邢淑芳，李玉生，李海明，胡福廣

(1. 河北省武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300；2. 冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200；3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療腦出血的研究

邢淑芳1，李玉生2，李海明1，胡福廣3

(1. 河北省武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300；2. 冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200；3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療腦出血的療效及對(duì)血清鐵蛋白(SF)、尿酸(UA)水平影響。方法將200例自發(fā)性腦出血患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組100例。2組均給予止血、降顱壓、抗感染和糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。試驗(yàn)組給予依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療，對(duì)照組僅給予醒腦靜治療。觀察2組治療效果及治療前后血清SF和UA水平。結(jié)果試驗(yàn)組治療效果及預(yù)后良好結(jié)局顯著高于對(duì)照組；試驗(yàn)組治療后各時(shí)期血清SF水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組各時(shí)期血清UA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療腦出血療效較好，可明顯降低血清SF水平。

腦出血；依達(dá)拉奉；醒腦靜；鐵蛋白；尿酸

腦出血是致殘率和致死率較高的一種疾病，急性發(fā)作期腦組織中大量自由基可通過(guò)誘導(dǎo)過(guò)氧化反應(yīng)攻擊脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)以增加其通透性，加速細(xì)胞器解體，誘導(dǎo)并加重腦水腫[1]。該病治療原則為早期及時(shí)止血、降顱壓、抗感染和維持水電解質(zhì)平衡，且積極有效清除氧自由基，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能修復(fù)具有重要意義[2]。依達(dá)拉奉作為氧自由基清除劑具有良好的脂溶性，可有效穿透血腦屏障，清除腦組織中自由基以保護(hù)腦組織胞膜完整性，且其具有抗血管痙攣、抑制炎癥反應(yīng)、干擾炎性遞質(zhì)傳導(dǎo)作用。筆者觀察了依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療自發(fā)性腦出血患者的療效及對(duì)患者血清鐵蛋白(SF)、尿酸(UA)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2014年10月在武安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診且經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為自發(fā)性腦出血的患者200例，均符合《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，結(jié)合腦CT、MR等影像學(xué)檢查確診，均要求保守治療；患者屬于自發(fā)性腦出血，并于發(fā)病24h內(nèi)就醫(yī)，治療期間嚴(yán)格遵守治療計(jì)劃，不私自服用與研究無(wú)關(guān)的治療藥物；患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和風(fēng)險(xiǎn)，愿意配合研究。排除存在動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤卒中等繼發(fā)性腦出血疾病者，存在手術(shù)、外傷、大量輸血或全身惡性腫瘤等病史對(duì)研究指標(biāo)造成嚴(yán)重干擾者，存在心肺功能不全、肝腎功能障礙等內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病者。隨機(jī)分為2組：試驗(yàn)組100例，男53例，女47例；年齡47～75(58.6±1.5)歲。對(duì)照組100例，男52例，女48例；年齡47～75(58.5±1.7)歲。2組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 2組均及時(shí)給予注射用白眉蛇毒血凝酶止血、甘露醇降顱壓、頭孢他啶抗感染和糾正水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)支持治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予醒腦靜(河南天地藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020664)20mL+5%葡萄糖注射液250mL(糖尿病患者改用生理鹽水250mL)靜脈滴注，1次/d；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080495)30mg+生理鹽水250mL靜脈滴注，1次/d。2組均連續(xù)治療21d。

1.3觀察項(xiàng)目 分別于入院時(shí)及入院后3d、7d和14d抽取2組晨起空腹肘靜脈血2mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清SF和UA水平；觀察2組治療效果；隨訪1年，參照預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)預(yù)后結(jié)局。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：意識(shí)基本恢復(fù)正常，病殘程度為0～3級(jí)，日常生活可以自理，肌體肢力恢復(fù)至3級(jí)以上；有效：意識(shí)基本正?；蛘叱霈F(xiàn)輕度模糊，病殘程度為4～6級(jí)，肌體肢力恢復(fù)至3級(jí)以下；無(wú)效：意識(shí)仍不清醒，病殘程度為7級(jí)，病情嚴(yán)重惡化或者死亡?？傆行蕿轱@效和有效之和。預(yù)后良好指患者治療后腦出血未復(fù)發(fā)，神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常，生活質(zhì)量滿(mǎn)意[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 治療后試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，隨訪1年預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果和預(yù)后結(jié)局比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=9.281，P=0.001；②與對(duì)照組比較，2=7.686，P=0.006。

2.2治療前后血清SF水平 2組入院時(shí)血清SF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院治療后，2組血清SF水平均有所升高，但入院3d、7d、14d試驗(yàn)組血清SF水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清SF水平比較

2.3治療前后血清UA水平 2組入院時(shí)及入院治療3d、7d、14d后血清UA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

表3 2組治療前后血清UA水平比較

腦出血包括繼發(fā)性腦出血和原發(fā)性腦出血，常伴隨腦損傷和神經(jīng)元壞死以及灰質(zhì)損害的神經(jīng)功能障礙，即使對(duì)患者進(jìn)行治療后也存在一定的損傷[6]。其主要機(jī)制為：①腦部出血繼發(fā)腦水腫使得血腦屏障受到破壞；②腦血腫引起凝血酶的釋放增加；③血腫部位紅細(xì)胞的破壞和溶解產(chǎn)生大量的鐵蛋白、血紅蛋白等有毒物質(zhì)損害機(jī)體的神經(jīng)功能；④繼發(fā)的炎癥反應(yīng)(中性粒細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、炎癥因子等)和補(bǔ)體系統(tǒng)參與的免疫性損傷；⑤腦出血后出現(xiàn)的血腫壓迫周?chē)窠?jīng)；⑥氧自由基不斷產(chǎn)生。腦出血后由于血腫的溶解和吸收，許多活性物質(zhì)(IL-1、TNF、IL-6、IL-18等)得到釋放而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)主要是以巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等的滲出為主，這些炎癥因子可以導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡，引起腦組織細(xì)胞的壞死和裂解等，最終導(dǎo)致腦組織損傷死亡[7]。另外有研究表明其還會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂,在急性期會(huì)使得皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素顯著升高，兒茶酚胺活性也極度活躍，作用于全身各個(gè)器官的血管，導(dǎo)致血管發(fā)生痙攣，加重缺氧缺血的現(xiàn)狀，最終會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多器官衰竭死亡[8]。

腦出血的發(fā)病原因較多(如高血壓、肥胖、血脂異常、吸煙、酗酒、糖尿病、情緒激動(dòng)等)，在治療上往往會(huì)根據(jù)不同的發(fā)病原因使用不同的治療方案[9]，但目前尚無(wú)特效方案。臨床上根據(jù)腦出血的病理發(fā)展(含腦動(dòng)脈的破裂、腦血腫的形成以及擴(kuò)大和腦血腫周邊的血腫3個(gè)階段)，常采用降低血壓控制腦動(dòng)脈血管的破裂概率，rtPA促進(jìn)出血的溶解和吸收，rFⅦa減少顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大以及腦部血腫微創(chuàng)血腫清除術(shù)等。

中醫(yī)認(rèn)為腦出血是由于痰熱蒙閉清竅、瘀血阻絡(luò)造成。醒腦靜注射液主要成分為冰片、郁金、麝香等，具有清熱解毒、醒神開(kāi)竅和止痛的功效，同時(shí)還有降溫、抗炎、抑菌的作用。相關(guān)研究表明，醒腦靜能夠抑制毛細(xì)血管前括約肌痙攣來(lái)改善大腦微循環(huán)，增進(jìn)大腦功能，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮；同時(shí)可以通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，調(diào)節(jié)血液平衡，有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)[10]。

依達(dá)拉奉是一種臨床上常用的氧自由基清除劑，其可以有效抑制神經(jīng)細(xì)胞和腦細(xì)胞的過(guò)氧化物反應(yīng)，從而消除氧自由基，降低其對(duì)腦組織的損害，還可以干擾炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生以及減少兒茶酚胺的分泌，從而減輕血管痙攣，并抑制腦水腫的形成和促進(jìn)水腫的吸收，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。范層層[11]研究表明依達(dá)拉奉治療腦出血可促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡早恢復(fù)。祝琳[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清SF水平是影響腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血清SF水平越高，其預(yù)后效果越差，其主要機(jī)制可能是與機(jī)體的氧化應(yīng)激損害作用相關(guān)，而血清UA水平與腦出血的預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。血清鐵在腦出血患者體內(nèi)主要造成患者的腦神經(jīng)功能損害：游離的鐵產(chǎn)生大量的自由基，而神經(jīng)系統(tǒng)抗氧化的能力較弱，對(duì)許多自由基的侵襲無(wú)抵抗力，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂；另外游離的鐵離子產(chǎn)生的自由基與谷氨酸減少形成協(xié)同作用，加劇了神經(jīng)功能的損傷。本研究中試驗(yàn)組患者隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，血清SF水平呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。尿酸屬于嘌呤的代謝產(chǎn)物，其代謝紊亂主要發(fā)生在痛風(fēng)、腎結(jié)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病中，但近年研究發(fā)現(xiàn)UA的升高可能會(huì)引起機(jī)體內(nèi)氧自由基的增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而發(fā)生腦卒中等相關(guān)的心血管疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后血清UA水平無(wú)明顯變化，與祝琳等[12]的研究相一致。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療腦出血臨床療效較好，能有效去除患者體內(nèi)的自由基，但UA水平與腦出血的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

[1]ManuM,SandeepK,DavidH,etal.Associationbetweenserumferritinlevelandperihematomaedemavolumeinpatientswithspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Stroke,2008,39(4):1165-1170

[2] 孫凱，王虎，陳金星. 血清尿酸水平與腦卒中及其預(yù)后的關(guān)系[J]. 中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2010，10(2):109-113

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010：1-6

[4] 蔣玲,劉驊. 依達(dá)拉奉聯(lián)合納洛酮治療急性腦出血的臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(24):26-27

[5] 鄧慧賢. 醒腦靜聯(lián)合依達(dá)拉奉治療重癥腦出血臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(5):78-80

[6] Mei Z,Cogswell ME,Parvanta I,et al. Hemoglobin and ferritin are currently the most efficient indicators of population response to iron interventions: an analysis of nine randomized controlled trials[J]. J Nutr，2005,135(8):1974-1980

[7] Kim SY,Guevara JP,Kim KM,et al. Hyperuricemia and risk of stroke:a systematic review and meta-analysis[J]. Arthritis Rheum,2009,61(7):885-892

[8] 魏瑞理，金露. 腦出血患者急性期血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及鐵蛋白水平的動(dòng)態(tài)變化[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(4)：509-510

[9] 楊炳建. 300例腦出血的病因分析[D]. 吉林：吉林大學(xué)，2013

[10] 李遠(yuǎn)忠. 醒腦靜治療高血壓腦出血45例臨床療效觀察[J]. 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,35(1)：79-80

[11] 范層層. 依達(dá)拉奉治療急性腦出血患者的臨床分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)生，2014，30(34)：90-91

[12] 祝琳. 血清鐵蛋白、尿酸與腦出血患者預(yù)后的關(guān)系[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2014

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.024

R743.34

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1008-8849(2015)29-3256-03

2015-01-20