王淑偉

(廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518118)

不同劑量右美托咪定治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)效果觀察

王淑偉

(廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518118)

目的 探討不同劑量的右美托咪定(DEX)治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)的效果。方法 選取剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦150例，隨機分為5組：0.3μg/kg右美托咪定組(A組)，0.5μg/kg右美托咪定組(B組)，1.0μg/kg右美托咪定組(C組)，曲馬多組(D組)和生理鹽水組(E組)，每組30例。胎兒娩出后緩慢靜注相應藥物，其中A組予右美托咪定0.3μg/kg+20mL生理鹽水，B組予右美托咪定0.5μg/kg+20mL生理鹽水，C組予右美托咪定1.0μg/kg+20mL生理鹽水，D組予曲馬多1.0mg/kg+20mL生理鹽水靜注，E組僅予20mL生理鹽水靜注,均于10min內(nèi)泵注完畢。觀察各組給藥前(t0)及給藥后15min(t1)、30min(t2)Ramsay評分、總體寒戰(zhàn)控制效果以及不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果A組寒戰(zhàn)控制有效率為93%，B、C、D組臨床有效率均為90%。4組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B、C、D組給予DEX后t1、t2時的Ramsay評分相比t0時均明顯升高(P<0.05)，E組t1、t2時Ramsay評分與t0比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較，給藥后B、C、D組Ramsay評分高于E組(P均<0.05)，t2時C組Ramsay評分均明顯高于B組(P<0.05)。其余各組間Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。D組發(fā)生不良反應者較多，使用DEX的患者隨劑量增加不良反應發(fā)生率升高。結(jié)論 右美托咪定和曲馬多均對剖宮產(chǎn)手術(shù)中寒戰(zhàn)有良好的治療作用，低劑量的右美托咪定在取得良好治療效果的同時，較少有不良發(fā)應發(fā)生，值得臨床應用。

右美托咪定；剖宮產(chǎn)；寒戰(zhàn)

麻醉后寒戰(zhàn)(postanestheticshivering，PAS)是臨床麻醉的常見并發(fā)癥，發(fā)生率通常在5%～65%[1]，其發(fā)生可能與低溫、致熱原因素、患者因素(性別、年齡等)、藥物因素、消毒以及缺氧等有關(guān)[2-3]。剖宮產(chǎn)麻醉后術(shù)中寒戰(zhàn)的出現(xiàn)會干擾監(jiān)護儀的監(jiān)測和手術(shù)者的操作，還會使產(chǎn)婦機體耗氧量成倍增加，容易引起低氧血癥、心肌缺血、眼內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高、乳酸中毒及術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，給胎兒和產(chǎn)婦的身體健康和生命安全帶來嚴重威脅[4-5]。因此，剖宮產(chǎn)患者麻醉后術(shù)中寒戰(zhàn)的防治十分必要。目前，多以中樞性藥物來防治PAS，比如哌替啶和曲馬多等，但其不良反應的發(fā)生率較高，臨床應用受到限制[6]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)已被國內(nèi)外研究證實具有很好的抗寒戰(zhàn)作用，且不良反應較少，但目前研究尚未獲得統(tǒng)一劑量和統(tǒng)一療效[7]。本研究通過觀察不同劑量DEX治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)的效果，以期為臨床尋找治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)的最佳藥物和DEX的最佳劑量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月在我院麻醉科接受剖宮產(chǎn)并在行腰-硬聯(lián)合麻醉后出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)癥狀的患者150例。患者年齡20～36(25.8±5.7)歲；體質(zhì)量58～79(65.3±4.2)kg；ASAⅠ～Ⅱ級；手術(shù)方式為腹膜內(nèi)或腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；患者均為單胎妊娠。肝腎功能無異常，無心血管疾病史，無食物、藥物過敏史，無精神、神經(jīng)疾病，無妊娠合并高血壓、子癇等疾病。將患者隨機分為5組：0.3μg/kg右美托咪定組(A組)、0.5μg/kg右美托咪定組(B組)、1.0μg/kg右美托咪定組(C組)、曲馬多組(D組)和生理鹽水組(E組)，每組30例。各組患者身高、體質(zhì)量、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腰-硬麻醉和DEX應用方法 患者術(shù)前均禁食8h、禁飲6h，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、Sp(O2)、ECG。開放上肢靜脈，建立靜脈通路。控制室溫24～26 ℃，濕度40%～60%。行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙為L3—4或L2—3，見腦脊液后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2mL，并向上置管4cm留作術(shù)后鎮(zhèn)痛用。麻醉滿意后開始手術(shù)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、Sp(O2)，當患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)并持續(xù)3min仍不能緩解同時胎兒已娩出，靜脈緩慢給藥，均于10min內(nèi)泵注完畢。A組：DEX0.3μg/kg+20mL生理鹽水；B組：DEX0.5μg/kg+20mL生理鹽水；C組：DEX1.0μg/kg+20mL生理鹽水；D組：曲馬多1mg/kg+20mL生理鹽水；E組僅予20mL生理鹽水靜注。

1.2.2 監(jiān)測與觀察指標 觀察寒戰(zhàn)給藥前(t0)及給藥后15min(t1)、30min(t2)時的HR、平均動脈壓(MAP)、Sp(O2)變化；在相應時間點進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分:不安靜,煩躁；2分:安靜合作；3分:嗜睡，能聽從指令；4分:睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分:呼喚反應遲鈍；6分:深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)。記錄寒戰(zhàn)程度，采用Wrench分級：0 級為無寒戰(zhàn)，1級為豎毛和/或外周血管收縮和/或外周紫紺但無肌顫，2級為僅一組肌群肌顫，3級為超過一組肌群肌顫，4級為全身肌顫；將t2時的寒戰(zhàn)控制效果作為判定療效的依據(jù)(優(yōu)：無寒戰(zhàn)癥狀；良：寒戰(zhàn)減輕；差：無明顯效果。有效率為優(yōu)、良者占本組全部病例數(shù)的百分比)。記錄術(shù)畢惡心/嘔吐、眩暈、低血壓(收縮壓<90mmHg，1mmHg=0.133kPa)、心動過緩(心率<60次/min)和牽拉反應等不良反應發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同時間點生命體征比較 組內(nèi)比較:C、D組患者t1、t2的HR與t0時間顯著下降(P均<0.05)，A組、B組、E組t1、t2時HR與t0時比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。各組各時點的MAP及Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較，C組與D組各時點HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。C組與D組t1、t2時HR與E組比較顯著下降(P均<0.05)。其余劑量組各時點的HR與E組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。各組同一時點的Sp(O2)及MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組不同時點生命體征比較

注：①與t0比較，P<0.05;②與E組比較，P<0.05。

2.2 各組寒戰(zhàn)控制效果比較A組寒戰(zhàn)控制有效率為93%，B、C、D組有效率均為90%。4組控制寒戰(zhàn)均取得明顯的效果，且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組寒戰(zhàn)控制效果比較 例(%)

2.3 各組Ramsay評分比較 組內(nèi)比較，A、B、C、D組t1、t2時Ramsay評分與t0比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，E組不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較，B、C、D組t1、t2時Ramsay評分均明顯高于E組(P均<0.05)，t2時C組Ramsay評分明顯高于其他各組(P均<0.05)。其余各組間Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 各組Ramsay評分比較,分)

注：①與t0比較，P<0.05;②與E組比較，P<0.05;③與C組比較，P<0.05。

2.4 各組不良反應情況比較 C組、D組不良反應發(fā)生率顯著高于其他各組(P均<0.05),其中C組心動過緩發(fā)生率明顯高于其他各組(P均<0.05)。見表4。

表4 各組不良反應情況比較 例

3 討 論

PAS是臨床麻醉的常見并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的手術(shù)類型之一，由于剖宮產(chǎn)患者特殊的生理改變(如妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高、血液循環(huán)加快、胎兒剖出后因腹內(nèi)壓驟降使散熱增多、羊水和出血帶走了大量熱量等)以及腰-硬聯(lián)合麻醉可抑制產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)機制，使剖宮產(chǎn)發(fā)生PAS的可能大大增加[8-9]。而PAS的出現(xiàn)會影響手術(shù)操作，對胎兒和產(chǎn)婦的健康和安全產(chǎn)生不利影響。

本研究中，使用了DEX的患者HR均有下降，但僅C組相比給藥前下降有明顯差異。這可能是較大劑量的DEX造成的降壓作用較為明顯造成的。而各組MAP隨時間增加雖有所降低，但無顯著差異，且不良反應觀察結(jié)果顯示并未增加低血壓的發(fā)生。這說明DEX可以維持術(shù)中MAP的穩(wěn)定，這對于手術(shù)具有重要意義。在術(shù)中適當控制性降壓，可以在保證器官在滿足血供和氧供的同時，減少術(shù)中出血的概率，保持術(shù)野清晰，減少因血壓過高造成的心腦血管意外，提高手術(shù)安全性。王志強[10]研究表明，在對全麻手術(shù)患者預防寒戰(zhàn)時，使用生理鹽水和曲馬多的2組患者，用藥5 min后收縮壓、舒張壓及心率明顯高于使用DEX的患者，也提示了DEX的降壓作用。本研究中，使用了不同劑量的DEX患者和使用了曲馬多的患者在控制寒戰(zhàn)發(fā)生中均取得了滿意的效果，有效率均達到90%以上。李靜等[11]也有類似研究結(jié)果。在Ramsay評分比較中，隨著DEX應用劑量的增加，患者的鎮(zhèn)靜效果也有所增加，呈劑量依賴性。此外，在不良反應的觀察中，使用了DEX的患者，隨著劑量的增加發(fā)生心動過緩的概率也逐漸升高。有研究表明，心動過緩是DEX的常見不良反應[12]。本研究結(jié)果顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，低劑量的DEX可以明顯降低心動過緩的發(fā)生率，提示低劑量的DEX可能具有更高的安全性。這是由于DEX藥理機制決定的，其可激活中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的α2受體，產(chǎn)生抗交感神經(jīng)作用[13]，并同時加強迷走神經(jīng)心臟反射，從而降低心率，表現(xiàn)為心動過緩，低劑量的藥物可能會減弱該種作用。有研究表明，惡心、嘔吐是DEX等靜脈麻醉藥的常見不良反應[14]。吳偉華等[15]的研究表明，小劑量(0.5 μg /kg)DEX 緩慢靜脈注射對椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)生寒戰(zhàn)的患者具有很好的抗寒戰(zhàn)和鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率較曲馬多低，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，A、B、C組患者均未發(fā)生明顯眩暈、惡心嘔吐等不良反應，這可能是由于本研究樣本量較小，觀察時間也較短造成的，對術(shù)后較長時間后的不良反應的發(fā)生還需要更多的研究。

綜上所述，DEX是一種很好的治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)的藥物，在使用0.3 μg/kg的小劑量時即可取得滿意的療效，同時可降低心動過緩等不良反應的發(fā)生率，其特有的維持MAP穩(wěn)定的作用在手術(shù)中具有重要意義。該藥物在臨床具有廣大的應用前景，但在其他類型的麻醉手術(shù)中的適宜劑量還需進一步探究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.032

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2014-04-20