謝 鳳，馮運(yùn)通，周鳳美

(1. 河北省辛集市婦幼保健院，河北 辛集 052360；2. 河北省辛集市舊城中心衛(wèi)生院，河北 辛集 052360)

麻 醉

腰-硬膜聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析

謝 鳳1，馮運(yùn)通2，周鳳美1

(1. 河北省辛集市婦幼保健院，河北 辛集 052360；2. 河北省辛集市舊城中心衛(wèi)生院，河北 辛集 052360)

目的 探討腰-硬膜聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)的218例產(chǎn)婦為調(diào)研對(duì)象，將其隨機(jī)平分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組產(chǎn)婦給予單純性硬膜外麻醉，觀察組產(chǎn)婦則給予腰-硬膜聯(lián)合麻醉，觀察2組產(chǎn)婦的整體效果。結(jié)果 觀察組患者其麻醉起效時(shí)間、麻醉效果、肌松效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，但觀察組低血壓的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒阿普加評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 腰-硬膜聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科剖宮術(shù)中具有起效快、麻醉效果好、肌松效果好、簡(jiǎn)單快捷的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

剖宮產(chǎn)術(shù)；硬膜外麻醉；腰-硬膜聯(lián)合麻醉

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科中最常見的一種手術(shù)，是解決難產(chǎn)兒、巨大兒、妊娠高血壓綜合征(妊高征)等難題的一種重要的分娩方式[1]，近年來我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年提升，而麻醉是該術(shù)式中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。硬膜外麻醉是在脊髓腔和硬脊膜之間注入適量的局麻藥，通過神經(jīng)阻滯從而達(dá)到麻醉神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域的目的。剖宮產(chǎn)麻醉必須認(rèn)識(shí)到產(chǎn)婦不同于其他類型的患者，為了母嬰安全，既要求麻醉起效快，避免胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，又要保證鎮(zhèn)痛效果良好，以減輕產(chǎn)婦的痛苦，并避免其生理功能受到損害。但硬膜外麻醉存在肌肉松弛效果不理想、麻醉平面局限、麻醉藥劑量大、阻滯不全等不足[2-3]。腰-硬膜聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CESA)作為一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，兼有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的雙重特點(diǎn)，具備起效快、阻滯完全、鎮(zhèn)痛效果好以及便于調(diào)節(jié)麻醉平面的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本研究比較了腰-硬膜聯(lián)合麻醉與單純性硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年6月—2014年3月在辛集市婦幼保健院婦產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的218例產(chǎn)婦，年齡21～34(24.5±4.5)歲；身高150～173 cm，體質(zhì)量45～65 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征；術(shù)前經(jīng)檢查證實(shí)無嚴(yán)重其他臟器疾病；排除患有糖尿病、心臟病、子癇前期的孕婦；產(chǎn)婦及其家屬知曉情況，自愿參加此次調(diào)研。將這些產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各109例，2組孕周及年齡等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 方法 2組產(chǎn)婦于術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后常規(guī)采用面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度[Sp(O2)]、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)，建立靜脈通路。麻醉前快速滴入乳酸林格液500 mL，對(duì)照組給予單純性硬膜外麻醉：側(cè)臥位于L2—3錐間隙完成硬膜外穿刺，通過針孔向蛛網(wǎng)膜下腔注入15 mg的0.5%布比卡因，退出腰穿針后于頭端3.5 cm處置管。觀察組給予腰-硬膜聯(lián)合麻醉：進(jìn)行常規(guī)消毒，患者側(cè)臥位局麻下行腰-硬膜聯(lián)合穿刺，于L2—3錐間隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后置入26號(hào)腰穿針，自硬膜外穿刺孔處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，待確定腦脊液溢出后根據(jù)患者的身高體質(zhì)量以緩慢速度(約1 mL/16 s)注入0.5%布比卡因2～2.5 mL，迅速拔出腰穿針，此后向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)為仰臥位，5～10 min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面，控制阻滯平面在T6以下。術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管腔給予2 mg嗎啡，將電子鎮(zhèn)痛泵(容量為100 mL,持續(xù)劑量為2 mL/h)連接于硬膜外導(dǎo)管上，留置40 h。鎮(zhèn)痛液的配方：恩丹司酮8 mg、0.894%鹽酸羅哌卡因150 mg、嗎啡5 mg，加生理鹽水溶解定容至100 mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀分別于用麻醉10 min前、麻醉20 min后、麻醉30 min后及術(shù)后30 min測(cè)HR、中心靜脈壓(CVP)、MAP、肺毛細(xì)血管壓力(PCW)，并記錄麻醉起效時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉至分娩時(shí)間、麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)(寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、低血壓)等。參考文獻(xiàn)[6]從鎮(zhèn)痛效果、肌松效果、牽拉反應(yīng)3個(gè)方面對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 1級(jí)：鎮(zhèn)痛差、產(chǎn)婦疼痛劇烈，有嚴(yán)重的牽拉反應(yīng)，腹肌緊；2級(jí):有一定鎮(zhèn)痛效果，疼痛較輕，腹肌比較緊，有輕微牽拉反應(yīng)；3級(jí)：鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌微緊；4級(jí)：鎮(zhèn)痛效果非常好，且腹肌松軟。此外，記錄新生兒出生1 min、5 min時(shí)的阿普加評(píng)分，如果評(píng)分低于7分，則應(yīng)立即給予吸痰、給氧、胸外按摩等處理措施，必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 患者均順利完成手術(shù)。觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉至分娩時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 用藥20min后，觀察組CVP、MAP、PCW均較對(duì)照組顯著降低(P均<0.05)。麻醉30min后，HR、CVP、MAP、PCW均較對(duì)照組顯著降低(P均<0.05)，在術(shù)后30min，僅HR、CVP較對(duì)照組顯著降低(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；1cmH2O=0.098kPa；1mmHg=0.133kPa。

2.3 2種麻醉效果比較 觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉效果比較 例(%)

2.4 2組麻醉后不良反應(yīng)及新生兒阿普加評(píng)分比較 觀察組低血壓發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而2組其他不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒1min、5min時(shí)的阿普加評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組麻醉后不良反應(yīng)及新生兒阿普加評(píng)分比較

3 討 論

近些年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越廣泛。麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)麻醉的要求應(yīng)包括麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果及肌松效果好、術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、麻醉藥對(duì)胎兒的影響小等[7]。

目前硬膜外麻醉和腰-硬膜聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中最常用的兩種麻醉方法，它們均可滿足手術(shù)的要求，其中前者可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉并發(fā)癥少，具有良好的可控性。但其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，硬膜外阻滯平面出現(xiàn)緩慢，且阻滯不完全發(fā)生率較高，甚至達(dá)到25%以上[8]，這不但給產(chǎn)婦帶來了一定的痛苦，同時(shí)也給術(shù)者的操作增加了難度。而腰-硬膜聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不但麻醉起效時(shí)間短，而且鎮(zhèn)痛及肌松效果好。

本研究對(duì)109例需進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施腰-硬膜聯(lián)合麻醉，結(jié)果觀察組患者其麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉致分娩時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。此外，觀察組整體麻醉效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是逐步起作用，在用藥30min后效果達(dá)到最佳。2組麻醉后不良反應(yīng)及新生兒的阿普加評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是觀察組患者低血壓的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，即采用腰-硬膜聯(lián)合麻醉可引起血流動(dòng)力學(xué)較大的波動(dòng)，也就是說腰-硬膜聯(lián)合麻醉較單純性硬膜外麻醉對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響更大。但當(dāng)發(fā)生低血壓時(shí)，可通過調(diào)整產(chǎn)婦體位，加快輸液速度，并且合理注射阿托品(HR<50次/min)、麻黃堿[9]，這樣可使此癥狀得到快速緩解，從而有效地減少產(chǎn)婦血壓波動(dòng)太過激烈對(duì)產(chǎn)婦自身及胎兒的影響。此外，于術(shù)前開始預(yù)防性輸液擴(kuò)充血容量、小劑量使用麻醉藥這些舉措可以有效減少低血壓的發(fā)生[10-11]。

綜上所述，腰-硬膜聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉具有起效快、手術(shù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛及對(duì)肌肉松效果好、阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)血壓有一定的影響。只要醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中謹(jǐn)慎操作，認(rèn)真觀察，該方法還是比較安全可靠的麻醉方式之一，值得在臨床上推廣使用。

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2014-12-25