甘春苗,唐羅靜,戴小萍

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院,海南 ?？?570208)

護(hù)理研究

綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦彌漫性軸索損傷治療效果的影響

甘春苗,唐羅靜,戴小萍

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院,海南 ?？?570208)

目的 觀察綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦彌漫性軸索損傷患者治療效果的影響。方法 將腦彌漫性軸索損傷患者90例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例予以常規(guī)治療及護(hù)理，治療組45例在此基礎(chǔ)上予以綜合康復(fù)護(hù)理，治療3個(gè)月后觀察2組肢體運(yùn)動(dòng)功能(FMA量表評(píng)分)、認(rèn)知功能(LOTCA評(píng)分)以及日常生活活動(dòng)能力(ADL評(píng)分)改善情況及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療3個(gè)月后，治療組FMA評(píng)分、LOTCA評(píng)分以及ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 綜合康復(fù)護(hù)理可明顯改善腦彌漫性軸索損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦彌漫性軸索損傷；綜合康復(fù)護(hù)理；肢體運(yùn)動(dòng)；認(rèn)知功能

腦彌漫性軸索損傷為臨床特殊類型的閉合性重型顱腦創(chuàng)傷，主要由于顱腦受到旋轉(zhuǎn)加速或角速度等慣性力損傷而致大腦半球胼胝體、腦干及小腦等部位軸索腫脹斷裂[1]。其基本病理改變?yōu)樯窠?jīng)軸索的彌漫性損傷、胼胝體以及上腦干背側(cè)局灶性損傷，即腦彌漫性軸索損傷三聯(lián)征。腦彌漫性軸索損傷表現(xiàn)為大腦中線部位點(diǎn)片狀出血，患者以持續(xù)性昏迷為典型癥狀，診斷與治療困難，預(yù)后極差，病死率高，也是造成傷后植物狀態(tài)生存及嚴(yán)重致殘的重要原因，不僅給患者造成巨大痛苦，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。早期診斷及綜合康復(fù)護(hù)理治療對(duì)提高患者生存率和改善預(yù)后極為關(guān)鍵。我院腦外科2011年3月—2013年6月對(duì)45例腦彌漫性軸索損傷患者進(jìn)行了綜合治療和綜合康復(fù)護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期我院腦外科收治的腦彌漫性軸索損傷患者90例，均有頭部旋轉(zhuǎn)暴力史，如交通事故、強(qiáng)力擊打、高速度暴力及高空墜落等，來(lái)院時(shí)有持續(xù)性昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間不等，有些患者伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙及凝視麻痹、生命體征紊亂及下丘腦癥狀， CT或MRI表現(xiàn)為大腦半球、基底節(jié)、胼胝體、腦干或小腦等部位白質(zhì)有點(diǎn)片狀多發(fā)非占位出血灶，直徑<2 cm，蛛網(wǎng)膜下腔、腦室或腦池出血或少量積血，可伴有彌漫性腦腫脹，或者初次CT表現(xiàn)正常但是患者昏迷時(shí)間大于6 h。排除年齡<16歲者或年齡>60者，繼發(fā)于腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫而致顱內(nèi)壓升高的意識(shí)障礙者，既往有顱腦外傷病史或顱內(nèi)其他疾病者，合并其他多種慢性嚴(yán)重疾病者，有嚴(yán)重多發(fā)傷如休克、多器官功能障礙者，隨訪時(shí)間短于3個(gè)月者。患者男64例，女26例。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分40例，9～12分38例，13～15分12例；瞳孔變化者70例，表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)瞳孔增大，光反射消失或同向凝視；肌張力升高者46例；交通事故61例，高處墜落18例，擊打11例；病灶位于胼胝體及腦干35例，基底節(jié)及腦干處38例，同時(shí)發(fā)生雙側(cè)大腦半球者17例；合并腦挫裂傷19例，小灶性出血22例，硬膜外出血24例，硬膜下出血12例，胸部外傷13例；左側(cè)偏癱53例，右側(cè)偏癱47例。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分為2組：治療組45例，男31例，女14例；年齡26～60歲，平均36.6歲；病程3～88 d。對(duì)照組45例，男33例，女12例；年齡25～58歲，平均33.8歲；病程2～90 d。2組患者性別、年齡及病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均給予非手術(shù)治療，包括保持呼吸道通暢，亞低溫，脫水降顱內(nèi)壓，吸氧，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，抗感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，傷后3 d內(nèi)予以鈣離子通道拮抗劑改善腦部微循環(huán)，傷后1個(gè)月內(nèi)積極進(jìn)行高壓氧等綜合治療。并在此基礎(chǔ)上給予相應(yīng)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 ①亞低溫護(hù)理：患者入院后予以電動(dòng)降溫毯，同時(shí)給予心電圖監(jiān)護(hù)和體溫監(jiān)測(cè)，輔助腋窩、腹股溝、額頭冰敷等物理降溫。②生命體征護(hù)理:嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者意識(shí)，如果意識(shí)清楚者出現(xiàn)嗜睡或者意識(shí)障礙加深，提示有腦疝或腦腫脹，立即報(bào)告醫(yī)師處理；觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射，如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，為腦疝早期癥狀，緊急脫水治療并做好術(shù)前準(zhǔn)備。③脫水治療護(hù)理：患者給予20%的甘露醇250 mL，30 min內(nèi)快速靜滴；速尿20～40 mg靜注，每12 h 1次交替使用。治療期間詳細(xì)記錄24 h出入水量，腦水腫高峰期注意出入水量。每天監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、尿素、肌酐等，以防出現(xiàn)低鉀等電解質(zhì)紊亂問(wèn)題。④呼吸道護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，對(duì)呼吸道分泌物多者，及時(shí)給予氣管插管或氣管切開，氣管插管者用小導(dǎo)管給氧，氣管切開者給予面罩給氧，氧流量4～6 mL/min,定時(shí)檢測(cè)血氧飽和度，使其維持在95%～100%，積極拍背、翻身以協(xié)助排痰，每1～2 h翻身、拍背1次，勤吸氧，觀察分泌物性狀。⑤高壓氧治療護(hù)理：定時(shí)給予高壓氧治療，改善大腦氧供。⑥基礎(chǔ)護(hù)理：患者血壓平穩(wěn)后，頭部抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；加強(qiáng)泌尿系護(hù)理，每日做好會(huì)陰護(hù)理，每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無(wú)菌操作；每2 h翻身1次并按摩受壓部位皮膚，保持床鋪清潔干燥，防止褥瘡；昏迷及不能進(jìn)食者，每日進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理，防止口腔炎癥。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上予以綜合康復(fù)護(hù)理。①運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理：采用Brunnstrom技術(shù)和Bobath技術(shù)，基于不同時(shí)期患者肢體功能狀態(tài)采取針對(duì)性的訓(xùn)練。如早期昏迷者予以視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)及聽覺(jué)等多感官的刺激，促進(jìn)覺(jué)醒；對(duì)于癱瘓的肢體采用中低頻度電刺激其肌肉，防止關(guān)節(jié)及肌肉萎縮；后期患者予以自我翻身、起坐、立位、坐位姿勢(shì)轉(zhuǎn)化和步行訓(xùn)練，同時(shí)注意協(xié)調(diào)平衡能力鍛煉，每天1～2次，每次持續(xù)30 min左右。②認(rèn)知及語(yǔ)言功能訓(xùn)練：記憶障礙運(yùn)用記憶再訓(xùn)練法，復(fù)訴、回想、場(chǎng)景重現(xiàn)或制作卡片、備忘錄等；注意障礙讓患者猜測(cè)游戲或刪除作業(yè)等；思維障礙者讓其參與推理，解決問(wèn)題的過(guò)程。③作業(yè)訓(xùn)練：即日常生活能力訓(xùn)練，采用適應(yīng)和糾正兩種方法。利用患者殘存功能，個(gè)別訓(xùn)練與小組訓(xùn)練結(jié)合，讓其有成就感，由簡(jiǎn)單至復(fù)雜循序漸進(jìn)。④心理疏導(dǎo)護(hù)理：對(duì)于情感障礙者，表現(xiàn)為煩躁不安、沖動(dòng)行為的予以心理安慰及藥物穩(wěn)定情緒。

1.3 觀察指標(biāo) 治療3個(gè)月后觀察2組肢體運(yùn)動(dòng)功能(FMA量表評(píng)分)、認(rèn)知功能(LOTCA評(píng)分)以及日常生活活動(dòng)能力(ADL評(píng)分)改善情況及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[3]依據(jù)FMA量表對(duì)患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定為34分。得分越高，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能障礙越輕。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)定[4]采用LOTCA量表(第2版)進(jìn)行評(píng)估，主要包括定向力(16)、視知覺(jué)(16分)、動(dòng)作運(yùn)用(12分)、空間知覺(jué)(12分)、視運(yùn)動(dòng)組織(28分)、思維操作(31分)、專注力及注意力(4分)7個(gè)方面。滿分119分。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定[5]運(yùn)用Barthel指數(shù)，從大便、小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、活動(dòng)(步行)、洗澡、上樓梯10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行ADL能力缺陷程度評(píng)定，總分為100分。0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為自理。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 2組治療前FMA量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組FMA量表評(píng)分均明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后認(rèn)識(shí)功能比較 2組治療前LOTCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組LOTCA評(píng)分均明顯改善(P均<0.05),且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后FMA量表評(píng)分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后LOTCA評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 治療前后日常生活活動(dòng)能力比較 2組治療前日常生活活動(dòng)能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組日常生活活動(dòng)能力均明顯改善(P均<0.05),且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后日常生活活動(dòng)能力比較 例

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍1例，泌尿系感染2例，褥瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對(duì)照組出現(xiàn)褥瘡2例，肺部感染2例，泌尿系感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

腦彌漫性軸索損傷主要由于頭部受到快速旋轉(zhuǎn)加速或者減速運(yùn)動(dòng)，顱內(nèi)灰白質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致剪切力產(chǎn)生，造成腦神經(jīng)軸索的斷裂甚至撕裂毛細(xì)血管引起局灶性出血。多數(shù)患者致傷后意識(shí)喪失，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，預(yù)后極差[2]。腦彌漫性軸索損傷好發(fā)于內(nèi)囊、胼胝體、頂葉深部、顳葉白質(zhì)及腦干背側(cè)，也可發(fā)于丘腦、基底節(jié)或小腦等處，其中胼胝體區(qū)損傷最多見(jiàn)，且多數(shù)為非出血性病灶。腦彌漫性軸索損傷患者典型臨床表現(xiàn)為致傷后立即出現(xiàn)昏迷，無(wú)中間清醒期，輕者意識(shí)障礙期可短至5min,可有中間清醒期。由于腦彌漫性軸索損傷主要發(fā)生于大腦半球灰白質(zhì)交界處，該處存在數(shù)百上千萬(wàn)與腦各部分功能聯(lián)系的軸索，從而導(dǎo)致腦廣泛性損傷，嚴(yán)重者可連累腦的高級(jí)功能，表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶障礙，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，某些特殊記憶及新的記憶能力部分喪失，這期間還可導(dǎo)致患者情感、行為及人格障礙，難以融入家庭與社會(huì)，造成極大痛苦[6]。所以早期進(jìn)行積極治療配合綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。

綜合康復(fù)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，又結(jié)合體位護(hù)理、認(rèn)識(shí)行為干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理。腦彌漫性軸索損傷屬于重型腦外傷，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致患者心肌收縮力、血管反應(yīng)性下降，壓力感受器反應(yīng)性也隨之下降，而有效的體位護(hù)理能夠幫助患者緩解肌肉痙攣，改善局部及全身血液循環(huán)，從而加速神經(jīng)功能與肢體功能恢復(fù)[7]。而對(duì)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是為了盡可能地促進(jìn)患者盡早恢復(fù)生理功能和社會(huì)功能，從而減少后遺癥。相關(guān)研究表明，進(jìn)行急性后期的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善顱腦外傷患者機(jī)體的功能結(jié)局，并能夠有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率[8]。腦彌漫性軸索損傷患者多數(shù)伴有認(rèn)知障礙，而認(rèn)知療法能夠顯著緩解其強(qiáng)迫性的神經(jīng)失調(diào)癥狀及腦損傷后發(fā)生的行為障礙。另外腦彌漫性軸索損傷致殘后的患者多數(shù)有一定的心理傷害，因而及時(shí)給予個(gè)性化的心理護(hù)理，將有助于患者身心健康的發(fā)展。本研究表明，對(duì)患者實(shí)施包括肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容的綜合康復(fù)護(hù)理能夠明顯改善患者肢體功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，適度的心理疏導(dǎo)能夠促使患者積極配合治療，樹立信心，在一定程度上促進(jìn)了疾病的恢復(fù)，并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。表明綜合康復(fù)護(hù)理能夠顯著改善腦彌漫性軸索損傷患者肢體功能及認(rèn)識(shí)功能，提高日常生活活動(dòng)能力和促進(jìn)其心理康復(fù)，并能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。

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2015-01-19