付蕊紅，馬麗靈，許 娟

(1. 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2. 北京市大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075)

中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床觀察

付蕊紅1，馬麗靈1，許 娟2

(1. 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2. 北京市大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法 收集CSP患者68例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各34例。對(duì)照組予以甲氨蝶呤(MTX)經(jīng)宮頸注射和米非司酮口服，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以口服宮外孕Ⅱ號(hào)方劑加味治療，比較2組的臨床療效。結(jié)果 觀察組的單療程成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的血β-HCG降低至<100IU/L時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及子宮下段超聲正常時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療CSP療效顯著，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；宮外孕Ⅱ號(hào)方

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesareanscavpregnancy，CSP)是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。其發(fā)生機(jī)制可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口的愈合狀況不良，導(dǎo)致瘢痕部位產(chǎn)生微小的裂隙，當(dāng)再次妊娠時(shí)受精卵著床于瘢痕部位或者其附近，胚胎在發(fā)育時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)過(guò)該小裂隙導(dǎo)致子宮肌層受侵，并且不斷生長(zhǎng)[1]。CSP如未及時(shí)治療或者治療不當(dāng)，極易造成大出血甚至威脅患者的生命[2]。手術(shù)治療CSP雖然能夠獲得良好療效，但將導(dǎo)致部分患者喪失子宮以及生育能力，對(duì)去生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，CSP的藥物保守治療獲得了顯著進(jìn)步，以甲氨蝶呤(MTX)應(yīng)用最為廣泛，但單純MTX治療療程較長(zhǎng)，療效并不非常滿意，且不良反應(yīng)較多[3]。我院應(yīng)用中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方劑加味聯(lián)合西藥MTX治療CSP獲得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010—2013年12月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CSP患者68例，隨機(jī)分為2組：觀察組34例，年齡23～36(28.71±2.59)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.15±0.29)次；停經(jīng)時(shí)間40～56(45.71±5.39)d；血β-HCG水平2 366～14 491(8 456.6±1 813.7)IU/L；膀胱與孕囊間肌層厚度2.2～8.0(5.66±2.19)mm。對(duì)照組34例，年齡25～40(29.03±2.64)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3(1.22±0.31)次；停經(jīng)時(shí)間39～59(45.97±5.51)d；血β-HCG水平2 943～17 563(8 497.8±1 824.8)IU/L；膀胱與孕囊間肌層厚度2.5～8.2(5.73±2.249)mm。2組年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG水平、膀胱與孕囊間肌層厚度等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為未破型CSP，均具有剖宮產(chǎn)史以及停經(jīng)后陰道出血史。②均經(jīng)B超檢查確診，B超下無(wú)宮頸妊娠囊，子宮峽部前壁妊娠，子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊與膀胱見(jiàn)肌壁較薄。③患者的生命體征穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯的腹腔內(nèi)出血以及大量陰道出血，超聲檢查顯示膀胱與孕囊之間肌層厚度在1mm以上，孕囊徑線在60mm以下。④患者均自愿接受進(jìn)行藥物保守治療，均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外急癥患者、本研究用藥禁忌患者，B超檢查顯示為腹腔內(nèi)積液(妊娠破裂)者或者破裂高?；颊摺?/p>

1.3 方法 2組均在完善各項(xiàng)檢查(肝腎功能檢查、血液分析、B超檢查以及血β-HCG檢查等)后開(kāi)始藥物保守治療。

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)消毒鋪巾，并在B超引導(dǎo)下，采用18號(hào)腰麻針經(jīng)患者的陰道宮頸口入路刺入孕囊中，將囊內(nèi)液抽出，然后經(jīng)宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)注射MTX，劑量為50mg/次，1次/周。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行消毒，并檢查陰道宮頸是否有出血現(xiàn)象。予以米非司酮口服，50mg/次，1次/12h，連續(xù)用藥1周為1個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)予以口服中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方劑加味，基礎(chǔ)方：天花粉、敗醬草與夏枯草各20g，赤芍、丹參與桃仁各15g，莪術(shù)、三棱與炙甘草各10g。上述方劑每日1劑水煎至400mL，分為早晚2次口服，連續(xù)用藥1周為療程。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和注射MTX后第3天監(jiān)測(cè)1次血β-HCG水平、肝功能以及血常規(guī)，此后每2d進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)；分別于治療前及注射MTX后第3天進(jìn)行1次B超檢查，此后每周1次，以監(jiān)測(cè)孕囊的大小以及胚胎的變化。用藥期間密切觀察患者的生命體征變化，觀察陰道流血以及腹痛情況，注意是否有惡心、嘔吐以及腹瀉等胃腸道不適癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、肝功能損害等不良反應(yīng)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：血β-HCG水平降低至正常范圍，經(jīng)B超檢查顯示子宮下段異常超聲恢復(fù)正?；蛘唢@著縮小，未發(fā)生內(nèi)出血，臨床癥狀與體征消失或顯著改善，月經(jīng)恢復(fù)至正常；無(wú)效：血β-HCG水平無(wú)降低、降低緩慢甚至持續(xù)上升，B超顯示孕囊較治療前顯著增大，并可觀察到胎芽以及胎心搏動(dòng)，各項(xiàng)癥狀與體征加重甚至出現(xiàn)子宮破裂以及大出血等而需要轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

1.5.2 殺胚成功評(píng)價(jià) 應(yīng)用MTX50mg治療1周后血β-HCG水平降低>15%判定為一次性殺胚成功；首次后血β-HCG水平降低不足15%，再次用藥后治療有效為二次殺胚成功。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 2組均順利結(jié)束療程，均保留生育功能。觀察組單療程成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組臨床指標(biāo)比較 除外中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，觀察組的血β-HCG降低至<100 IU/L時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及子宮下段超聲正常時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 除外中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，2組胃腸道反應(yīng)、腹痛、白細(xì)胞減少以及肝損害發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)生率也呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全明確，主要認(rèn)為與剖宮產(chǎn)后切口愈合不良以及子宮內(nèi)膜、肌層缺損有關(guān)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜炎以及子宮蛻膜層發(fā)育不良與CSP的發(fā)生也密切相關(guān)[5]。CSP發(fā)病早期尚未破裂，其癥狀與其他妊娠較為相似，缺乏特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為停經(jīng)以及陰道不規(guī)則出血等，部分患者缺乏明顯癥狀，部分患者往往被漏診或者診斷延誤。隨著孕周的延長(zhǎng)，CSP可出現(xiàn)子宮破裂以及胎盤植入等，威脅患者的生命安全[6]。部分已破裂患者需要進(jìn)行急診手術(shù)治療，但將造成患者的子宮以及生育功能喪失，對(duì)患者的生理及心理均造成嚴(yán)重打擊。因此，早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)予以有效治療措施至關(guān)重要。

近年來(lái)，隨著CSP診療技術(shù)的不斷成熟與完善，加之陰式超聲技術(shù)的應(yīng)用，CSP早期確診率顯著升高，這為CSP的早期藥物保守治療提供了有利條件[7]。目前常用的藥物有MTX、米非司酮等。MTX是一種抗葉酸類藥物，具有強(qiáng)效免疫抑制作用，其對(duì)于增殖中細(xì)胞具有選擇性作用，殺胚作用較強(qiáng)[8]。目前研究表明，MTX對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞具有強(qiáng)效抑制作用，小劑量MTX即可有效殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，全身用藥或者經(jīng)宮頸注射成功率可達(dá)80%左右[9]。但單一應(yīng)用MTX治療療程較長(zhǎng)，患者的依從性較低。本研究應(yīng)用孕激素拮抗劑米非司酮聯(lián)合治療，可增強(qiáng)殺胚效果，縮短療程。本研究中，對(duì)照組應(yīng)用MTX宮頸注射聯(lián)合米非司酮口服，成功率為74%，但仍有26%的患者需要轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，療效有待進(jìn)一步提高。

CSP無(wú)專用中醫(yī)病名，主要認(rèn)為是由于金刃傷及胞宮，導(dǎo)致氣血不暢而使少腹瘀滯，長(zhǎng)此以往可沖任胞脈，進(jìn)而引起胞脈不暢，或者由于產(chǎn)婦先天腎氣不足，剖宮產(chǎn)手術(shù)后胞宮切口愈合不良，致使脾氣損傷，胞脈破裂，導(dǎo)致陰血外溢聚集而成為包塊，并產(chǎn)生少腹血瘀，誘發(fā)胎孕位置異常[10]。隨著病程的進(jìn)展，還可誘發(fā)血虛及厥脫等癥狀[11]。故認(rèn)為CSP屬于少腹血瘀之證，應(yīng)治以活血化瘀療法。宮外孕Ⅱ號(hào)方主要有莪術(shù)、三棱、桃仁、赤芍與丹參組成，其中，桃仁、赤芍與丹參具有活血化瘀之功效，可改善局部血液循環(huán)，并促進(jìn)瘀血吸收和消散，從而預(yù)防發(fā)生局部組織粘連；莪術(shù)與三棱具有軟堅(jiān)散結(jié)的功效，能夠促進(jìn)包塊吸收[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方可提高膠原酶與纖溶酶的活性，從而促進(jìn)盆腔血腫的分解與吸收；加用天花粉可提高殺胚效果，并可促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的壞死，進(jìn)而殺死胚胎[13-14]。加入敗醬草、夏枯草以及炙甘草，具有協(xié)同作用，可活血化瘀并消癥殺胚，提高治療效果，縮短療程。但由于中藥治療瘢痕妊娠具有局限性，對(duì)患者的條件要求較高，如單純應(yīng)用中藥治療往往也難以獲得滿意療效，目前臨床尚未見(jiàn)單純應(yīng)用中藥治療瘢痕妊娠的報(bào)道[15]。臨床多采用中藥與MTX聯(lián)合治療未破裂型CSP，可提高保守治療效果。本研究中，觀察組在MTX宮頸注射、口服米非司酮的基礎(chǔ)上，加用中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方劑加味治療，成功率達(dá)94%，較單純西醫(yī)治療的73%顯著提高。同時(shí)，觀察組的血β-HCG降低至<100 IU/L時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及子宮下段超聲正常時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短。提示中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方劑聯(lián)合西藥MTX和米非司酮治療CSP可提高臨床療效，促進(jìn)癥狀與體征的恢復(fù)，縮短病程。此外，2組治療淺期間的不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯差異，表明中西醫(yī)聯(lián)合并不增加不良反應(yīng)，是一種安全可靠的治療方案。

綜上所述，中西醫(yī)聯(lián)合治療CSP可提高治療效果，縮短療程與病程，改善臨床癥狀與體征，且不良反應(yīng)較少，是一種安全有效的治療方案，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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