羅明英

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

小柴胡湯與保和湯加減治療腹瀉的臨床療效和安全性分析

羅明英

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

目的 觀察小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減治療腹瀉的臨床療效和安全性。方法 將80例慢性腹瀉患者隨機分為治療組和對照組，各40例。2組均給予相同的飲食指導。在此基礎上，對照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散沖服，治療組給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減。比較2組治療前和治療4周后主要癥狀積分、血清胃泌素、血漿胃動素、生活質(zhì)量評分的變化，以及不良反應和復發(fā)率的差異。結(jié)果 治療組治療后各項癥狀積分、總積分、血清胃泌素、血漿胃動素以及生活質(zhì)量各項評分的改善幅度均顯著大于對照組(P<0.05或P<0.01)。2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能的異常以及藥物相關性不適癥狀。治療組1個月復發(fā)率以及總復發(fā)率均顯著低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效改善慢性腹瀉患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低復發(fā)率，且安全性好，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)血清胃泌素和血漿胃動素水平，來促進胃腸道運動功能恢復，以達到改善整體生理功能的目的。

小柴胡湯；保和湯；慢性腹瀉；復發(fā)；胃泌素；胃動素

慢性腹瀉指連續(xù)病程≥2個月或間隔2～4周復發(fā)的腹瀉，患者臨床表現(xiàn)為腹部不適、大便次數(shù)增多、性狀稀薄，甚至伴有黏液、膿血等，是臨床上常見的難治性消化系統(tǒng)疾病。該病屬于功能性腹瀉，多由胃腸道功能紊亂引起，可繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、克羅恩病、腸道腫瘤以及某些肝膽胰腺疾病等。西醫(yī)主要采取病因治療、對癥治療以及解痙止痛治療等，短期療效較好，但復發(fā)率較高，對患者生活質(zhì)量的改善并不理想。中醫(yī)將慢性腹瀉歸屬于“泄瀉”范疇[1]，病因包括感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、臟腑虛弱等，病情遷延不愈使得機體既有濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀的實證，也有肝氣乘脾的虛實夾雜之證，因此應當辨證論治，以發(fā)揮中醫(yī)治療的特色，進一步提高療效，降低復發(fā)率，改善生活質(zhì)量，并減少毒副反應[2]。我院中醫(yī)內(nèi)科從多年慢性腹瀉臨床治療經(jīng)驗中總結(jié)出一套治療方案，即小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減，筆者對該方案與雙歧桿菌制劑治療慢性腹瀉的臨床療效及安全性進行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院中醫(yī)內(nèi)科2010年3月—2013年5月收治的慢性腹瀉患者80例，西醫(yī)診斷符合羅馬Ⅲ診斷標準[3]，中醫(yī)診斷和辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標準》[4]。排除合并有心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌、免疫及血液系統(tǒng)等嚴重疾病以及腸道傳染性疾病者，因手術(shù)或其他原因正在服用可影響療效指標的藥物者，妊娠期及哺乳期婦女，對本次研究所使用藥物有過敏史者。將上述患者按照入院順序編號并隨機分為2組：治療組40例，男17例，女23例；年齡18～67(38.60±8.24)歲；病程2～24(5.87±2.49)個月；中醫(yī)辨證為感受外邪16例，食滯腸胃10例，肝氣乘脾8例，脾胃虛弱4例，腎陽虛衰2例。對照組40例，男16例，女24例；年齡17～69(37.52±8.08)歲；病程3～24(5.64±2.74)個月；中醫(yī)辨證為感受外邪14例，食滯腸胃13例，肝氣乘脾7例，脾胃虛弱3例，腎陽虛衰3例。2組性別、年齡、病程、中醫(yī)辨證類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均給予相同的飲食指導，包括低脂、少渣、高蛋白、高熱量飲食，忌食生冷、堅硬、辛辣刺激以及高脂肪食物，并由專門人員進行心理干預。在此基礎上，對照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康)沖服，2 g/次，3次/d。治療組給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減：柴胡15 g、黃芩15 g、甘松10 g、法半夏10 g、大棗15 g、紅參10 g、香附15 g、厚樸15 g、谷芽15 g、麥芽15 g、萊菔子15 g、小茴香10 g、炙甘草5 g，水煎服，2 d 1劑，分早、中、晚3次服用。辨證加減：感受外邪者用上述基本方；食滯腸胃者加建曲、雞內(nèi)金；肝氣乘脾者去黃芩、法半夏、紅參、萊菔子、大棗，加白芍、陳皮、白術(shù)；脾胃虛弱者去黃芩、法半夏、萊菔子、谷芽、麥芽，加茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁、山藥；腎陽虛衰者去黃芩、法半夏、萊菔子、大棗、谷芽、麥芽，加吳茱萸、肉蓯蓉、五味子。2組均連服4周，治療期間不得服用其他治療腹瀉的藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀積分 分別于治療前和治療4周后評估主要癥狀積分。①大便次數(shù)：1次/d計0分，2～3次/d計2分，4～5次/d計4分，≥6次/d計6分；②大便性狀：大便成形計0分，大便不成形呈糊狀計2分，大便稀溏計4分，大便如水樣計6分；③腹脹：正常計0分，輕微腹脹或僅在飯后腹脹計2分，腹脹明顯但可忍受計4分，持續(xù)腹脹、空腹狀態(tài)下亦有腹脹感且多數(shù)情況下不能忍受計6分；④食欲：正常計0分，食欲欠佳、食量減少<1/3計2分，食欲較差、食量減少1/3～1/2計4分，終日不欲進食、食量減少>1/2計6分；⑤乏力：正常計0分，稍有倦怠、不耐勞力但可堅持輕體力勞動計2分，倦怠明顯、勉強可堅持日常工作計4分，全身無力、無法堅持日常工作計6分。各項癥狀積分相加為總積分。

1.3.2 血清胃泌素、血漿胃動素 2組患者均于治療前和治療4周后采集空腹靜脈血，以放免法檢測血清胃泌素和血漿胃動素水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 治療前和治療4周后采用健康狀況調(diào)查問卷SF-36(漢化版)評估2組患者生活質(zhì)量的改善情況。

1.3.4 不良反應和復發(fā)率 治療期間每2周隨訪1次，監(jiān)測患者服藥情況、血尿便常規(guī)、肝腎功能等，記錄藥物不良反應。4周治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個月，統(tǒng)計2組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1癥狀積分 2組治療后各項癥狀積分和總積分均較治療前顯著下降(P均<0.01)，治療組下降幅度顯著大于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分改善情況分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.01。

2.2 血清胃泌素、血漿胃動素水平 2組治療后血清胃泌素和血漿胃動素水平均較治療前顯著改善(P均<0.01)，治療組改善幅度顯著大于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清胃泌素和血漿胃動素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量評分 2組治療后生活質(zhì)量各項評分均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，治療組部分指標下降幅度顯著大于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 不良反應和復發(fā)率 2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能的異常以及藥物相關性不適癥狀?；颊呔瓿闪?個月的隨訪，治療組1個月復發(fā)率以及總復發(fā)率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

臨床上導致慢性腹瀉的病因較多，其中得到廣泛認可的包括以下幾種[5-6]：①胃腸道疾病。大腸癌多發(fā)生于中老年人群，病灶位于左側(cè)結(jié)腸者多為環(huán)狀生長，可導致排便習慣的改變，當病灶發(fā)生潰瘍、壞死時，又會出現(xiàn)血便、里急后重等癥狀；腸易激綜合征以腹瀉型最為常見，多數(shù)患者存在胃腸動力學異常以及嚴重的腸道菌群失調(diào)，從而導致腹痛、腹脹、大便形狀改變等臨床表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎患者近年來的發(fā)病率逐漸上升，炎癥反應刺激胃腸道，使腸蠕動加快，腸腔內(nèi)水鈉吸收障礙，會出現(xiàn)排便次數(shù)增多，糊狀便，或伴有黏液、膿血等癥狀；克羅恩病有腹痛、腹瀉、腸梗阻、發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等臨床表現(xiàn)，雖然臨床并不十分常見，但其病因不明，只能施以對癥和支持療法。②肝膽胰疾?。阂愿篂a為首發(fā)癥狀的肝癌患者臨床上并不罕見，患者發(fā)病后肝臟解毒能力顯著下降，有害化學物質(zhì)的過濾吸收下降，可刺激腸黏膜產(chǎn)生大量腸毒素，促進肥大細胞增殖以及組胺的分泌和釋放，導致腸黏膜水腫，通透性增加，使得體內(nèi)水分代謝障礙，大量水分因此而流入腸腔，引發(fā)腹瀉；另外，慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病均可導致慢性腹瀉的發(fā)生。③全身性疾病。糖尿病患者常合并有腹瀉癥狀，且多呈頑固性、間歇性發(fā)作，還有少部分患者合并有脂肪瀉，這與胃腸道自主神經(jīng)病變密切相關；甲狀腺功能亢進的患者由于激素調(diào)節(jié)異常，胃腸道蠕動加快，容易導致消化不良的發(fā)生，從而引起大便次數(shù)增多、大便不成形等癥狀，且含有未消化食物；另外，尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者也可能出現(xiàn)慢性腹瀉的癥狀。無論是何種原因?qū)е碌穆愿篂a，其病程均較長，病情遷延反復，稍有不利因素刺激即可復發(fā)，對患者生活質(zhì)量的影響較大[7]。但是，西醫(yī)并無特殊治療方法，一般先積極治療病因，再給予止瀉、補液等對癥治療，嚴重者還可以合并給予阿托品、山茛菪堿等解痙止痛藥。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

表4 2組復發(fā)情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)對于“泄瀉”的研究具有悠久的歷史，張景岳認為“泄瀉之本，無不由于脾”，其病機在于脾氣不足，健運失調(diào)，水濕停滯，或者在脾虛的基礎上，土虛木盛或腎陽不足，導致脾失溫煦，不能腐熟水谷，最終引起肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”。但是，無論寒熱、標本和虛實，都應以肝脾同調(diào)、清補兼施、寒熱并用為治療原則，以達到重建正常脾胃生理功能的目的[8]。小柴胡湯源自《傷寒雜病論》，主要功效為和解少陽、和胃降逆、扶正祛邪。方中以柴胡為君藥，疏肝達表；黃芩為臣，助柴胡清肝，還可養(yǎng)陰退熱，燥濕止瀉；紅參益氣補脾，回陽救逆，還可生津安神；半夏辛溫，可健脾和胃，降逆止嘔；炙甘草和中緩急，滋陰解毒，調(diào)和諸藥；姜棗之辛甘可發(fā)揮培土、調(diào)和營衛(wèi)之效。諸藥合用可使肝脾協(xié)調(diào)，升降有序，運化有力，分清別濁，則泄瀉自止?！秴轻t(yī)匯講》中寫道，“治脾胃之法，莫精于升降”，小柴胡湯調(diào)整脾胃升降以治泄的意義即在于此。保和湯是將保和丸改為湯劑使用，其主要功效為消食導滯、和胃止痛，本研究采用小柴胡湯聯(lián)合保和丸加減的治療方案可彌補各自的不足，以增強疏肝健脾、益氣導滯、養(yǎng)陰和胃，燥濕止瀉之功效。李時珍在《本草綱目》中曰：“甘松芳香，能開脾郁……甚醒脾氣”，而小茴香可散寒止痛，理氣和中，兩藥配伍和加強芳香化濕的功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，小柴胡湯具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，還可抑制嗜中性粒細胞趨化，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，還可誘導白細胞介素的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎作用，有效抵御有害因子的侵襲[9-10]。保和湯可以預防胃黏膜損傷和潰瘍發(fā)生，減弱小腸推進運動亢進，加快胃排空，對腹瀉、嘔吐等均有明顯抑制作用。本研究中，對照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，使患者腸道菌群失調(diào)情況顯著改善，但是給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減的治療組在改善胃腸道功能、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量以及降低復發(fā)率方面均較對照組有明顯優(yōu)勢，說明小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減治療慢性腹瀉的療效確切，且安全性好。

血清胃泌素由G細胞分泌，分布部位以胃竇最多，其次為胃底和十二指腸，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，提高胃竇收縮能力，增加胃黏膜的血流供應，還可發(fā)揮營養(yǎng)胃腸道黏膜的作用，它的升高或降低均可引起胃腸功能紊亂。血漿胃動素由Mo細胞分泌，主要在胃腸道表達，可促進小腸分節(jié)運動和結(jié)腸運動，加快胃腸內(nèi)容物的運行，其水平升高時，胃腸運動功能顯著加快，水分通過腸道時間較短，容易引發(fā)腹瀉。本研究中，治療后2組血清胃泌素顯著上升，血漿胃動素顯著下降，且治療組的改善幅度較大，說明小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效調(diào)節(jié)機體血清胃泌素和血漿胃動素水平，從而改善胃腸道運動功能，緩解腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振等癥狀。

綜上所述，小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效改善慢性腹瀉患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低復發(fā)率，且安全性好，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)血清胃泌素和血漿胃動素水平，來促進胃腸道運動功能恢復，以達到改善整體生理功能的目的。

[1] 高馳.“泄瀉”病名源流考[J].醫(yī)學與哲學,2014,35(3):82-85

[2] 余紅運.功能性腹瀉中醫(yī)治療概況[J].實用中醫(yī)藥雜志,2013,29(5):401-402

[3] 王化虹,劉建湘,遲雁.新的功能性胃腸病診治標準——羅馬Ⅲ標準簡介[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(18)：1451-1453

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效判定標準[S].南京：南京大學出版社，1994：15

[5] 秦光明,賀曉娟.慢性腹瀉95例病因分析[J].基層醫(yī)學論壇,2009,13(28):954-955

[6] 劉永祥,閆平.中醫(yī)藥治療慢性腹瀉50例的療效和病因分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):52

[7] 何凌,姜國平,劉華,等.腧穴熱敏化艾灸對慢性腹瀉脾腎虧虛證患者胃泌素及胃動素的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(4):460-463

[8] 韓金鳳.陳寶貴名老中醫(yī)治療慢性腹瀉經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(6):567-568

[9] 劉菁菁,李家庚.小柴胡湯及其拆方對流感病毒感染小鼠體內(nèi)血清TNF-α、IL-2濃度的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,35(8):19-20

[10] 陳建峰,唐銘翔,周知午.保和丸對大鼠血液中胃泌素及胃動素含量的影響[J].湖南中醫(yī)雜志,2008,24(4):89-90

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