韋漢鵬，梁再卿，林偉良，黎 銘

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

人工髖關節(jié)置換、DHS和PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對比研究

韋漢鵬，梁再卿，林偉良，黎 銘

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

目的 比較人工髖關節(jié)置換(HA)、動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 將老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者58例分為HA組24例、DHS組16例、PFN組18例，分別給予相應手術。記錄3組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后下地時間、臨床效果優(yōu)良率，并且比較患者術后15 d髖和膝Harris 評分情況。結果 HA組術后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于DHS組和PFN組(P均<0.05)。HA組術后離床活動時間明顯早于DHS組和PFN組(P均<0.05)。HA組術后15 d髖、膝關節(jié)的Harris評分均顯著優(yōu)于DHS組和PFN組(P均<0.05)。結論 DHS和PFN更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩(wěn)定骨折。HA具有臥床時間短、關節(jié)功能恢復好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于不穩(wěn)定骨折以及伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者。

人工髖關節(jié)置換；動力髖螺釘；老年人；骨折

由于我國人口老年化的不斷加重，骨質(zhì)疏松癥導致人體骨密度降低，從而增加了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折極大影響了老年人的身體健康，若治療不理想甚至大大降低老年人的壽命。因此如何有效合理的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對提高老年患者的生命健康有著十分重要的意義[2]。傳統(tǒng)的非手術治療方法由于需要老年患者長期臥床，容易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等多種并發(fā)癥，大大影響了患者的治愈率。當今手術方法的不斷發(fā)展，給老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療帶來了更高的治愈率[3]。人工髖關節(jié)置換(HA)、動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等手術方式均取得了較好的臨床治療效果[4]。筆者對比觀察了HA、DHS和PFN 3種手術方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年10月— 2013年10月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者58例，均為閉合骨折，經(jīng)檢測均伴有不同程度骨質(zhì)疏松癥。男25例，女33例；年齡(72.5±6)歲。骨折原因：摔倒傷48例，車禍傷8例，重物砸傷2例；Evans Ⅲa型24例，Ⅲb型19例，Ⅳ型15例。患者骨折到手術時間(7±5)d。患者手術前合并高血壓病32例,冠心病6例，糖尿病12例，慢性支氣管炎11例，腦血栓3例。手術后隨訪2個月～3年，平均16個月。根據(jù)手術方法分為3組：HA組24例，DHS組16例，PFN組18例。3組年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 入院處理 58例患者入院以后均進行患肢的皮牽引，并且對疼痛等相關癥狀對癥處理。了解患者有無內(nèi)科系統(tǒng)慢性疾病，積極邀請相關科室進行會診治療。常規(guī)進行血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、心電圖、胸部正位片等實驗室檢查，了解骨質(zhì)疏松情況及患者骨折類型，必要時加行髖關節(jié) CT 檢查，進一步明確患肢的大小轉(zhuǎn)子及骨皮質(zhì)破裂情況。

1.2.2 術前準備 術前對患者進行詳細的手術風險評估，常規(guī)手術前30 min給予抗生素預防感染，患者術前常規(guī)備血。

1.2.3 手術方式 3組均采用全身麻醉。DHS組和PFN組均采用股骨大轉(zhuǎn)子上切口或外側切口進行手術，手術中充分暴露骨折面，將斷面間的血腫清除，選用合適型號的內(nèi)固定器械進行骨折復位以及相關內(nèi)固定處理。HA組采用健側臥位和后外側切口入路方式進行，手術切開髖關節(jié)的關節(jié)囊，充分暴露骨折斷面，在小轉(zhuǎn)子上方 1.0～1.5 cm處截骨，將股骨頭取出并且磨好髖臼。將股骨轉(zhuǎn)子間破裂的骨質(zhì)盡量恢復解剖位置，必要時采用小鋼絲環(huán)形捆綁固定骨折塊。選擇合適的人工髖關節(jié)型號進行手術置換。由于患者伴有骨質(zhì)疏松癥，手術中避免使用暴力，以免導致新的骨折發(fā)生。人工髖關節(jié)安裝完成后，常規(guī)置入負壓引流管，依次縫合傷口。

1.2.4 術后處理 手術后常規(guī)進行生命體征監(jiān)護，采用低分子肝素抗凝1周，積極進行補液、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。術后1 d患者可取半坐位，指導患者進行患側肢體主動以及被動運動。待引流液低于5 mL后拔除引流管，鼓勵患者積極進行股四頭肌和足踝功能鍛煉，手術后1周可在陪護下逐漸進行床邊肢體鍛煉。

1.3 觀察項目 記錄3組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后下地時間、臨床效果優(yōu)良率，比較患者術后15 d髖和膝Harris評分情況。

1.4 療效評定標準 優(yōu)：Harris評分≥90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分<70分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，定性資料采用卡方檢驗，定量資料采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 3組術后優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

注：①與HA組比較，P<0.05。

2.2 手術情況及Harris評分 3組手術時間和術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；HA組術后下地時間均顯著早于DHS組和PFN組(P均<0.05)。術后15 d HA組髖、膝關節(jié)的Harris評分均顯著優(yōu)于DHS組和PFN組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組手術時間、出血量、下地時間、Harris評分比較

注：①與HA組比較，P<0.05。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 HA組無并發(fā)癥發(fā)生；DHS組發(fā)生輕度跛行1例，中度跛行1例，輕度髖關節(jié)內(nèi)翻畸形1例，發(fā)生率為19%；PFN組發(fā)生輕度跛行2例，中度跛行1例(復查提示螺釘松動，予二次手術)，發(fā)生率為17%。HA組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組和PFN組(P均<0.05)。

2.4 隨訪結果 HA組術后隨訪時間5個月～2.6年，平均18個月；隨訪期間死亡1例，腦血栓1例，肺部感染2例，泌尿系感染5例，手術后內(nèi)固定均穩(wěn)定。DHS組術后隨訪時間2個月～3年，平均2.5年；隨訪期間死亡2例，腦血栓3例，肺部感染5例，泌尿系感染8例，髖內(nèi)翻2例，靜脈血栓1例，再次手術1例。PFN內(nèi)固定組術后隨訪時間8個月～2.1年，平均1.4年；隨訪期間死亡2例，腦血栓2例，肺部感染6例，泌尿系感染9例，髖內(nèi)翻3例，靜脈血栓2例，再次手術2例。

3 討 論

老年人常發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)生率占老年髖部骨折中的50%[5]。隨著我國社會進入老齡化，老年人在我國人口比重不斷增加，該病的發(fā)生率也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。傳統(tǒng)的保守治療方法主要是采用臥床休息和患肢牽引等，治療效果不佳而且并發(fā)癥多，加上老年人原有的基礎疾病，容易影響到老年患者的生命。研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者如果進行非手術治療，僅有1/4患者能夠恢復到受傷前的髖關節(jié)功能水平[6]。張永濤等[7]報道，保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者病死率甚至高達34.8%，但如果采用手術治療方法，可以將病死率降到17.3%，2種治療方法臨床效果差異顯著。采用手術治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，具有早期下床活動、少并發(fā)癥、高治愈率等優(yōu)點，極大提高了患者的生活質(zhì)量。伴隨著醫(yī)學水平的不斷進步，早期對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行手術治療已經(jīng)被廣泛認可。

DHS內(nèi)固定開始應用于20世紀70年代，現(xiàn)已成為臨床上廣泛使用的內(nèi)固定方法。DHS內(nèi)固定系統(tǒng)由外側鋼板、套筒鋼板、滑動螺釘三部分組成。DHS具有股骨頸軸向加壓功能，通過在骨塊之間的相互傳導，可以有效降低骨折部位負載，此外還能對骨折斷面發(fā)揮加壓作用。DHS的生物力學能力可以增強骨折斷端抗剪力及抗彎力，促進骨折端愈合，發(fā)揮及時固定作用[8]。但是DHS也具有不利的一面，由于其手術需要對周圍軟組織進行充分剝離，手術創(chuàng)傷較大，容易影響骨折的愈合時間，甚至造成骨折不愈合以及股骨頭壞死等手術并發(fā)癥。而且對于骨質(zhì)疏松患者而言，由于DHS抗旋轉(zhuǎn)力能力較差，手術后患者容易再發(fā)生骨折移位，甚至導致髖內(nèi)翻畸形[9]。本研究DHS內(nèi)固定組中術后發(fā)生髖內(nèi)翻2例，需進行再次手術1例?？梢奃HS更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩(wěn)定骨折的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

PFN通過在股骨近端使用一枚螺釘，大大增強了內(nèi)固定系統(tǒng)的抗壓、抗拉以及抗旋轉(zhuǎn)的能力[10]。此外PFN還可以根據(jù)骨折嚴重情況，調(diào)節(jié)遠端的兩枚交鎖孔，讓其保持靜態(tài)或者動態(tài)交鎖。PFN的缺點在于股骨近端采用的兩枚螺釘，這會使股骨近端的骨量丟失增加，并且具有引發(fā)股骨頭壞死的風險[11]。雖然PFN對骨折斷端對位要求不嚴格，但是也會引發(fā)骨愈合不良和骨不連的可能性，延長了患者的臥床時間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。此外對于骨質(zhì)疏松患者而言，PFN容易發(fā)生退釘?shù)炔l(fā)癥。本研究中，PFN內(nèi)固定組需要再次手術者2例，提示PFN不適合嚴重的骨質(zhì)疏松患者。

HA在80年代成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式，并且取得較好的臨床效果，由于人工髖關節(jié)能夠提高即刻的機械穩(wěn)定性，而且固定牢靠，手術后人工假體與股骨結合穩(wěn)固，不涉及骨折愈合等問題，使患者能夠及早獲得患側髖關節(jié)功能[12]。患者由于能夠及早下床活動，手術并發(fā)癥也隨即減少，個人生活質(zhì)量得到大大提高[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，雖然3組患者在手術時間、出血量等方面差異不大，但是在手術并發(fā)癥方面，HA具有顯著的優(yōu)勢。此外在術后髖關節(jié)功能恢復方面，HA也優(yōu)于其他2種手術方式。由于HA的即刻穩(wěn)定性，促使HA組患者在術后離床活動時間方面也大大優(yōu)于其他2組。故HA在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方面具有縮短下床時間、有效恢復關節(jié)功能以及減少并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢。

綜上所述，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方面，DHS和PFN手術方式更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩(wěn)定骨折，對于不穩(wěn)定以及伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年患者不適應。HA能夠有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有臥床時間短、關節(jié)功能恢復好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于不穩(wěn)定骨折以及伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.029

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1008-8849(2015)13-1441-03

2014-05-10