(yàn)并確診為慢阻肺患者62例，男37例，女25例；年齡43～67(61.4±5.2)歲；原發(fā)?。焊鞣N癌癥術(shù)后放、化療并發(fā)慢阻肺患者19例，糖尿病并發(fā)慢阻肺患者21例，急性心肌梗死并發(fā)慢阻肺患者22例；合并真菌感染患者20例，未合并真菌感染患者42例，真菌感染患者均經(jīng)連續(xù)2次或2次以上的痰培養(yǎng)測(cè)定為真菌病原。

1.2真菌感染患者治療與轉(zhuǎn)歸 對(duì)真菌感染患者積極采用抗感染治療、吸氧治療并改善呼吸功能的西醫(yī)治療方法，同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)祛痰、平喘的治療方法。西醫(yī)治療方法：應(yīng)用氟康唑靜脈滴注，400mg/d，2次/d；治療7d后，氟康唑改為口服，同時(shí)減少劑量至200mg/d。中藥治療方法：予祛痰化瘀湯煎服。方藥組成：瓜蔞15g、地龍10g、杏仁10g、桃仁10g、僵蠶6g、丹參20g、葶藶子10g、益母草20g、桔梗10g、黃芩10g、甘草10g，氣虛患者加味黨參10g、黃芪10g，陰虛患者加味西洋參10g、麥冬10g，痰黃黏稠不易咳出者加魚腥草20g、射干10g、知母6g，1劑/d，水煎分2次口服。在上述中西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，使用無創(chuàng)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP) 通氣方式進(jìn)行通氣治療，并根據(jù)患者呼吸狀況和血?dú)夥治鲎兓哉{(diào)整無創(chuàng)通氣情況。所有患者在經(jīng)連續(xù)2次或2次以上痰培養(yǎng)測(cè)定為真菌轉(zhuǎn)陰后，停止治療。同時(shí)胸片檢查肺功能改變。經(jīng)過中西醫(yī)聯(lián)合治療，本研究中20例真菌感染患者經(jīng)痰培養(yǎng)測(cè)定結(jié)果均為真菌轉(zhuǎn)陰，X線胸片檢查肺功能恢復(fù)正常。

1.3分析方法 由專門的醫(yī)師和主管護(hù)師負(fù)責(zé)詳細(xì)登記患者的一般臨床資料，記錄內(nèi)容主要包括患者的性別、高齡、基本疾病、抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間、低蛋白血癥、激素應(yīng)用等方面的情況。對(duì)引發(fā)真菌感染的因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)于危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)(2)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析結(jié)果 單因素分析表明，真菌感染與患者高齡、合并癥、抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間長、低蛋白血癥、應(yīng)用激素有明顯相關(guān)性(P<0.05或P<0.01)，與患者性別無相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 導(dǎo)致真菌感染的單因素分析 例(%)

2.2多因素Logistic分析結(jié)果 多因素分析表明，慢阻肺繼發(fā)真菌感染與抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間、低蛋白血癥、激素應(yīng)用情況具有顯著相關(guān)性(P均<0.05)。見表2。

表2 導(dǎo)致真菌感染的多因素分析

3 討 論

隨著我國社會(huì)老齡化的進(jìn)程的加快以及血液病、惡性腫瘤、器官移植等免疫抑制宿主、獲得性免疫缺陷綜合征等嚴(yán)重疾病的發(fā)生率增加，呼吸機(jī)治療致肺部真菌感染的發(fā)病率也逐年上升，無創(chuàng)通氣治療慢阻肺也是引發(fā)肺部真菌感染的主要因素[2]。無創(chuàng)通氣是指有創(chuàng)人工氣道尚未建立的情況下采取的一種輔助通氣方式，臨床上常采用的方式是經(jīng)口鼻氣道進(jìn)行的正壓通氣。該方法無需建立人工氣道，無需切開患者氣管，有利于保留上氣道的防御功能；呼吸通氣過程中，由患者自身調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率，對(duì)患者說話和吞咽功能沒有影響，能保持患者食物正常攝入，并且操作簡(jiǎn)單，易于實(shí)施和卸除[3]。無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生少，可避免呼吸肌失用性萎縮，有效降低患者的病死率[4-5]。同時(shí)，無創(chuàng)通氣也存在痰液引流不暢導(dǎo)致通氣效果不佳，常出現(xiàn)的并發(fā)癥為胃腸脹氣和便秘，因此臨床上通常會(huì)聯(lián)用一些其他藥物來對(duì)患者進(jìn)行共同治療[6]。

真菌對(duì)正常人群并不致病，在患者免疫力下降或菌群失調(diào)時(shí)如原發(fā)病為糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、血液病、獲得性免疫缺陷綜合征、營養(yǎng)不良等慢性消耗性疾病時(shí)，易出現(xiàn)感染或失調(diào)繼發(fā)感染[7]。常見的能引起感染的真菌有念珠菌、曲霉菌、放線菌、毛霉菌等，近年來一些新的能夠?qū)е赂腥镜恼婢膊粩啾话l(fā)現(xiàn)，例如球孢子菌以及某些芽生菌等。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，臨床治療過程中往往更注重原發(fā)病的治療。且肺部感染真菌時(shí)臨床無特定的表征，許多臨床醫(yī)生對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)還不夠深入，加之胸片或胸部CT等影像學(xué)檢查也無特殊表現(xiàn)，因此早期臨床易出現(xiàn)誤診、漏診情況，未及時(shí)治療的肺部真菌感染患者病死率可高達(dá)50%以上[8]。目前肺部真菌感染的防治策略主要以預(yù)防為主，包括一般預(yù)防與靶向預(yù)防最為常用的是靶向預(yù)防、擬診治療、臨床診斷[9-10]。因此探討研究真菌感染的危險(xiǎn)因素，為臨床進(jìn)行靶向預(yù)防具有重要意義。

本組單因素分析表明年齡、并發(fā)癥、抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間長、低蛋白血癥、應(yīng)用激素是繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素。高齡患者免疫力下降、肺功能減弱、抗真菌感染能力隨之下降。合并2種或2種以上基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥代表患者內(nèi)環(huán)境遭受嚴(yán)重破壞，多器官功能受損，其病情復(fù)雜危重，此時(shí)真菌感染的幾率增加[11-12]。應(yīng)用三聯(lián)或二聯(lián)廣譜抗生素，以及抗生素應(yīng)用時(shí)間過長，均會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性而導(dǎo)致多種細(xì)菌混合感染，使非敏感的真菌增殖感染。其機(jī)制可能為廣譜抗生素大量長時(shí)間應(yīng)用后，中性粒細(xì)胞釋放過氧化物減少，使抗生素對(duì)真菌菌株細(xì)胞壁及DNA合成影響能力下降[13]。多因素分析也表明，慢阻肺繼發(fā)真菌感染與抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間、低蛋白血癥、激素應(yīng)用情況具有一定的相關(guān)性。提示真菌感染除了與自身年齡增長、體質(zhì)下降等內(nèi)部因素有關(guān)外，更多的是與抗生素的使用不當(dāng)、過度使用甚至濫用導(dǎo)致的菌群比例失調(diào)、細(xì)菌耐藥增加和激素藥物的長期使用致使人體免疫力急速下降等外部因素有關(guān)。

氟康唑是一類三唑類的抗真菌藥物，其作用機(jī)制主要是通過競(jìng)爭(zhēng)性地減少真菌中的麥角甾醇的合成量，對(duì)真菌產(chǎn)生抑制作用或者直接殺死真菌[14]。氟康唑具有相當(dāng)強(qiáng)的滲透能力，在人體主要的組織、器官和體液中均能維持較高的藥物濃度，研究顯示氟康唑?qū)Π咨钪榫酗@著的抑制作用，因此氟康唑能夠有效治療無創(chuàng)通氣所致的真菌感染，但隨著真菌耐藥性的增加，氟康唑與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多[15]。中藥祛痰化瘀湯具有祛痰化瘀的功效，有助于改善患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀和肺功能的恢復(fù)，促進(jìn)炎癥吸收和改善血瘀狀態(tài)[16-17]。國內(nèi)的研究表明，在西藥治療的基礎(chǔ)上使用清痰化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病，有效率達(dá)到了100%，肺功能FEV1、FEV1/FVC顯著提高，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示患者p(O2)上升，p(CO2)下降，既緩解了患者的臨床癥狀又能減少了慢阻肺的發(fā)作次數(shù)[18]。本研究中運(yùn)用中藥祛痰化瘀湯進(jìn)行平喘和化痰治療可以減少的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，降低真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

慢阻肺感染的真菌主要為念珠菌和銅綠假單胞菌，導(dǎo)致慢阻肺患者出現(xiàn)真菌感染的因素是個(gè)復(fù)雜的多因素綜合作用的結(jié)果，而真菌感染與慢阻肺的肺功能、免疫功能之間的關(guān)系也有待進(jìn)一步研究。本研究只是初步探討了性別、高齡、基本疾病、抗生素聯(lián)用、抗生素應(yīng)用時(shí)間、低蛋白血癥、激素與真菌感染的相關(guān)性，其他因素如APACHEⅡ 評(píng)分、免疫抑制的應(yīng)用以及是否因機(jī)械通氣等還需進(jìn)一步探討。同時(shí)無創(chuàng)通氣治療對(duì)于不同程度的慢阻肺的效果如何也需要進(jìn)一步探討。

[1] 黃玉暉,譚輝,朱大慶,等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎繼發(fā)肺真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(12):1488-1491

[2] 沈宏韜,顧雪峰,邵傳利.BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志,2012,17(2):218-219

[3] 朱齊琦,李軍,尹慶純,等. 雙水平氣道正壓 (BiPAP) 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD) 并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(20):3014-3016

[4] 羅群,陳榮昌. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(2):86-98

[5] 宋愛麗，趙玉萍. 無創(chuàng)通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2012，17 (8 ):1495-1496

[6] 范莉超,徐金富. 2011 年美國胸科學(xué)會(huì)成人肺部與重癥患者真菌病治療指南解讀[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,11(6):600-606

[7] 曾清，卜會(huì)駒，曾麗萍. 綜合ICU院內(nèi)肺部真菌感染臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11):1347-1349

[8] 林云，林平，林君. 76例醫(yī)院內(nèi)下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素與耐藥現(xiàn)狀分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(5):510-513

[9] 何鳳蓮,楊進(jìn),趙大海,等. 271 例慢性肺部疾病并發(fā)真菌感染的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(2):295-297

[10] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì). 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2006，45(8):697-700

[11] 陳凱,翟秀梅. 對(duì)慢阻肺患者繼發(fā)真菌感染高危因素的臨床研究及治療體會(huì)[J]. 健康必讀,2011,22(11):32

[12] 史金英,張麗娟,耿江輝,等. 呼吸系統(tǒng)疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 河北醫(yī)藥,2009,31(5):543-544

[13] 王慮,劉紹澤,王勝云,等. 廣譜抗生素對(duì)腸道菌群紊亂誘導(dǎo)的侵襲性真菌感染的影響[J]. 創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(4):306-309

[14] 唐暐,王芩,趙維蒞,等. 氟康唑預(yù)防血液病患者真菌感染的療效分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,25(7):529-532

[15] 梁少紅,鄧翠貞,譚錦志. 慢阻肺無創(chuàng)通氣治療患者下呼吸道真菌感染高危因素分析及預(yù)防[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2006,26(10):26-27

[16] 李建生,李彬,余學(xué)慶,等. 活血化瘀方藥治療血瘀證慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效評(píng)價(jià)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011,18(1):9-13

[17] 高潔,鄭愛紅,許早榮. 清肺化痰逐瘀湯配合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期30例臨床觀察[J]. 河北中醫(yī),2010,32(10):1505-1508

[18] 周維,鐘云青,楊紅梅,等. 中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(3):311-318

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