王玉侖

(江蘇省灌南縣人民醫(yī)院，江蘇 灌南 222500)

不同內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較

王玉侖

(江蘇省灌南縣人民醫(yī)院，江蘇 灌南 222500)

目的 探討動力髖螺釘及股骨近端鎖定解剖鋼板2種不同內(nèi)固定手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折的療效及優(yōu)缺點，為臨床提供參考。方法 選擇股骨粗隆間骨折患者114例，根據(jù)患者實際采用的手術(shù)方法不同分為2組，鎖定鋼板組56例給予鎖定解剖鋼板內(nèi)固定，動力髖螺釘組58例給予動力髖螺釘內(nèi)固定，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及隨訪期間負重時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)恢復(fù)情況。結(jié)果 2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，鎖定鋼板組住院時間明顯短于動力髖螺釘組(P<0.05)；2組均無死亡、鋼板螺釘或鋼板斷裂情況，2組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率鎖定鋼板組高于動力髖螺釘組(P<0.05)。結(jié)論 鎖定解剖鋼板內(nèi)固定和動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，在骨折愈合及下地負重時間方面無明顯優(yōu)劣性，鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療者住院時間短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)稍優(yōu)于動力髁螺釘內(nèi)固定者。

股骨粗隆間骨折；鎖定解剖鋼板；動力髁螺釘；髖關(guān)節(jié)功能

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，又稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于患者多伴有骨質(zhì)增生，老年人多合并有高血壓、糖尿病等慢性病，非手術(shù)保守治療需要較長臥床時間，患者容易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，不利于恢復(fù)，因而在條件允許的情況下多采取內(nèi)固定手術(shù)治療[1]，但是同時存在麻醉、術(shù)后恢復(fù)不良等風(fēng)險性。目前股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法有動力髖螺釘、股骨近端鎖定解剖鋼板、股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法[2-3]。為探討不同內(nèi)固定手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折的療效及優(yōu)缺點，筆者對我院采用動力髖螺釘及股骨近端鎖定解剖鋼板治療的股骨粗隆間患者手術(shù)療效進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2010年8月—2013年4月收治的股骨粗隆間骨折患者114例，均經(jīng)過X射線拍片、CT檢查確診。根據(jù)患者實際采用的手術(shù)方法不同分為鎖定鋼板組與動力髖螺釘組，2組年齡、性別、Evans分型、受傷原因、并發(fā)癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2 方法

表1 2組一般資料比較 例

1.2.1 術(shù)前準備 患者在入院確診后先行患肢皮套牽引，在此期間進行術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血等常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果請內(nèi)科醫(yī)師進行會診協(xié)助處理合并內(nèi)科疾病，高血壓患者血壓控制在130～150/80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下，麻醉科醫(yī)師評估手術(shù)麻醉風(fēng)險，爭取患者3 d～1周內(nèi)一般狀況改善能承受手術(shù)風(fēng)險進行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者在麻醉成功后取仰臥位，將臀部墊高一些，固定在手術(shù)牽引床，在C臂X射線透視機下對骨折初步復(fù)位，觀察骨折線對合尚可，此時位置不動，進行消毒鋪巾，在髖外側(cè)做一縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性擴張闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，暴露出股骨上段及大粗隆，此時動力髖螺釘組在大粗隆下方2 cm位置鉆孔先將導(dǎo)針置入，X射線下透視導(dǎo)針位置滿意后在進一步開孔沿著導(dǎo)針方向及位置攻入動力髖螺釘，螺釘位置達股骨頭軟骨面下方1 cm處，套入動力髖螺釘鋼板與股骨粗隆外側(cè)，擰緊尾部加壓固定螺釘，依次關(guān)閉切口并置管引流。鎖定鋼板組在暴露出股骨上段及大粗隆后將股骨近端鎖定解剖鋼板在手指導(dǎo)引下緊貼于股骨與股骨大粗隆外側(cè)，用3枚螺釘固定，X射線下透視復(fù)位滿意后固定各鎖定螺釘，注意在固定過程中確定股骨頸方向準確，第1個螺釘進針點在大粗隆頂點，固定穩(wěn)固后關(guān)閉切口置管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始進行床上下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，酌情在第2天給予低分子肝素預(yù)防下肢血栓，根據(jù)患者內(nèi)固定在術(shù)后第4天后逐步開始膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能訓(xùn)練，6～8周后開始下床負重行走鍛煉。

1.3 觀察指標及隨訪 出院后常規(guī)隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪時指導(dǎo)患者進行功能鍛煉的強度及方法，X射線復(fù)查骨折愈合情況，隨訪至術(shù)后1年?；颊叨ㄆ陔S訪時間未能到院者電話督促來院復(fù)診。圍術(shù)期觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等指標，術(shù)后隨訪期間觀察負重時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能(Harris評分)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 患者最長隨訪18個月，最短9個月，平均隨訪8.48個月，以完成1年隨訪為標準，鎖定鋼板組均完成1年隨訪，動力髖螺釘組完成1年隨訪者54例，4例未完成。

2.2 2組圍術(shù)期指標比較 2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，鎖定鋼板組住院時間短于動力髖螺釘組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

注：①與鎖定鋼板組比較，P<0.05。

2.3 2組負重時間及骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組均無死亡、鋼板螺釘或鋼板斷裂情況。隨訪期間鎖定鋼板組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2%；動力髖螺釘組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形2例、膝關(guān)節(jié)僵硬1例、內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7%。動力髖螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于鎖定鋼板組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=2.23，P>0.05)。術(shù)后負重時間、骨折愈合時間2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組負重時間及骨折愈合時間比較

2.4 2組術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能鎖定鋼板組優(yōu)良率明顯高于動力髖螺釘組(2=4.21，P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能比較 例(%)

注：①與鎖定鋼板組比較，P<0.05。

3 討 論

股骨粗隆間骨折在臨床并不少見，在各年齡段均可發(fā)生，但是以老年骨質(zhì)疏松者尤為常見。保守和手術(shù)治療均是常用的治療方法，保守治療時相對所需時間較長，需要長時間的臥床，患者褥瘡、下肢動脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，對能耐受手術(shù)者手術(shù)治療被認為是較為適宜的治療方法。無論術(shù)后保守還是手術(shù)治療，恢復(fù)患者下肢功能、降低致殘率是治療目的。目前手術(shù)治療內(nèi)固定系統(tǒng)主要有髓外鋼板固定和髓內(nèi)釘固定兩大類，動力髖螺釘屬于髓內(nèi)釘系統(tǒng)，從上世紀70年代至今一直被認為是股骨粗隆間骨折的標準固定方法，其原理是將通過滑動加壓螺釘插入股骨頭頸部，對骨折位置進行固定，然后在外側(cè)嵌入鋼板進行遠端固定，相對穩(wěn)定性較好，但是隨著臨床使用，動力髖螺釘內(nèi)固定存在的缺點逐漸被認識[4-5]，臨床發(fā)現(xiàn)治療穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時動力髖螺釘內(nèi)固定療效較好，但是固定不穩(wěn)定骨折時明顯難度增加，術(shù)后穩(wěn)定性較差，因而臨床一直在尋求更好的手術(shù)內(nèi)固定方法。鎖定解剖鋼板是通過不同骨頭的外形設(shè)計出的一種解剖型鋼板，比較一般鋼板來說更能與骨折部位骨頭緊密貼合，加上鎖定螺釘?shù)墓潭?，往往能起到較好的穩(wěn)定性[6]。股骨近端解剖鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端解剖設(shè)計的鎖定鋼板，對于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定較為適宜，在進行內(nèi)固定時將鋼板在骨折外側(cè)貼合，使用3枚螺釘在股骨頸位置不同方向進行固定，形成了一個三角形的柱狀內(nèi)固定，符合生物力學(xué)要求，術(shù)后股骨頸尚需要一定的旋轉(zhuǎn)功能，如股骨粗隆位置有較多的碎骨塊也能完整包入進行固定，建立了骨的完整性，鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折均能達到較為滿意的治療療效[7-8]，但是由于螺釘在鋼板內(nèi)還有一定的活動性，因而術(shù)后穩(wěn)定性不足，如下床活動較早容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示采用2種內(nèi)固定方法的患者在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是鎖定鋼板組住院時間短于動力髖螺釘組，住院時間的縮短有利于減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。2組均無死亡、鋼板螺釘或鋼板斷裂情況，2組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間均較為相近，顯示2種內(nèi)固定方法在骨折愈合及并發(fā)癥影響方面相似。從遠期治療效果來看，術(shù)后1年時髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率鎖定鋼板組高于動力髖螺釘組，提示鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為理想，從此方面來看鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折有一定優(yōu)勢。

筆者總結(jié)了2種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折時需要注意的一些問題及鎖定解剖鋼板內(nèi)固定存在一定優(yōu)勢的原因，主要有以下幾點：①鎖定解剖鋼板更符合股骨解剖外形，無需塑形，動力髖螺釘內(nèi)固定時使用的鋼板無此優(yōu)勢，容易術(shù)后發(fā)生鋼板和骨之間的摩擦力，影響骨膜的血液循環(huán)不利于術(shù)后骨折的愈合。②鎖定解剖鋼板內(nèi)固定后股骨存在一定活動性，利于術(shù)后早期功能鍛煉(安全前提下)，但是負重時間要注意不能太早。③骨質(zhì)疏松的患者，鎖定解剖鋼板內(nèi)固定時鋼板和螺釘之間存在較好的鎖定，抗拔出力和鉚合力較動力髖螺釘好，但是對股骨粗隆后方有骨折塊的情況較難整合骨塊[9]。④鎖定解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)過程中螺釘長度要足夠長，直達股骨頭軟骨面下1 cm處，否則抗拔出力會有所下降，會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失現(xiàn)象，鋼板的長度要足夠，否則在螺釘打入時可能存在應(yīng)力集中現(xiàn)象出現(xiàn)斷裂[10]。⑤髓內(nèi)髖螺釘內(nèi)固定對手術(shù)技巧要求較高，在內(nèi)固定前復(fù)位要良好，否則影響療效，入釘過程中藥注意保持下肢牽引內(nèi)收10～15°，否則髓內(nèi)釘會出現(xiàn)無法打入現(xiàn)象。⑥無論采取何種內(nèi)固定方法，術(shù)后制動及負重鍛煉時機均十分重要，合適的時機是影響骨折術(shù)后恢復(fù)的主要影響因素，因此一定要重視術(shù)后復(fù)查，在X射線下可見骨折線模糊后方可開始負重鍛煉，并且不能急于求成，嚴禁過早負重。

綜上所述，股骨粗隆間骨折采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定較動力髖螺釘內(nèi)固定治療，在骨折愈合及下地負重時間方面無明顯優(yōu)劣性，鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療者住院時間短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)稍優(yōu)于動力髖螺釘內(nèi)固定者，由于動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法成熟，而且價格較鎖定解剖鋼板便宜，因而實際選擇何種內(nèi)固定方法進行手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)患者實際情況選擇。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.019

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1008-8849(2015)13-1417-03

2014-06-25