古彩喆，孟曉明，盧進發(fā)，趙玉紅，李 洵

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

復方大承氣湯治療重癥急性胰腺炎療效及對氧自由基水平的影響

古彩喆，孟曉明，盧進發(fā)，趙玉紅，李 洵

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的 觀察復方大承氣湯治療重癥急性胰腺炎(SAP)的療效及對血清氧自由基水平的的影響。方法將65例SAP患者隨機分為治療組和對照組。對照組采用禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抑酶、維持水電解質(zhì)平衡治療。治療組在對照組基礎上加用復方大承氣湯，監(jiān)測治療前及治療后10 d 2組血清中超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、血清淀粉酶及脂肪酶變化情況，統(tǒng)計癥狀緩解時間及臨床療效。結(jié)果 治療后治療組臨床癥狀緩解時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，2組SOD水平較治療前明顯上升(P均<0.01)，血清淀粉酶、脂肪酶、MAD較治療前明顯下降(P均<0.01)，且治療組較對照組變化更明顯(P均<0.01)。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 復方大承氣湯能有效清除SAP患者血清氧自由基，對SAP具有良好的治療作用。

重癥急性胰腺炎；超氧化物歧化酶；丙二醛；復方大承氣湯

急性重胰腺炎(SAP)是常見急腹癥之一,以往多由膽管疾患、感染、外傷等引起,近年由于人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，SAP的發(fā)病率逐漸增高。SAP起病急，病情進展快，病程兇險，常發(fā)生胰腺缺血、微循環(huán)紊亂、胃腸黏膜屏障破壞導致胃腸功能障礙甚至衰竭，從而發(fā)生腸道細菌異位、胰腺感染及氧自由基損傷，繼之出現(xiàn)全身炎性反應綜合征甚至并發(fā)多臟器功能衰竭,病死率高。以往認為，SAP的發(fā)病機制是由于激活的胰酶對胰腺自身的消化。隨著對SAP病理變化的深入了解，目前認為除胰酶、炎性遞質(zhì)、細胞凋亡等因素參與了SAP的發(fā)生、發(fā)展外，氧自由基等炎癥遞質(zhì)的釋放及微循環(huán)障礙在SAP出現(xiàn)的全身炎性反應綜合征及并發(fā)的多臟器功能衰竭中起著十分重要的作用[1]。有研究表明，中藥輔助治療能顯著縮短SAP患者的腹痛緩解時間、住院時間，明顯降低病死率[2]。其中通里攻下法不僅通過減少脂多糖刺激和直接抑制基因表達達到減少炎性遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)免疫功能，而且還可以保護器官功能，如可降低肺臟毛細血管通透性，保護肺泡上皮，從而減少急性肺損傷；通過抑制胰酶分泌來保護胰腺；減輕肝細胞損傷，增加肝臟解毒功能；同時可增加腎血流量，改善腎小球濾過功能和腎臟代謝，具有保護心肌功能等作用[3]。本研究觀察了復方大承氣湯治療SAP的療效及對血清中超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2008年6月—2012年6月收治的SAP患者65例，均符合中華醫(yī)學會消化病學會胰腺疾病學組制定的《中國胰腺炎診治指南(草案)》[3]，均具有SAP特征性的腹痛；血清淀粉酶和脂肪酶≥正常值上限3倍；腹部CT提示胰腺充血水腫并滲出或伴有腹腔滲出。排除年齡<18或>75周歲者，哺乳、妊娠或正準備妊娠的婦女，過敏體質(zhì)及對本藥過敏者，并發(fā)有心腦血管嚴重的原發(fā)病、精神病者，嚴重的肝腎功能損害者，其他感染性疾病者，目前正參加其他臨床試驗者。男39例，女26例；年齡22～73歲，平均41歲；膽源性胰腺炎40例，酒精性胰腺炎20例，暴飲暴食引起的胰腺炎4例，高血脂癥導致的胰腺炎1例；發(fā)病到入院時間12～48 h，平均14.2 h。隨機分成治療組和對照組，2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組入院后均給予常規(guī)綜合治療。主要包括:①監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，給予吸氧，禁食水，持續(xù)胃腸減壓。②補充液體改善微循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡。③抑制胃酸分泌，應用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑注射液40 mg靜點2次/d。④抑制胰酶分泌，應用醋酸奧曲肽用生理鹽水稀釋后持續(xù)泵入，濃度為0.025 mg/h。⑤營養(yǎng)支持治療，由腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)空腸營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)包括葡萄糖、氨基酸，并根據(jù)血脂數(shù)值調(diào)節(jié)脂肪乳用量(血清三酰甘油3.1 mmol/L以下應用常規(guī)劑量，三酰甘油3.1～5.1 mmol/L應用半量，三酰甘油大于5.1 mmol/L不應用)。⑥給予注射用頭孢他啶2.0 g鹽水稀釋后靜點2次/d及甲硝唑0.2 g靜點2次/d，頭孢菌素過敏者應用鹽酸左氧氟沙星0.2 g靜點2次/d加甲硝唑，并及時做細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。⑦疼痛劇烈者考慮鎮(zhèn)痛治療。治療組在此治療基礎上加用復方大承氣湯150 mL保留灌腸，2次/d。復方大承氣湯組方：大黃15 g(后下)、芒硝10 g(沖)、厚樸 20 g、枳殼15 g、赤芍15 g、炒萊菔子30 g、桃仁9 g。

1.3 觀察指標 2組治療前及治療7 d后抽取空腹靜脈血，分別檢測血清淀粉酶、脂肪酶及血清SOD和MDA；血清SOD、MDA含量采用黃嘌呤氧化酶法測定，試劑盒由南京建成生物工程研究所生產(chǎn)。并記錄2組患者癥狀(腹痛、腹脹)緩解的時間及臨床療效。

1.4 療效評定標準 顯效：7 d內(nèi)腹痛、腹脹消失，血清淀粉酶及脂肪酶恢復正常；有效：10 d內(nèi)腹脹腹痛消失，血清淀粉酶及脂肪酶恢復正常；無效：經(jīng)治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。

2 結(jié) 果

2.12組血清淀粉酶、脂肪酶、SOD和MDA比較 治療組臨床癥狀緩解時間為(4.09±2.45)d，對照組為(6.90±2.95)d，治療組短于對照組(P<0.01)。2組治療后血清淀粉酶、血清脂肪酶、MDA水平均明顯低于治療前(P均<0.01)，SOD水平均高于治療前(P均<0.01)，且治療組改善更明顯(P均<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后血清淀粉酶、血清脂肪酶及SOD、MDA水平比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

SAP病理生理過程復雜，近年來隨著人們對其發(fā)病機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)炎性遞質(zhì)、胰腺血液循環(huán)紊亂及細胞凋亡等在SAP發(fā)病中起重要的作用。其中，氧自由基在SAP組織的損傷過程中起著重要的介導作用[5]。SAP由于機體抗氧化系統(tǒng)衰竭產(chǎn)生大量的氧自由基，氧自由基增多引起組織損傷，進而損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，導致血管通透性增強，致使胰腺的微循環(huán)障礙加劇，隨著病情的發(fā)展，在胰腺炎后期，主要的病理生理作用是吸引和激活白細胞，后者轉(zhuǎn)而參與氧自由基的生成及對腺泡的損害[5]。MDA是脂質(zhì)過氧化反應的代謝產(chǎn)物，測定血漿的含量可間接反映出氧自由基對細胞的損傷程度。SOD是金屬酶，能清除氧自由基，保護細胞免受損傷，因此SOD活力的高低間接反映了機體清除自由基的能力。

SAP時腹腔大量滲出，導致血容量減少，腸黏膜發(fā)生缺血，致使絨毛變短、脫落，腸壁通透性增加。另外炎癥時機體處于急性應激狀態(tài)，出現(xiàn)高分解代謝旺盛，腸黏膜上皮細胞核所有細胞生長周期延緩，使腸上皮修復延緩，導致腸黏膜萎縮。大量腹腔積液造成腹壓增高、腸腔擴張可導致腹腔臟器血供減少，腸功能受損，出現(xiàn)腸道功能障礙，腸黏膜結(jié)構(gòu)破壞，細胞代謝障礙，導致細菌及毒素穿越損傷的黏膜上皮而發(fā)生移位。由于胰腺炎癥及壞死并胰周侵犯、腸道自主神經(jīng)受累、腹腔積液、腹膜炎等因素，SAP時出現(xiàn)腸運動減弱，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。故及時有效解除腸麻痹是治療的重點，改善胃腸動力可以有效地降低腸腔內(nèi)壓力，同時增加胃腸道的血液供應，從而改善腸道局部組織的微循環(huán)，減少缺血、缺氧對胃腸黏膜的損傷，促進腸道IgA的合成及S-IgA的釋放，達到增強黏膜免疫力的效果[6]。研究發(fā)現(xiàn)通里攻下法具有促進腸蠕動、改善腸壁血供、維護腸道正常菌群、促進內(nèi)毒素排泄等作用[7]。大黃具有清熱利濕、解毒通腑行氣活血的功效，可有效抑制胰腺分泌胰激肽釋放酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶，同時對胃液及腸液的分泌也有部分抑制作用，可加速腸功能恢復，同時抗炎及改善微循環(huán)[8-10]。大黃對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及變形桿菌有殺滅作用，可抑制細菌移位，維持腸道內(nèi)菌群的平衡，抑制腸黏膜充血、水腫，保護腸黏膜屏障，抑制腸道內(nèi)細菌及毒素的繁殖及內(nèi)毒素在腸道的吸收，控制腸道內(nèi)源性感染，從而改善腸道黏膜的血液灌流量，降低血管通透性，提高血漿滲透壓，降低血管滲透壓，減少局部滲出，減輕炎癥反應并促進炎癥吸收，改善腸道微循環(huán)，促使腸道功能的恢復[11]。大黃具有較強的瀉火解毒作用，促進胃腸蠕動及排空，恢復胃腸道運動，改善腸麻痹，消除腹脹、腹痛。芒硝味咸、苦，性寒，歸胃大腸經(jīng)，具有瀉下通便、清熱消腫之功效，常與大黃相須為用，增強瀉下功能，芒硝水解后不易被腸壁吸收，存留腸腔形成高滲溶液，阻止小腸對水分的吸收，使腸內(nèi)容積增大，刺激小腸運動，腸蠕動加快而導瀉，通過瀉下作用，促使腸道細菌及毒素及時排出，減輕腹脹，從而改善心肺功能[12]。厚樸、枳殼合用具有理氣寬胸、行滯消脹的功效，桃仁可潤滑腸道，刺激排便，保持腸內(nèi)糞便濕潤，以利通便，加速體內(nèi)致炎因子的排泄。赤芍味苦、性微寒，歸肝經(jīng)，能清熱涼血、祛瘀止痛，與桃仁合用能涼血活血化瘀，擴張胰腺組織中的血管，改善壞死區(qū)域微循環(huán)和血流變，清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化并可保護細胞壁，促進組織修復及再生[13]。

在治療過程中有效地控制胰腺的炎癥反應，減少氧自由基的產(chǎn)生，并清除體內(nèi)氧自由基，維護機體自身的抗氧化能力，保護細胞膜，從而減輕氧自由基及其級聯(lián)反應對機體造成的一系列反應，是治療SAP并減少并發(fā)癥，挽救患者生命的關鍵。本研究結(jié)果顯示，治療組腹痛緩解時間明顯短于對照組,治療7 d后血清淀粉酶、血清脂肪酶、MDA水平均明顯低于對照組，SOD水平高于對照組，治療總有效率高于對照組。表明復方大承氣湯治療SAP療效好，能有效改善胰腺組織的微循環(huán)，可增強SOD活力，降低MAD的水平，從而清除氧自由基，抑制炎性反應，促使SAP的恢復，值得推廣應用。

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Curative effect of compound Dachengqi decoction on severe acute pancreatitis and the effect on the levels of oxygen-free radicals

GU Caizhe,MENG Xiaoming,LU Jinfa,ZHAO Yuhong,LI Xun

(The 252th Hospital of the PLA,Baoding 071000,Hebei,China)

Objective It is to observe the curative effect of compound Dachengqi decoction on severe acute pancreatitis (SAP) and the effect on the levels of serum oxygen-free radicals.Methods 65 cases of patients with SAP were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with diet resistance,continue gastrointestinal decompression,inhibition of enzyme and keeping waterelectrolyte balance,and the treatment group was treated with compound Dachengqi decoction on the basis of treatment of the control group.The changes of serum SOD,MDA,amylase and lipase were determined in both groups before treatment and 10 d after treatment,reliving time of symptoms and clinical curative effect were observed and compared.Results The reliving time of symptoms of treatment group after treatment was significantly shorter than that of control group (P<0.01),the levels of serum SOD were higher,and the levels of MDA,amylase and lipase were lower than those before treatment in both groups (P<0.01),and the improvements in treatment group were more significant than that in control group (P<0.01).The total effective rate of treatment group was higher than that of control group (P<0.05).Conclusion Compound Dachengqi decoction can effectively clear serum oxygen-free radicals in the patients with SAP,and it has a good curative effect on this disease.

severe acute pancreatitis; SOD; MDA; compound Dachengqi decoction

孟曉明，E-mail：mmjoanna@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.011

R576

B

1008-8849(2015)13-1399-03

2014-10-31