杜粉麗，劉蘭英

(河北省沙河市中醫(yī)醫(yī)院，河北 沙河 054100)

中西醫(yī)結合治療腎性貧血療效觀察

杜粉麗，劉蘭英

(河北省沙河市中醫(yī)醫(yī)院，河北 沙河 054100)

目的 觀察中西醫(yī)結合治療慢性腎臟病(CKD)3～5期患者并發(fā)腎性貧血(RA)的臨床療效。方法 將132例CKD 3～5期并RA患者隨機分為2組，對照組66例常規(guī)應用促紅細胞生成素(EPO)，靜脈補充蔗糖鐵，口服葉酸、腺苷鈷胺，CKD 5期患者規(guī)律血液透析；治療組66例在對照組治療基礎上給予自擬中藥芪歸升血湯口服。2組均治療12周，觀察血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)及中醫(yī)證候改善情況。結果 治療12周后，2組Hb、HCT、SF、TSAT水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，并且治療組高于對照組(P均<0.05)；治療組中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論 在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，聯(lián)合應用自擬中藥芪歸升血湯治療CKD 3～5期并RA患者療效顯著。

腎性貧血；蔗糖鐵；中西醫(yī)結合療法

腎性貧血是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥之一，往往隨著腎衰竭程度的進展而加重，積極、有效地治療RA是提高患者生活質量、延長生存期的有效手段之一?，F(xiàn)代醫(yī)學應用促紅細胞生成素(EPO)和鐵劑治療RA療效顯著，但高血壓、胃腸道反應、潛在的感染風險等限制了藥物的臨床應用。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，慢性腎臟病(CKD)屬于“腎勞”“虛勞”“水腫”“關格”等范疇，脾腎虧虛為其病機根本。2012年10月—2014年4月我院采用中西醫(yī)結合方法治療66例CKD 3～5期并發(fā)RA患者，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的CKD 3～5期患者132例，均符合CKD 3～5期診斷標準[1]。血紅蛋白(Hb)>60～90 g/L，紅細胞壓積(HCT)<30%，血清鐵蛋白(SF)<100 μg/L，轉鐵蛋白飽和度(TSAT)<20%?；颊哂芯氲》α?、食少納呆、面色晦暗、氣短懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷、頭暈、惡心、水腫等中醫(yī)證候。除外可能引起貧血的其他疾病，如活動性潰瘍、感染、失血、肝臟疾病、惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良等。隨機分為2組：治療組66例，男39例，女27例；年齡21～65歲，平均46.5歲；出現(xiàn)貧血時間0.5～3年，平均1.6年；原發(fā)病包括慢性腎炎33例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病8例，高尿酸性腎病2例，紫癜性腎病2例，多囊腎2例。對照組66例，男32例，女34例；年齡24～66歲，平均44.6歲；貧血時間0.5～3年，平均2.5年；原發(fā)病包括慢性腎炎30例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病11例，高尿酸腎病3例，紫癜性腎炎2例，多囊腎2例。2組性別、年齡、原發(fā)病、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①對照組：給予CKD常規(guī)治療，同時合理、足量使用EPO，CKD 5期患者常規(guī)血液透析，酌情應用降血壓藥物，在此基礎上靜脈應用蔗糖鐵，首次應用時做藥物過敏試驗：先予蔗糖鐵注射液20 mg靜脈注射，觀察0.5 h，如無不良反應，每周應用2～3次，每次100 mg，累計用量達1 000 mg時，改為每2周給予維持量100 mg；同時口服葉酸片10 mg、腺苷鈷胺片0.5 mg，均為每日3次，治療12周。②治療組：在對照組基礎上聯(lián)合中藥芪歸升血湯口服，組方：黃芪30 g、熟地10 g、黨參10 g、白術15 g、茯苓15 g、白芍15 g、當歸10 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、陳皮10 g、藿香10 g、丹參15 g、甘草6 g。隨證加減：納差食少加焦三仙，頭暈加天麻、鉤藤，水腫加澤瀉、車前子，惡心加陳皮、半夏、蘇葉。每日1劑，水煎取汁100～200 mL，分2次口服，治療12周。

1.3 觀察指標 觀察2組貧血療效、中醫(yī)證候療效、不良反應發(fā)生情況及治療前后Hb、HCT、SF、TSAT變化情況。

1.4 療效評價標準 ①貧血療效評價標準[2]。顯效：Hb≥110 g/L,SF≥300 μg/L,TSAT≥25%；有效：90 g/L≤Hb<110 g/L,SF與TSAT均較基礎值有所增加(>50%)，但未達到顯效標準；無效：Hb<90 g/L,SF與TSAT無明顯變化(增加<50%)。②臨床證候療效標準：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]評定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。中醫(yī)臨床證候療效判定計算公式(尼莫地平法)為：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結 果

2.12組RA療效比較 治療組顯效率及總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.2 2組貧血檢驗指標比較 2組治療后Hb、HCT、SF、TSAT均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表1 2組RA療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后貧血檢驗指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 治療后治療組各中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應發(fā)生情況 對照組有12例(18%)出現(xiàn)胃腸道反應，其中惡心、納呆8例，便秘2例，腹瀉2例；治療組有4例(6%)出現(xiàn)不良反應，惡心嘔吐3例，頭痛1例。對照組不良反應發(fā)生率高于治療組(P<0.05)。

3 討 論

CKD患者隨著腎小球濾過率的下降常易并發(fā)RA。國內一些流行病學統(tǒng)計報道，CKD患者RA的發(fā)病率約70%，CKD 1期RA的發(fā)病率為22%～24%，并隨著腎功能的下降，發(fā)病率進一步升高，CKD 5期則90%以上[4-5]。發(fā)病原因與腎臟產生EPO減少有關，另外也和紅細胞生存時間變短、葉酸不足、體內蛋白質缺乏、尿毒癥毒素對骨髓造血功能所產生的抑制原因有一定關系[6]。目前EPO是治療RA的主要藥物，雷建蓉[7]認為治療CKD 3～5期并發(fā)RA的有效手段包括合理使用EPO，補充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料，CKD 5期患者充分血液透析。但臨床應用EPO有導致難以控制的高血壓、癲癇、高血鉀等風險，補鐵治療也存在胃腸道反應、潛在的感染風險等情況，臨床應用往往有局限性。

中醫(yī)雖無“腎性貧血”這一病名，但對貧血的臨床表現(xiàn)、病因病機等早有認識，一般根據(jù)患者出現(xiàn)神疲乏力、面色晦暗、食少納呆、唇舌爪甲蒼白無華或者心悸氣短、頭暈目眩等臨床癥狀，將其歸于“虛勞”“血虛”“腎勞”“水腫”“關格”的范疇。周世芬[8]認為，其病機總屬本虛標實之證，與脾、腎二臟最為相關。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，精血同源，精可化血，髓可生血?！毒霸廊珪ぱC》載“人之初生，必從精始，而血即精之屬也”，張隱庵《黃帝內經素問集注·上古天真論》曰：“腎之精液，入心化赤而為血。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，脾主生血?！薄鹅`樞·決氣篇》載“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”?！毒霸廊珪份d：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾?！蹦I病病位在腎，涉及五臟，與脾關系密切，病機特點為本虛標實，虛實夾雜。腎病遷延不愈，脾腎虧虛，腎精虧虛，而不能生髓，髓不能生血，精、血、髓俱虛，血源不足，則致貧血；脾虛，氣血生化乏源，亦致貧血。脾腎虛損，運化失司，氣化失職，濕、濁、瘀諸邪內生，耗傷氣血，壅塞三焦，阻滯氣機，臟腑功能失調，氣血生化失常，進一步加重臟腑損傷，形成惡性循環(huán)，同樣是導致貧血加重旳原因之一。

《素問·陰陽應象大論》所言“腎生骨髓”；《素問·生氣通天論》云“骨髓堅固，氣血皆從”，《靈樞·決氣》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·邪客》所言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?？梢娫凇秲冉洝分芯图航浾J識到在血液生成當中脾、腎的重要地位。金元時期著名醫(yī)家李東垣創(chuàng)立了治療貧血的“當歸補血湯”，提出“血不能自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺”，對氣可生血作了精辟的論述。在治療原則上，清代費伯雄強調治虛勞應脾腎并治“虛勞內傷不出氣血兩途，治氣血者莫重于脾腎”。綜上可見，健脾補腎是治療本病的基本治則。

筆者結合多年臨床經驗，査閱大量中醫(yī)文獻，組配成中藥芪歸升血湯應用于臨床。此方的主要功效為健脾益腎、補氣生血兼顧祛邪。方中黃芪、熟地共為君藥，脾腎雙補；四君子湯(黨參、白術、茯苓、甘草)合當歸共用為臣，助君藥達補氣生血之功；白芍、丹參、枸杞子、菟絲子、陳皮、藿香為佐。熟地、枸杞子益腎精滋腎陰以生血；黃芪、當歸、黨參、白術、甘草補氣健脾以生血；菟絲子補腎陽以助精化血；當歸、白芍補血和血；陳皮、藿香健脾理氣、和胃化濁、助運化；全方共用達補腎健脾、益氣填精之功效?，F(xiàn)代藥理研究也證實：黃芪主要含有苷類、多糖、氨基酸和微量元素，對骨髓造血功能有明顯的保護作用,可以提高血漿內EPO水平，降低EPO抑制物活性[9]；黃芪含有的多糖能升高大鼠紅細胞比容，增加紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量[10]；黃芪多糖具有促進粒單系祖細胞增殖的作用，可保護粒單核細胞，降低細胞凋亡率，達到促進造血的作用[11]；苗明三等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)熟地黃所含的多糖可明顯提高放血與環(huán)磷酰胺并用所致血虛模型大鼠的血象，能提高模型大鼠的IL -2、IL-6、EPO的水平；當歸多糖促進髓系多向性造血干細胞祖細胞、晚期紅系祖細胞、粒單系造血祖細胞的增殖分化[13]；枸杞子具有免疫調節(jié)功能和抗氧化作用，還能促進造血功能。因此，中藥芪歸升血湯運用健脾益腎、化濁生血的功效治療RA療效肯定，改善臨床脾腎虧虛證候療效顯著。結合本研究結果，CKD 3～5期并發(fā)RA的患者采用常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合應用自擬中藥芪歸升血湯口服，可以較好糾正貧血狀態(tài)，改善中醫(yī)臨床證候，療效顯著，不良反應少，患者依從性好，值得推廣。

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2014-09-30