何學(xué)軍，王先永，張竹林，馬建軍，范朝銘，孫 棟

(1. 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合術(shù)后聯(lián)合中藥治療腰椎滑脫療效觀察

何學(xué)軍1，王先永2，張竹林1，馬建軍1，范朝銘1，孫 棟1

(1. 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

[摘要]目的 觀察后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合術(shù)后聯(lián)合中藥治療腰椎滑脫的臨床療效。方法 將96例腰椎滑脫癥患者隨機(jī)平均分為觀察組和對照組，2組均行后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合術(shù),觀察組術(shù)后聯(lián)合中藥外敷治療,觀察2組臨床療效及治療后腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、VAS評分情況。結(jié)果 治療后觀察組臨床癥狀改善優(yōu)良率為88%,對照組為67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、VAS評分均比治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組VAS評分改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合術(shù)后聯(lián)合中藥治療腰椎滑脫療效好，在保持腰椎生理結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，可明顯緩解患者疼痛。

后路減壓；釘棒固定；椎間融合器；植骨融合術(shù)；中藥；腰椎滑脫

腰椎滑脫是骨外科較為常見的病癥，大多會對神經(jīng)根造成壓迫，還可能導(dǎo)致腰椎的生理改變，引發(fā)椎管狹窄，典型的臨床特征為腰痛[1]。腰椎滑脫如果沒有及時治療，有可能發(fā)展為永久性的不可治愈病癥，對患者的生命健康與生活質(zhì)量造成不良的影響[2]。目前腰椎滑脫癥的治療方式較多，臨床療效各異，故如何選擇合理有效的治療方法對患者的療效與預(yù)后有重要的意義。近年中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療，療效也得到了認(rèn)可[3]。2010年3月—2013年9月筆者觀察了腰椎后路減壓、椎間融合器植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合中藥外敷治療腰椎滑脫癥的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期咸陽市第一人民醫(yī)院骨科收治的96例腰椎滑脫癥患者，均存在一定程度的腰部疼痛以及下墜痛，均經(jīng)CT、X射線平片、MRI影像學(xué)檢查確診，腰椎滑脫在Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)保守治療沒有明顯效果，腰椎滑脫表現(xiàn)為進(jìn)行性進(jìn)展的特征，患者存在馬尾神經(jīng)壓迫、神經(jīng)根壓迫癥狀以及腰椎管狹窄表現(xiàn),有間歇性跛行以及脊柱畸形。排除腰椎滑脫Ⅲ度以上患者，心肝腎存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組：觀察組48例，男28例，女20例；年齡33～62(50.4±3.1)歲；病程(3.6±1.4)年(3個月～6年)；退行性滑脫27例，峽部裂性滑脫21例；滑脫椎體為L3者4例，L4者13例，L5者31例；合并間歇性跛行16例，腰椎

狹窄19例，下肢放射性疼痛13例。對照組48例，男25例，女23例；年齡31～68(51.1±3.7)歲；病程(3.5±1.2)年(6個月～8年)；退行性滑脫25例，峽部裂性滑脫23例；滑脫椎體為L3者5例，L4者14例，L5者29例；合并間歇性跛行14例，腰椎狹窄20例，下肢放射性疼痛14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在術(shù)前進(jìn)行X射線、CT、MRI影像學(xué)檢查對手術(shù)位置進(jìn)行確定，選擇全身麻醉，取俯臥位，在病灶腰椎的棘突兩側(cè)均開5cm左右的縱向切口，依次切開皮膚、肌肉等直到骨膜，充分暴露病灶腰椎，同時暴露傷椎的下位腰椎，對病灶腰椎棘突進(jìn)行常規(guī)定位。如果腰椎峽部裂存在完全滑脫，則需要對峽部裂及其周圍的纖維組織進(jìn)行處理，將所有皮質(zhì)清理干凈，在導(dǎo)引針的牽引下將定位針探入，以床旁C臂X射線儀進(jìn)行定位，在觀察確定點位情況較好之后，在兩側(cè)的椎弓根位置擰入椎弓根螺釘4枚，之后切除病灶腰椎板，同時切除下腰椎的部分棘突、小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、椎板以及椎間盤，之后將切除完成的椎間隙撐開并行復(fù)位操作，將人工椎間融合器植入，安裝連接釘棒系統(tǒng)，以床旁C臂X射線儀對人工椎間融合器與螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行檢查，確定沒有壓迫神經(jīng)根之后，放置引流管，將切口逐層關(guān)閉縫合。觀察組術(shù)后予活血化瘀類中藥外敷緩解癥狀并促進(jìn)患者康復(fù)，方藥組成：黃芪180g、當(dāng)歸180g、牛膝150g、川芎150g、沒藥60g、乳香60g、肉桂60g、大黃60g、紅花120g、杜仲120g、桑寄生120g、續(xù)斷120g、五靈脂90g、狗脊120g、延胡索90g、蒼術(shù)90g，將藥物研磨成粉末后熬成藥膏，外敷患處。1次/d,持續(xù)治療3個月后進(jìn)行療效評價。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效及治療后腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角(沿骶骨上緣做直線與水平線相交的銳角)、腰腿痛(采用疼痛視覺模擬量表VAS評分進(jìn)行評價)情況。腰椎曲度測量方法(Seze法)： 自T12椎體后下緣O點至S1椎體后上緣A點做一連線OA，沿各腰椎后緣做弧狀線， 二者形成弓形，由曲線頂點到OA的垂線距離即代表腰椎曲度大小，正常1.8～2.3cm。腰椎前凸度指數(shù)測量方法： 由上述O點做一重力垂線，測量O點到A點的水平距離即代表腰椎前突指數(shù)大小。當(dāng)經(jīng)過O點的垂線位于A點前方時，腰椎前凸指數(shù)為負(fù)值。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4-5]優(yōu)：癥狀緩解，恢復(fù)正常工作和生活；良：癥狀基本消失，但仍有輕微小腿麻木感或疼痛，基本能從事正常工作；可：經(jīng)休息或者對癥治療癥狀可緩解；差:原癥狀未見明顯改善或癥狀加重。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(2=1.689 2，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、VAS評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，其中觀察組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后影像學(xué)測量與疼痛指數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 術(shù)后隨訪與并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6～19(10.7±2.1)個月，均未發(fā)生斷釘、短棒等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

2.2 治療前后影像學(xué)測量與疼痛指數(shù)比較 2組治療前腰腰椎是人體運(yùn)動的核心支撐力所在，所以脊椎滑脫大多出現(xiàn)在腰椎位置[6]。在正常情況下，腰椎的穩(wěn)定性依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突與前后縱向韌帶的對抗應(yīng)力，而在椎間盤發(fā)生退行性病變的情況下，纖維環(huán)與縱韌帶逐漸松弛，關(guān)節(jié)突存在的應(yīng)力較多，對軟骨面造成破壞甚至毀損，在骨質(zhì)進(jìn)行吸收后重新塑形，關(guān)節(jié)面會出現(xiàn)導(dǎo)致脊椎失穩(wěn)的矢狀位，從而導(dǎo)致椎體移動，使椎管特別是神經(jīng)根管狹窄[7]。故退行性腰椎滑脫癥多發(fā)生于老年人。

對于退變性腰椎滑脫并椎管狹窄患者，手術(shù)治療比保守治療在改善疼痛及功能上均有更顯著的效果[8]。手術(shù)治療的目的是徹底減壓，復(fù)位，重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防進(jìn)一步的功能障礙，減少疼痛，改善日常生活，其中核心問題是減壓，以解除神經(jīng)性跛行和根性痛癥狀，而傷病椎的復(fù)位與固定，則是避免椎體滑脫持續(xù)性加重的有效措施[9]。其中復(fù)位能解除椎管狹窄，重建脊柱正常序列和恢復(fù)其生理功能，還能增加椎間植骨面積而利于融合，術(shù)中應(yīng)盡可能將滑椎復(fù)位。術(shù)后近期穩(wěn)定性的恢復(fù)依靠內(nèi)固定，椎弓根內(nèi)固定技術(shù)可同時進(jìn)行三柱固定，提供三維矯正，提高融合率[10]。植骨融合能夠重建腰椎穩(wěn)定的物理結(jié)構(gòu)，確保脊柱的長期穩(wěn)定，可以消除運(yùn)動節(jié)段不穩(wěn)，緩解椎間盤和小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛。如果最終椎體未能夠骨性融合，則骨科固定也無法有效成功地治療腰椎滑脫[11]。對于退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄者首選后外側(cè)融合；如果伴有椎間盤突出或節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)，則宜行后路椎間融合；植入椎間融合器更利于復(fù)位，且復(fù)位丟失少；一般不必采用前路椎間融合術(shù)[12]。

腰椎滑脫癥屬于“痹證”“腰痛證”“痿證”等范疇。腰椎滑脫的致病原因包括勞損、外傷、外感風(fēng)寒濕邪、肝腎精氣不足等，而病理變化與氣血、經(jīng)絡(luò)以及臟腑相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“腎之合，骨也；肝之合，筋也”“腰者，腎之腑，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”。而巢元方的《諸病源候論》中對腰痛進(jìn)行詳細(xì)論述：“凡腰痛有五:一曰少陰,少陰腎也,十月萬物陽氣傷,是以腰痛。二曰風(fēng)痹,風(fēng)寒著腰,是以痛。三曰腎虛,役用傷腎,是以痛。四曰及腰,墜墮傷腰,是以痛。五曰夜臥濕地,是以痛?！比娓爬ㄕ撌隽四I臟功能、勞損外傷、外邪與腰腿痛發(fā)病的關(guān)系。腰椎滑脫癥大多數(shù)辨證為腎虛血瘀證，為腎虛精虧而無法對骨髓進(jìn)行充分營養(yǎng)，從而引發(fā)骨痿、骨枯。腎精不足則一定引發(fā)肝血化源的根源不足以及肝血虧虛，經(jīng)脈不榮則經(jīng)脈發(fā)生松弛或攣急，關(guān)節(jié)不榮則關(guān)節(jié)拘急不利，臨床表現(xiàn)包括腰椎間盤的彈性降低、組織變性，關(guān)節(jié)的退變性能較差，導(dǎo)致腰椎滑脫。外科手術(shù)治療在中醫(yī)理念中屬于金刃損傷，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，阻滯氣機(jī)，屬于氣滯血瘀。所以在腰椎滑脫術(shù)后應(yīng)給予活血化瘀與補(bǔ)腎續(xù)筋治療。本研究中所用活血化瘀方劑中當(dāng)歸能夠促進(jìn)血氣行走，黃芪可以消腫利水、固表補(bǔ)氣，還能夠養(yǎng)血生??；川芎能夠行氣活血、止痛祛風(fēng)，牛膝能夠強(qiáng)筋壯骨、滋補(bǔ)肝腎；乳香與沒藥能夠定痛消腫、化瘀散血；大黃具有清涼解毒、祛瘀消腫、涼血瀉火以及清除濕熱的效果；肉桂能夠助陽補(bǔ)火，止痛祛寒，引火歸元，通經(jīng)活絡(luò)；續(xù)斷與杜仲能夠補(bǔ)肝強(qiáng)腎、強(qiáng)壯筋骨；紅花具有止痛祛瘀的功效；狗脊能夠去除風(fēng)濕、滋補(bǔ)肝腎、通利關(guān)節(jié)；延胡索可以止痛行氣，散瘀活血。多種藥物聯(lián)合作用能夠互相促進(jìn)，起到通經(jīng)絡(luò)、消腫痛、散瘀活血、接骨續(xù)筋的作用。中藥外敷雖然無法完全緩解患者的基礎(chǔ)病理改變，但能夠有效緩解神經(jīng)根刺激導(dǎo)致的痛感，并減輕神經(jīng)根水腫，消除炎癥，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)，加速患者術(shù)后的骨性融合過程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組， 2組治療后腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、VAS疼痛評分均明顯改善，其中觀察組VAS疼痛評分改善情況優(yōu)于對照組。說明中藥外敷聯(lián)合手術(shù)治療能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善臨床癥狀，且散瘀活血、接骨續(xù)筋的中藥能夠有效改善患者傷處的局部循環(huán)、緩解疼痛。但術(shù)后并發(fā)癥的隨訪結(jié)果中，2組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，無法證明中藥對術(shù)后并發(fā)癥的影響。本研究的隨訪時間較短，由于研究經(jīng)費(fèi)與時間的關(guān)系，沒有對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價，論證強(qiáng)度較低，同時樣本較小，具有一定的局限性。

[1] 羅洪波. 后路減壓釘棒固定椎間髂骨植骨融合治療腰椎滑脫臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(10):36-37

[2] 梁世勛. 脊椎釘棒固定系統(tǒng)并椎體間植骨治療腰椎滑脫癥30例分析[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2013,3(6):25-26

[3] 楊勇. 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療重度腰椎滑脫[J]. 中醫(yī)正骨,2011,23(6):66；68

[4] 陳飚,林宏生,鄭力恒，等. 椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位固定椎間融合治療11例多節(jié)段腰椎滑脫[J]. 暨南大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版,2011,32(2):221-224

[5] 曹治東,蔣電明,田開熙，等. 后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)聯(lián)合環(huán)形植骨于腰椎滑脫癥中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,4(10):1196-1198

[6] 孫溢欣,許真. 后路椎間植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 江西醫(yī)藥,2011,46(8):723-725

[7] 高艷峰，文昌明，沈其孝，等. 椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(19):2127-2128

[8] 肖國文. 中藥外敷聯(lián)合椎間融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的臨床研究[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,13(3):109-110

[9] Suk SI，Lee CK，Kim WJ. Adding posterior lumbar in-terbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after deconlpression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine,1997,22(2):210-219

[10] Been E,Li L,Hunter DJ，et al. Geometry of the vertebral bodies and the intervertebral discs in lumbar segments adjacent to spondylolysis and spondylolisthesis:Pilot study[J]. European Spine Journal,2011,20(7):1159-1165

[11] 趙宇,趙江,趙養(yǎng)學(xué)，等. 后路減壓、內(nèi)固定與椎間融合器術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥45例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,7(8):1006-1007

[12] 李興,鄧思然,羅雨橋，等. 后路髓核摘除內(nèi)固定植骨融合治療腰椎滑脫并鄰近上位椎節(jié)間盤突出癥[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(10):186-187

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2015-02-10