喬 威，施月婷，姜偉華，楊能華，夏成勇

(江蘇省中醫(yī)院， 江蘇 南京 210029)

中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的研究

喬 威，施月婷，姜偉華，楊能華，夏成勇

(江蘇省中醫(yī)院， 江蘇 南京 210029)

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法將108例下肢深靜脈血栓形成患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組給予抗凝、溶栓、祛聚、活血化瘀、促進(jìn)靜脈淋巴回流消腫治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服。觀察2組治療10 d后綜合療效，比較2組健患側(cè)下肢周徑差變化，檢測(cè)治療前及治療10 d后D-二聚體水平，統(tǒng)計(jì)2組癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)及下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生情況。結(jié)果治療組10 d治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，健患側(cè)下肢周徑差明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療10 d后D-二聚體水平均較治療前明顯降低，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1年，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成可較快緩解癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減少深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生。

下肢；深靜脈血栓形成；中西醫(yī)結(jié)合療法

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)，靜脈管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病，臨床常表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張等。該病是血管外科常見病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致血栓后綜合征、肺動(dòng)脈栓塞等，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成是因血行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞，營(yíng)血回流受阻，水浸外溢，聚而為濕，終發(fā)本病。中醫(yī)藥治療該病不僅不良反應(yīng)少，而且對(duì)血管再通和側(cè)支循環(huán)的建立都有重要作用[2-4]。2009年1月—2013年6月，本院血管外科采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療下肢深靜脈血栓形成患者取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期本院血管外科收治下肢深靜脈血栓形成患者108例，均依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[1]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)靜脈彩超檢查明確診斷；病程1周以內(nèi)；年齡<80歲；無(wú)抗凝溶栓禁忌。排除靜脈取栓術(shù)后患者，慢性期深靜脈血栓形成患者，合并有心腎和造血免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病者，孕產(chǎn)期婦女需要哺乳者，有活動(dòng)性出血傾向或有出血性疾病者。將患者隨機(jī)分為2組：治療組54例，男32例，女22例；年齡27～78(48.7±16.8)歲；病程1～7(3.2±1.6)d;左下肢31例，右下肢21例，雙下肢2例；彩超證實(shí)中央型14例，外周型18例，混合型22例；致病原因?yàn)橥鈧?4例，手術(shù)后19例，長(zhǎng)期臥床8例，腫瘤7例，不明原因6例。對(duì)照組54例，男33例，女20例；年齡35～76(50.7±14.2)歲；病程1～8(3.5±2.1)d；左下肢29例，右下肢22例，雙下肢3例；彩超證實(shí)中央型16例，外周型20例，混合型18例；致病原因?yàn)橥鈧?3例，手術(shù)后20例，長(zhǎng)期臥床9例，腫瘤8例，不明原因4例。2組性別、年齡、病程、病因、病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組患者入院后均予常規(guī)治療，包括臥床休息，抬高患肢，避免擠壓患肢，避免久站勞累；指導(dǎo)飲食，清淡飲食為主，忌食肥甘厚膩辛辣刺激之物，并保持大便通暢。同時(shí)給予以下治療：①抗凝。低分子肝素(依諾肝素)4 000 IU 皮下注射， 12 h/次，應(yīng)用5 d后，與華法林(3 mg 1次/d口服)重疊使用，待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR達(dá)2.0左右，停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療3～6個(gè)月，維持INR 2.0左右。②溶栓。尿激酶20萬(wàn)IU +生理鹽水250 mL靜滴，2次/d，監(jiān)測(cè)凝血功能，應(yīng)用5～7 d。③祛聚。拜阿司匹林100 mg 1次/d口服。④活血化瘀消腫。生理鹽水250 mL+丹參酮ⅡA磺酸鈉 (上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022558)40 mg靜滴或5%葡萄糖注射液+血塞通(昆明制藥集團(tuán)股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020662)400 mg靜滴1次/d，并予邁之靈(德國(guó)禮達(dá)大藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090001，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)Z20090001)300 mg 2次/d或地奧司明(法國(guó)施維雅藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100043，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100114)1.0 g 2次/d口服。治療組在上述治療基礎(chǔ)上以江蘇省名中醫(yī)劉再朋教授經(jīng)驗(yàn)方(馬鞭草30 g、益母草30 g、車前子10 g、丹參10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、土鱉蟲10 g、牛膝10 g) 為基礎(chǔ)方內(nèi)服，并根據(jù)臨床表現(xiàn)予以辨證加減：早期下肢腫痛明顯者加蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、防己、薏苡仁等以清熱利濕、行氣消腫，出院后慢性期反復(fù)腫脹者加用澤蘭、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等以溫養(yǎng)健脾、利濕化瘀。每日1劑，水煎取汁250 mL，分早晚2次餐后溫服。用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，凝血異常或出現(xiàn)出血情況時(shí)根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整抗凝溶栓藥物用量，必要時(shí)暫停使用。所有患者出院后給予華法林口服行抗凝治療，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能，同時(shí)輔以口服促進(jìn)靜脈淋巴回流消腫藥物進(jìn)行治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療10 d后綜合療效、健患側(cè)下肢周徑差，檢測(cè)治療前及治療10 d后D-二聚體水平，統(tǒng)計(jì)2組癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)及下肢深靜脈血栓后綜合征發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：臨床癥狀和體征消失，患肢皮溫、色澤恢復(fù)正常，可正?；顒?dòng)，彩超提示再通或再通大于閉塞；顯效：臨床癥狀和體征基本消失，腫痛消失，行走站立后輕度水腫，彩超提示部分再通；無(wú)效：治療前后臨床癥狀和體征基本相同，彩超提示血栓無(wú)再通或血栓復(fù)發(fā)。臨床治愈和顯效計(jì)為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療10 d后綜合療效比較 治療組臨床治愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療10 d后綜合療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=5.975，P<0.05。

2.22組癥狀緩解時(shí)間比較 治療組入院治療后(2.8±1.2)d癥狀得到緩解，而對(duì)照組在治療后(4.1±1.8)d癥狀得到緩解，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.32組治療10 d后健患側(cè)下肢周徑差比較 治療10 d后,治療組患側(cè)肢體與健側(cè)肢體髕骨上15 cm周徑差和髕骨下15 cm周徑差均顯著小于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療10 d后健患側(cè)下肢周徑差比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血漿D-二聚體水平比較 治療10 d后，2組血漿D-二聚體水平均較治療前明顯降低，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.52組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間治療組發(fā)生泌尿系出血1例、鼻出血2例，對(duì)照組發(fā)生泌尿系出血2

表3 2組治療前后血漿D-二聚體水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

例，予停藥對(duì)癥處理出血消失；治療組住院期間未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，而對(duì)照組出現(xiàn)小面積肺栓塞1例，予下腔靜脈濾器植入處理后情況穩(wěn)定出院。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.62組住院時(shí)間比較 治療組治愈出院時(shí)間為(9.4±2.3)d，對(duì)照組為(13.3±3.2)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.72組復(fù)發(fā)及下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生情況比較 術(shù)后1年，治療組有2例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組發(fā)生血栓形成后綜合征5例，對(duì)照組發(fā)生14例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

深靜脈血栓形成多見于下肢，為血管外科常見疾病。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，各類手術(shù)的大量開展，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，目前已成為第三大血管疾病[5]。經(jīng)典Virchow理論認(rèn)為血流緩慢、血管壁損傷和血液凝血功能異常是引起靜脈血栓的三因素，臨床上誘因常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少、使用避孕藥、惡性腫瘤等[6-7]。本研究所選患者多繼發(fā)于手術(shù)外傷后、長(zhǎng)期活動(dòng)量減少及腫瘤等疾病。

目前深靜脈血栓形成以抗凝等保守治療為主，美國(guó)心胸外科協(xié)會(huì)ACCP指南[8]推薦抗凝為治療深靜脈血栓形成及肺栓塞的有效方法，并指出在評(píng)估患者治療收益和風(fēng)險(xiǎn)情況下可應(yīng)用溶栓治療。我國(guó)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[1]也推薦以抗凝治療為主，再輔以溶栓、消腫活血治療?？鼓委熆深A(yù)防血栓蔓延，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成及血栓再通，但抗凝治療無(wú)法迅速溶解血栓及緩解癥狀，往往會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。新鮮血栓機(jī)化需2～3周，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)排除溶栓禁忌后及時(shí)開始溶栓治療能有效緩解癥狀，促進(jìn)血栓溶解，降低血栓形成后綜合征發(fā)生率。然而抗凝溶栓治療可能導(dǎo)致出血等并發(fā)癥，而且需監(jiān)測(cè)凝血功能，尤其是出院后抗凝監(jiān)測(cè)患者依從性較差，往往會(huì)導(dǎo)致抗凝不達(dá)標(biāo)以致血栓復(fù)發(fā)以及深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生。目前深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率居高不下，血栓形成后慢性期反復(fù)肢體腫脹、活動(dòng)受限、靜脈性跛行，嚴(yán)重者反復(fù)潰瘍發(fā)作，嚴(yán)重困擾深靜脈血栓形成患者。因此如何避免血栓形成后綜合征發(fā)生是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。

下肢深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)“股腫”范疇，清代《血證論》述股腫如“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。本院江蘇省名老中醫(yī)劉在朋認(rèn)為該病病機(jī)為瘀阻經(jīng)絡(luò)，營(yíng)血回流，水津外溢，聚而為津，流注下肢而成本病，治療以清熱利濕、化瘀利水、活血通脈為主。方藥上劉老常用馬鞭草及益母草為主藥，二者有化瘀行水雙重功效，而桃仁、紅花活血散瘀，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，地龍、土鱉蟲通經(jīng)活絡(luò),牛膝引藥下行直達(dá)下肢患處。其中益母草具有降低外周血管阻力，降低纖維蛋白原含量、全血黏度、血漿比黏度，抗凝、抗血小板，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性和溶解血栓的作用[9]；桃仁提取物可對(duì)抗血小板產(chǎn)生聚集作用[10]；紅花的主要活性成分紅花黃色素有抑制血小板聚集、抗氧化作用[11]； 丹參中所含丹參素通過(guò)高選擇性抑制COX-2并維持TXA2/PGI2平衡來(lái)起到抗血栓及抗血小板聚集作用[12]。而地龍酒制劑體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其可以顯著抑制二磷酸腺苷、花生四烯酸及血小板活化因子誘導(dǎo)的血小板聚集作用[13]。說(shuō)明傳統(tǒng)中藥對(duì)于深靜脈血栓形成輔助治療有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可迅速緩解患者癥狀，縮短住院時(shí)間，改善下肢腫脹情況；長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)2組血栓復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著降低深靜脈脈血栓形成后綜合征發(fā)生率，這可能與中西醫(yī)結(jié)合治療可更好促進(jìn)血管再通、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放以及保護(hù)瓣膜功能相關(guān)。總之，中西醫(yī)結(jié)合治療可迅速緩解病情，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity with integrated traditional Chinese and Western medicine

QIAO Wei, SHI Yueting, JIANG Weihua, YANG Nenghua, XIA Chengyong

(Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, Jiangsu, China)

Objective It is to observe the clinical effect of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine in deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs. Methods 108 patients with DVT of lower limbs were randomly divided into control group and treatment group, and 54 cases in each group. The patients were treated by anticoagulation, thrombolysis, antiplatelet, activating blood and resolving stasis and promoting venous drainage to relieve swell of limbs in the control group, and plus oral traditional Chinese drugs on the basic of the above treatment in the treatment group. The comprehensive effects of two groups were observed after treatment for 10 days; and the difference between the two groups in the lower limb circumference difference were compared; the levels of D-Dimer were detected before and after treatment; the symptom relief time, hospitalization time and complications occurred were observed in the two groups; the 1-year recurrence rate and the occurrence of post-thrombotic syndrome in lower extremity were followed up. Results In the treatment group, the recovery rate was markedly higher than that in the control group (P<0.05), the lower limb circumference difference was significantly less than that in the control group (P<0.05). The levels of D-Dimer were markedly lower after treatment in both groups (allP<0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). The symptom relief time and Hospitalization time in the treatment group were significantly shorter than those in the control group (allP<0.05). There was no significant difference in the complication rate between the two groups(P>0.05). Followed up for 1-year, there was no significant difference in the recurrence rate between the two groups(P>0.05), but the incidence rate of post-thrombotic syndrome in the treatment group was markedly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Combination of traditional Chinese and western medicine for the treatment of lower limb deep venous thrombosis can relieve the symptoms more quickly, shorten the Hospitalization time and reduce the occurrence of post-thrombotic syndrome.

lower limbs; deep venous thrombosis; integrated traditional Chinese and Western medicine

喬威，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)檠芡饪萍膊〉脑\治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.005

R0364.15

A

1008-8849(2015)27-2977-04

2015-05-01