李少霞

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

老年男性慢性阻塞性肺疾病患者骨密度、骨代謝及生化指標的臨床分析

李少霞

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

目的 分析老年男性慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者骨密度、骨代謝及相關生化指標的變化情況，評估老年男性COPD繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風險。方法 選擇156例老年男性COPD患者作為COPD組，另選同期50例健康老年男性作為對照組。檢測2組左側(cè)股骨近端(包括股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、Ward’s三角)和腰椎(L1—4)的骨密度值；采集2組空腹靜脈血，檢測血清鈣、磷、鎂、總堿性磷酸酶(TALP)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。比較2組骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率以及各部位骨密度、骨代謝及生化指標的差異。結(jié)果 COPD組骨量正常率、各部位骨密度值、血鎂水平均顯著低于對照組(P<0.01或P<0.05)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率及血PTH、BGP、TRACP、HDL-C和TNF-α水平均顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 與同齡健康人群比較，老年男性COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險顯著增加，患者骨密度值下降除了和血鈣、血磷、血鎂以及骨代謝指標的異常改變有關外，還可能與血清HDL-C以及TNF-α水平升高有關。

慢性阻塞性肺疾??；老年人；男性；骨質(zhì)疏松；骨密度

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人的常見病、多發(fā)病，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，COPD已成為全球范圍內(nèi)導致老年人死亡的第4位病因，預計到2020年可能上升為第3位，因此，世界各國對該病越來越加以重視。COPD除了累及肺臟外，還可以引起一系列肺外反應，如營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕、骨質(zhì)疏松以及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的損傷等。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中指出，骨質(zhì)疏松是COPD的主要并發(fā)癥[1]。當骨質(zhì)疏松發(fā)生時，患者的健康狀況可能出現(xiàn)惡化的態(tài)勢，進而加重病情進展，使得疾病的治療和康復更加困難。因此，對COPD繼發(fā)骨質(zhì)疏松的研究具有重要意義。大多數(shù)人誤認為骨質(zhì)疏松是老年女性的疾病，從而缺乏對男性骨質(zhì)疏松早期診斷和治療的重視，然而男性骨質(zhì)疏松癥所導致的骨折率和病死率都相對較高[2]。本研究對老年男性COPD患者骨密度、骨代謝及相關生化指標等進行臨床對比分析，以評估老年男性COPD繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風險。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年2月—2014年2月收治的老年男性COPD患者156例作為COPD組，均依據(jù)病史、臨床癥狀、體征以及輔助檢查等確診，且處于疾病緩解期或雖處于急性發(fā)作期但癥狀已控制；年齡60～80(66.56±6.42)歲；病情輕度52例，中度70例，重度34例；19例無長期糖皮質(zhì)激素吸入史，其余患者均有至少6個月的糖皮質(zhì)激素吸入史；113例有吸煙史。另選擇自愿接受骨密度以及骨代謝生化指標檢測的健康老年男性50例作為對照組，年齡61～82(67.03±6.53)歲；29例有吸煙史。2組研究對象均知情同意，且排除合并肝腎功能不全、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺及甲狀旁腺功能異常等可能影響骨代謝的疾病者，平時使用鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽等可能影響骨代謝的藥物者。2組年齡和吸煙率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢測 采用雙能X射線骨密度儀檢測2組左側(cè)股骨近端(包括股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、Ward’s三角、和腰椎(L1—4)的骨密度值。以T值評估股骨近端和腰椎兩處的骨密度情況，T值=(受試者骨密度-青年人骨密度)/青年人骨密度標準差。T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，>-2.5～-1為骨量減少，≥-1為骨量正常。比較2組骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率及各部位骨密度。

1.2.2 骨代謝及生化指標檢測 采集2組空腹靜脈血，檢測血清鈣、磷、鎂、總堿性磷酸酶(TALP)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組骨量情況比較 COPD組骨量正常率顯著低于對照組(P<0.01)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組骨量情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組各部位骨密度比較 COPD組各部位骨密度值均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 2組骨代謝及生化指標比較 2組血鈣、血磷、TALP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；COPD血鎂水平顯著低于對照組(P<0.01)，PTH、BGP、TRACP、HDL-C和TNF-α水平顯著高于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表3。

表2 2組各部位骨密度比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組骨代謝及生化指標比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

男性與女性骨質(zhì)疏松有很多相似之處，但病因、發(fā)病機制、流行病學等仍然存在明顯差異：老年男性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病年齡約比女性晚10年；雌激素水平下降是女性發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因，而對于男性骨代謝來說，他們的芳香化酶、雌激素水平與睪酮水平具有同等重要的作用，但是，女性可用激素替代療法，男性則不可使用[3]。因此，在關注女性骨質(zhì)疏松的同時還應當特別重視對男性骨質(zhì)疏松的研究。

COPD和骨質(zhì)疏松都是老年人的常見病，而COPD患者中骨質(zhì)疏松的患病率明顯高于同年齡段的正常人群[4]。本研究中，COPD組骨質(zhì)疏松的檢出率各部位骨密度值均顯著低于對照組，說明COPD老年男性的骨代謝情況應引起高度重視，而定期進行全身骨密度測定是早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，防患于未然的最為簡單、直接而準確的方法。

骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制復雜，任何一種可對人體骨量代謝造成影響的因素都可以導致其發(fā)生[5]。目前認為，COPD可以通過多種機制導致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[6]：①COPD以氣流阻塞為特征，患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，低氧血癥可使1-α羥化酶的活性逐漸減弱，體內(nèi)1,25二羥維生素D3[1,25-(OH)2-D3]的合成隨之受到顯著抑制，從而影響胃腸道對鈣的吸收能力，導致骨量異常。②COPD患者以老年人為主，由于病程較長，患者肺通氣功能較差，限制了機體活動量，出現(xiàn)失用性萎縮，即肌肉強度減弱，對骨的機械刺激隨之減少，成骨細胞活性顯著下降，骨量也會逐漸減少。③COPD患者長期缺氧，胃腸道可能存在淤血情況，因此患者食欲減退、進食量減少，鈣磷吸收發(fā)生障礙；如果是重度COPD患者，或處于急性發(fā)作期的COPD患者，可能存在高碳酸血癥，此時組織細胞處于缺氧狀態(tài)，腎小管排酸功能受到顯著抑制，大量鈣離子、鎂離子、鉀離子、鈉離子等從尿中排出體外，導致血中游離鈣的水平下降，促進機體分泌PTH，從而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，增強破骨細胞活性，使得骨吸收增加，減少骨鈣含量[7]。本研究中所納入的COPD患者均為緩解期或雖處于急性期但癥狀已得到控制，因此COPD組血鈣、血磷水平雖有低于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，僅血鎂水平顯著低于對照組。人體中50%的鎂存在于骨組織中，鎂含量的降低可影響維生素D的活性，而COPD患者由于進食減少，營養(yǎng)狀況差，體內(nèi)礦物質(zhì)缺乏，可能導致骨質(zhì)丟失[8]。本研究中COPD組血清PTH含量顯著高于對照組，驗證了上述理論。

血清中的ALP主要來源于肝臟和骨組織。本研究中2組血清TALP水平比較差異無統(tǒng)計學意義，說明單純檢測該項指標缺乏敏感性和特異性。BGP是骨組織的特異性蛋白，由成骨細胞合并分泌，主要調(diào)節(jié)和維持骨鈣水平，它的合成受1,25-(OH)2-D3的影響。本研究中COPD組血清BGP水平顯著高于對照組，說明COPD繼發(fā)骨質(zhì)疏松是高轉(zhuǎn)換型。TRACP是反映骨吸收和破骨細胞活性的指標，COPD患者PTH水平升高，而PTH可刺激破骨細胞分泌TRACP，骨吸收大于骨形成，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松。本研究中，COPD患者血清TRACP水平顯著高于對照組，符合上述理論。

本研究中，72.4%的COPD患者有吸煙史。已有研究表明，吸煙是COPD的獨立危險因素。煙草燃燒后產(chǎn)生的物質(zhì)可能會影響破骨細胞功能，而尼古丁、氰化物等又可干擾成骨細胞功能，使得骨吸收大于骨形成，引發(fā)骨質(zhì)疏松[9]。男性的吸煙率要遠大于女性，因此，對于男性COPD患者，尤其是存在吸煙史者要定期檢測骨密度，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的存在。另外，本研究中，87.8%的患者有6個月以上的糖皮質(zhì)激素吸入史。糖皮質(zhì)激素可控制炎癥反應，但也可能加快骨吸收，增加骨質(zhì)疏松的風險。雖然該類藥物導致骨量丟失的機制還沒有被確切地闡明，但有研究表明[10]：糖皮質(zhì)激素可直接作用于人體骨組織，干擾成骨細胞的分化過程，刺激破骨細胞的活動，從而有效降低成骨細胞數(shù)量，破骨作用反而增強，引發(fā)骨質(zhì)丟失；另外，長期給予糖皮質(zhì)激素治療的患者，腸道鈣吸收功能會發(fā)生一定程度的減弱，再加上尿鈣排出的增加，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，使骨吸收大于骨形成，從而降低骨密度。閆芳等[11]研究表明，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素對骨量的影響并不大，安全性相對較好，因為吸入給藥時藥物在呼吸道內(nèi)的活性較高，全身利用度相對較低，只要采取正確的給藥方法，及時漱口，真正入血的藥量很小，對骨代謝影響并不顯著。

本研究還對2組血清HDL-C和TNF-α水平進行了比較，結(jié)果顯示，COPD組HDL-C和TNF-α水平顯著高于對照組。COPD患者肺氣體交換能力減弱所導致的缺氧可上調(diào)胞質(zhì)的磷脂轉(zhuǎn)運蛋白水平，從而影響HDL-C的代謝，而HDL-C水平的升高可能損傷血管內(nèi)細胞，刺激破骨細胞的活性，增強骨吸收功能，并抑制骨形成，引發(fā)骨質(zhì)疏松[12]。慢性炎癥反應是COPD的病理改變之一，炎癥因子水平的升高可能對機體骨代謝產(chǎn)生一定影響，如IL-6可促進骨吸收，而TNF-α可刺激破骨細胞分化，還可直接損傷腎血-基底膜屏障，減少腎小管對鈣的吸收，并增加其對鈣的排泄，使得鈣磷比例失調(diào)，影響骨形成。

綜上所述，與同齡健康人群比較，老年男性COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險顯著增加，患者骨密度值下降除了和血鈣、血磷、血鎂以及骨代謝指標的異常改變有關外，還可能與血清HDL-C以及TNF-α水平升高有關，但具體機制還有待進一步深入研究?？傊瑢τ贑OPD患者，尤其是老年男性患者，臨床上應給予足夠的重視，定期監(jiān)測骨密度和相關血清學指標，以及時發(fā)現(xiàn)骨代謝異常，并施以相關措施，提高患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.021

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1008-8849(2015)13-1422-03

2014-11-05