張 玲，張 嵐

(解放軍第323醫(yī)院，陜西 西安 710054)

針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓療效觀察

張 玲，張 嵐

(解放軍第323醫(yī)院，陜西 西安 710054)

目的 評(píng)價(jià)針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效。方法 選取80例中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者，按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)針灸治療，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后評(píng)價(jià)2組治療效果。結(jié)果 治療組痙攣量表療效愈顯率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療1個(gè)、2個(gè)療程時(shí)2組SFMA評(píng)分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，但同期治療組較對(duì)照組提高更明顯(P均<0.05)；治療后治療組BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)針灸療法配合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者的痙攣癥狀，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，可提高患者生活活動(dòng)能力。

上肢痙攣性癱瘓；中風(fēng)；針灸；康復(fù)訓(xùn)練；中醫(yī)

腦卒中后肢體癱瘓?jiān)诎l(fā)生和發(fā)展過(guò)程中幾乎都會(huì)出現(xiàn)癱瘓肢體肌張力增高或痙攣。由于拮抗肌及牽張反射亢進(jìn)，隨意運(yùn)動(dòng)受到抑制，阻礙運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及獲得正常運(yùn)動(dòng)范圍，使精確的技能運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)難以恢復(fù)。如果肌張力增高不能得到及時(shí)、有效的治療，不但會(huì)引起患肢的疼痛，而且可以造成患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和康復(fù)訓(xùn)練困難，最終影響中風(fēng)病患者活動(dòng)能力的恢復(fù)，從而對(duì)患者生活質(zhì)量的提高造成巨大影響[1]。因此，早期抗痙攣治療在中風(fēng)偏癱康復(fù)治療中非常重要。本研究探討了針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效，旨在為臨床提供實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2013年10月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡29～74(51.6±10.4)歲；腦卒中類型包括腦梗死31例，腦出血9例；病程1～6(2.7±1.2)個(gè)月；中醫(yī)辨證分型包括氣虛血瘀證17例，肝陽(yáng)上亢證8例，痰瘀互結(jié)證11例，陰虛風(fēng)動(dòng)證4例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡34～72(52.1±8.6)歲；腦卒中類型包括腦梗死33例，腦出血7例；病程1～6(2.5±1.3)個(gè)月；中醫(yī)辨證分型包括氣虛血瘀證14例，肝陽(yáng)上亢證6例，痰瘀互結(jié)證13例，陰虛風(fēng)動(dòng)證7例。2組年齡、性別、病程、腦卒中類型及辨證分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦CT或MRI檢查確診；②腦卒中后上肢癱瘓且上肢肌張力符合改良Ashworth痙攣分級(jí)法[4]中Ⅰ～Ⅳ級(jí)；③腦卒中病程少于6個(gè)月；④近期無(wú)鎮(zhèn)靜藥物、肌張力松弛劑等藥物治療史；⑤年齡18～75歲；⑥知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多次腦卒中病史者；②有上肢關(guān)節(jié)畸形或功能障礙病史者；③嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；④腫瘤或出凝血功能障礙者；⑤有精神疾病病史或意識(shí)障礙者；⑥腦卒中病程超過(guò)6個(gè)月者；⑦排斥或拒絕本研究治療方案者；⑧自動(dòng)脫離試驗(yàn)研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以Bobath康復(fù)療法為主[5]。對(duì)Ashworth痙攣分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者早期保持正確的體位，上肢處于伸展位(肩伸展、外展，肘、腕、手指等關(guān)節(jié)均伸展)，鼓勵(lì)患側(cè)臥位；患者所有關(guān)節(jié)均做全范圍關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮；采用PNF中多肌群、多關(guān)節(jié)對(duì)角斜線活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大；對(duì)患肢給予從遠(yuǎn)端到近端的按摩；進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)Ashworth痙攣分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者給予抑制性體位，采用抑制性手法和肌肉牽張技術(shù)降低肌張力，強(qiáng)調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，以伸展性綜合動(dòng)作為主，根據(jù)功能恢復(fù)先近端后遠(yuǎn)端的特點(diǎn)，訓(xùn)練方法也先加強(qiáng)近端關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，再逐步向遠(yuǎn)端延伸。4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程評(píng)價(jià)療效。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用中醫(yī)針灸治療：①采用曲池透少海，曲澤透少海，手三里透臂中，間使透外關(guān)，大陵透勞宮，接通連續(xù)電脈沖實(shí)施電刺激，20 min/次，1次/d；②患肢拘攣部位實(shí)施皮膚針扣刺出血后拔火罐，再用艾條熏灸，30 min/次，2次/d；③體針取穴秉風(fēng)、腰俞、肩髃、肩前、曲池進(jìn)行進(jìn)針強(qiáng)刺激，得氣后留針數(shù)分鐘，出針后進(jìn)行局部按摩，20 min/次，1次/d。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

1.5.1 痙攣量表療效評(píng)定 按照改良Ashworth痙攣量表評(píng)分評(píng)定。基本痊愈：Ashworth評(píng)級(jí)達(dá)到0級(jí)；顯效：Ashworth評(píng)級(jí)恢復(fù)2級(jí)以上但未達(dá)到0級(jí)；有效：Ashworth評(píng)級(jí)恢復(fù)1級(jí)；無(wú)效：Ashworth評(píng)級(jí)無(wú)明顯改變。

1.5.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer(SFMA)[6]運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)價(jià)治療前后2組上肢運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直、手指及協(xié)調(diào)能力與速度10項(xiàng)。滿分36分，表明上肢功能活動(dòng)完全正常；最低0分，表明上肢功能?chē)?yán)重受損，為0級(jí)肌力。

1.5.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用改良Barthel指數(shù)(BI)[7]評(píng)定2組治療前后日常生活活動(dòng)能力水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組痙攣量表療效比較 治療2個(gè)療程后，治療組痙攣量表療效愈顯率明顯高于對(duì)照組(2=12.052，P=0.017)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療2個(gè)療程后痙攣量表療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組SFMA量表評(píng)分比較 2組治療前SFMA量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)及2個(gè)療程時(shí)2組SFMA評(píng)分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且同期治療組較對(duì)照組明顯提高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后SFMA量表評(píng)分比較分)

2.3 2組日常生活活動(dòng)能力比較 2組治療前BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組BI評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組升高更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后BI評(píng)分比較分)

3 討 論

痙攣性癱瘓又稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，其是由于各種病因引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元即中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及下行錐體束病變所致。中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓?jiān)谂R床中十分常見(jiàn)，患者癱瘓?zhí)攸c(diǎn)表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性及無(wú)肌萎縮。腦卒中后由于腦組織損傷引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，從而造成中樞反射抑制，產(chǎn)生肌張力無(wú)約束性亢進(jìn)，導(dǎo)致癱瘓肢體發(fā)生痙攣性病變。據(jù)報(bào)道，腦卒中后偏癱患者發(fā)生痙攣性癱瘓的概率約為75%[8]，患者發(fā)生痙攣性癱瘓后不僅影響肢體功能，同時(shí)也可發(fā)生后續(xù)性肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。若不能及時(shí)給予有效的治療措施，則可能對(duì)患者的日常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代臨床對(duì)腦卒中后肢體痙攣性癱瘓多采用康復(fù)訓(xùn)練，利用牽張技術(shù)結(jié)合姿勢(shì)反射來(lái)抑制和改善痙攣的發(fā)生及發(fā)展。

近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病取得了一定進(jìn)展，如聯(lián)合中藥煎劑、中藥熏洗、針灸、按摩等。曾學(xué)清等[1]采用中醫(yī)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦血管病后痙攣性癱瘓患者，并與采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練作對(duì)照，結(jié)果采用中醫(yī)綜合康復(fù)方法對(duì)痙攣狀態(tài)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力均有明顯改善(P均<0.05)。吳常征等[9]將腦卒中后痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，均給予西藥鹽酸乙哌立松片治療，治療組加用針刺、按摩療法，結(jié)果治療組患者肌張力改善情況、Fugel-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；研究還顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病不僅可提高療效，而且在一定程度上可以改善患者的生活狀態(tài)，更利于患者腦卒中后期康復(fù)。

近十年來(lái)，人們?cè)卺樉闹委煰d攣性癱瘓方面進(jìn)行了眾多的嘗試，而采用的治療方法也多種多樣，諸如辨證取穴針刺法、醒腦開(kāi)竅針刺法、瀉陰補(bǔ)陽(yáng)法、經(jīng)筋刺法、平衡肌張力法、針刺督脈及夾脊穴法、頭針療法、巨刺療法等，均取得了不錯(cuò)效果。中醫(yī)理論認(rèn)為，通過(guò)針灸特定穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到活血行氣的作用。中風(fēng)后痙攣性癱瘓的主要中醫(yī)病機(jī)在于氣滯血瘀，即中風(fēng)后導(dǎo)致肢體局部氣血瘀滯，從而形成痛、酸、脹、麻等異常感覺(jué)及肌肉廢用，臨床治療當(dāng)疏通經(jīng)絡(luò)氣血、活血通絡(luò)。針灸技術(shù)在治療氣血病變及肢體經(jīng)絡(luò)病變方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其避免了口服藥物帶來(lái)的胃腸負(fù)擔(dān)，通過(guò)針刺病灶經(jīng)絡(luò)可直接刺激局部氣血運(yùn)行，有利于改善機(jī)體的氣血循環(huán)，從而達(dá)到解除病痛、改善肌張力的目的?，F(xiàn)代對(duì)針灸治療痙攣性癱瘓進(jìn)行了不少實(shí)驗(yàn)研究，劉恩遠(yuǎn)等[10]采用針刺外關(guān)、曲池穴治療痙攣性癱瘓，結(jié)果針刺后H波與M波振幅(H/Mmax)比值明顯降低；張梅瑩等[11]采用針刺手法治療腦血管病偏癱肌張力增高，結(jié)果表明針刺療法可有效改善腦血管疾病患者臨床表現(xiàn)、肌電圖表現(xiàn)及H反射；呂靜等[12]采用醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)上肢痙攣狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可促使肌電F波波幅明顯下降、時(shí)限縮短。綜上可以認(rèn)為，針灸治療中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓的機(jī)制可能與改善脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性及整個(gè)傳導(dǎo)通路感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)纖維功能狀態(tài)等有關(guān)，同時(shí)可解除肌肉亢奮狀態(tài)、協(xié)調(diào)肌興奮傳導(dǎo)，達(dá)到逐步恢復(fù)中樞調(diào)控-肌肉興奮的正常生理過(guò)程[13]。

本研究治療組綜合應(yīng)用了針灸療法，主要采用了電針透穴針刺、扣刺出血、艾灸及體針療法，結(jié)果治療組改良Ashworth痙攣量表評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)功能、BI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示此療法對(duì)于緩解患者肢體痙攣狀態(tài)有較好作用，并可使患側(cè)肢體的肌力和活動(dòng)能力在短期內(nèi)有較大改善。

綜上所述，現(xiàn)代康復(fù)療法對(duì)該病具有一定的改善作用，但若能聯(lián)合中醫(yī)療法則可達(dá)到事半功倍的效果。針灸療法已被證實(shí)對(duì)中風(fēng)后肢體功能障礙及痙攣性癱瘓具有確切的療效，且具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，顯示出良好的應(yīng)用前景。綜合應(yīng)用透穴針刺、扣刺、艾灸及體針等療法可明顯改善中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者的肢體功能狀態(tài)，對(duì)盡早解除肌肉痙攣、恢復(fù)正常肌張力水平有明顯促進(jìn)作用。但由于當(dāng)前對(duì)針灸治療該病缺乏統(tǒng)一有效的客觀指征和方法，而對(duì)治療機(jī)制研究尚不明確，且缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照樣本資料，還有待以后更進(jìn)一步的研究。

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