馮 彬，孫揚昕，孫 濱

(江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225000)

不同血液凈化模式對尿毒癥患者皮膚瘙癢的影響

馮 彬，孫揚昕，孫 濱

(江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225000)

目的 探討不同血液凈化模式對尿毒癥患者皮膚瘙癢的影響。方法 選取伴有皮膚瘙癢的尿毒癥患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為3組，24例患者僅采用血液透析治療為HD組，24例患者采用血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療為HD+HDF組，24例患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療為HD+HP組，比較3組患者首次透析前與治療12周后皮膚瘙癢的疼痛評分、血β2微球蛋白(β2-MG)及PTH的變化情況。結果 HD組治療12周后VAS評分、血β2-MG、血PTH與首次透析前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療12周后VAS評分、血β2-MG、血PTH較首次透析前均顯著改善(P均<0.05),且均明顯低于HD組(P均<0.05),HD+HDF組與HD+HP組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 血液透析濾過、血液灌流均能顯著降低尿毒癥患者血β2-MG，清除血PTH，有效緩解患者皮膚瘙癢的疼痛癥狀。尿毒癥患者如能定期進行血液透析濾過或血液灌流治療，皮膚瘙癢的癥狀可得到明顯改善，臨床值得推廣使用。

尿毒癥；血液凈化；血液透析；血液透析濾過；血液灌流；皮膚瘙癢

皮膚瘙癢癥是尿毒癥患者常見并發(fā)癥之一，約占透析患者的20%～50%，口服藥物或局部用藥治療效果較差，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。目前相關研究表明不同的血液凈化模式對治療尿毒癥皮膚瘙癢的效果存在明顯差異，血液透析濾過(HDF)、血液灌流(HP)改善皮膚瘙癢的效果均優(yōu)于常規(guī)血液透析[4-5]。為了探討不同方式的血液凈化模式對尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效，筆者進行了分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取揚州市第一人民醫(yī)院、揚州市第二人民醫(yī)院2012年8月—2013年10月收治伴有皮膚瘙癢的尿毒癥患者72例，均符合K/DOQI的診斷標準[6]，男40例，女32例；年齡41～72(57.68±5.16)歲；維持性血透時間3～36(18.4±8.75)個月；每周透析3次，每次4 h；慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病14例，梗阻性腎病3例，多囊腎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎各1例。入院前3個月內患者均無嚴重感染、大手術、創(chuàng)傷史，無嚴重心、肝、肺部病變或惡性腫瘤等疾病,除外其他原因引起的皮膚瘙癢。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫(yī)院倫理委員會通過。將72例伴有皮膚瘙癢的維持性血透患者隨機分為血液透析(HD)組、HD+HDF組、HD+HP組，每組各24例,3組性別、年齡、腎小球濾過率(GFR)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 HD組使用尼普洛一次性空心纖維透析器SUREFLUX-150G(膜面積1.5 m2),每周透析3次，每次4 h；HD+HDF組每周2次血液透析加1次血液透析濾過，每次4 h，HDF使用日本東麗一次性聚砜膜透析器TS-1.6UL(膜面積1.6 m2)；HD+HP組每周2次血液透析加1次血液灌流，即將HA-130型樹脂血液灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料廠生產)串聯(lián)于透析器前，治療2 h后取下并繼續(xù)血透2 h。3組血透患者血管通路均為動靜脈內瘺，均使用碳酸氫鹽透析液，其中透析液離子濃度均設為鈉離子140 mmol/L、鉀離子2.0 mmol/L、鈣離子1.5 mmol/L，低分子肝素鈣(萬脈舒)4 100 IU抗凝，血流速度200～300 mL/min，透析液流速為500 mL/min。使用德國貝朗系列血液透析及在線血液透析濾過機。

表1 3組資料比較

1.3 觀察指標 ①觀察3組尿毒癥患者首次透析前及12周后PTH、β2-MG的變化。②采用可視模擬評分法(VAS)[7]評價皮膚瘙癢，分為輕、中、重度。①輕度：瘙癢偶有發(fā)作，或僅在夜間或安靜環(huán)境下出現(xiàn)，且較局限，程度輕，不影響工作和睡眠，VAS評分1～5分。②中度：瘙癢頻繁發(fā)作，可同時數(shù)處出現(xiàn)，程度較重，甚至影響工作和睡眠，VAS評分6～8分。③重度：瘙癢持續(xù)發(fā)作，呈泛發(fā)性，程度重，影響工作和睡眠，可伴有皮膚抓痕、血痂、色素沉著、濕疹、苔蘚化等改變，VAS評分8～10分。治療前后分別隨機進行3次評分取均值。

2 結 果

2.1 3組首次透析前與治療12周后皮膚瘙癢的VAS評分比較 HD組治療12周后VAS評分較首次透析前有所好轉，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HD+HDF組、HD+HP組治療12周后VAS評分較首次透析前VAS評分均顯著改善(P均<0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療12周后VAS評分均明顯低于HD組(P均<0.05),而2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組首次透析前與治療12周后皮膚瘙癢VAS評分比較

注：①與HD組比較，P<0.05；②與HD+HP組比較，P<0.05。

2.2 3組首次透析前與治療12周后血β2-MG的變化情況比較 HD組治療12周后血β2-MG較首次透析前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療12周后血β2-MG較首次透析前均顯著改善(P均<0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療12周后血β2-MG均明顯低于HD組(P均<0.05)，而2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組首次透析前與治療12周后血β2-MG比較

注：①與HD組比較，P<0.05；②與HD+HP組比交，P<0.05。

2.3 3組首次透析前與治療12周后血PTH的變化情況 HD組治療12周后血PTH較首次透析前血PTH有所好轉，但變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HD+HDF組、HD+HP組治療12周后血PTH較首次透析前血PTH均顯著改善(P均<0.05)。HD+HDF組、HD+HP組治療12周后血PTH均明顯低于HD組(P均<0.05)，而2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組首次透析前與治療12周后血PTH比較

注：①與HD組比較，P<0.05；②與HD+HP組比較，P<0.05。

3 討 論

尿毒癥是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎衰竭進入終末期出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征[8]。皮膚瘙癢是指無原發(fā)皮疹，但有瘙癢的一種皮膚病。皮膚瘙癢癥屬于神經精神性皮膚病，是一種皮膚神經官能癥[9]。維持性血透是尿毒癥的有效治療方法[10]，而患者治療時間越長，其皮膚瘙癢的發(fā)生率也就越高[11]。隨著我國人民生活水平不斷提高，血透患者不再只是把維持生命作為最終目的，而是要求提高患者的生活質量，而皮膚瘙癢嚴重影響血透患者的生活質量，降低患者的生存率[12]。目前相關研究認為這種皮膚瘙癢不能視為單一的皮膚病變，而是一組系統(tǒng)性疾病，與血透患者汗腺及皮脂腺功能受損，皮膚角質層pH值升高，鈣磷及β2-MG等中大分子毒素在體內蓄積、透析不充分、肥大細胞增殖及組胺增加引起的變態(tài)反應、營養(yǎng)不良導致皮膚角質化與易敏性增加以及甲狀旁腺功能亢進引起的高PTH等多種因素相關[13]，其具體發(fā)病機制非常復雜，目前尚未完全闡明?，F(xiàn)有研究認為維持性血透患者血液中的PTH、β2-MG等大中分子毒素在體內蓄積是導致“尿毒癥相關皮膚瘙癢”的重要因素[14]。

尿毒癥相關皮膚瘙癢藥物治療效果差，而血液透析+血液透析濾過、血液透析+血液灌流等血液凈化方式可明顯改善患者皮膚瘙癢癥狀。血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一。常規(guī)低通量血液透析患者體內分子量>300 D的大中分子毒素的清除率較低，主要清除體內小分子毒素為主，長時間透析會導致患者體內血PTH、β2-MG等毒素蓄積，而血液透析濾過和血液灌流可以彌補低通量血液透析的不足，可大量清除血液中的中大分子毒素，從而有效緩解患者皮膚瘙癢癥狀。

血液透析濾過綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質。血液透析濾過能有效清除中分子物質，減少透析并發(fā)癥，提高患者的生活質量，延長生存期，降低病死率。與普通血液透析相比，有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少，由于清除中分子物質如β2-MG和PTH，有利于骨病的控制還能改善患者的抗氧化能力，增加脫水量，生物相容性好，清除炎癥遞質，有利于改善患者的病情。血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，吸附清除某些外源性或內源性毒物的血液凈化方法。本次研究的結果也表明，血液透析濾過、血液灌流均能顯著降低尿毒癥患者血β2-MG，清除血PTH，有效緩解患者皮膚瘙癢的疼痛癥狀。維持性血透尿毒癥患者如能定期進行血液透析濾過或血液灌流治療，皮膚瘙癢的癥狀可得到明顯改善，臨床值得推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.029

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2014-08-10