張亞娟,任延軍,劉 霞,龐 琳,李 冀,郝俊華,崔 燕,張瑞華

(河北省邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)，河北 邯鄲 056000)

2種方法治療翼狀胬肉術后角膜散光變化的對比分析

張亞娟,任延軍,劉 霞,龐 琳,李 冀,郝俊華,崔 燕,張瑞華

(河北省邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)，河北 邯鄲 056000)

目的 評價翼狀胬肉切除后分別聯(lián)合準分子激光治療性角膜切削術(PTK )和角膜緣干細胞移植術2種術式對翼狀胬肉術后散光的改善情況，尋求副損傷小、療效好、安全便捷的治療翼狀胬肉的手術方法。方法 124眼翼狀胬肉患眼隨機分為A組60眼及B組64眼，A組行單純胬肉切除+準分子激光治療性角膜切削術(PTK )治療，B組行單純胬肉切除+角膜緣干細胞移植術治療，對比2組手術前后角膜散光(角膜地形圖的DK值)和最佳矯正視力變化。結果 術后早期(1周、1個月)2組手術前后角膜散光(DK值)差值比較差異無統(tǒng)計學意義，術后3個月、半年及1年A組顯著高于B組(P均<0.05)。術后1周、1個月及3個月最佳矯正視力差值比較差異無統(tǒng)計學意義，術后半年和1年時A組顯著高于B組(P均<0.05)。結論 翼狀胬肉切除聯(lián)合準分子激光治療性角膜切削術療效肯定，對散光及視力的改善效果優(yōu)于角膜緣干細胞移植術。

翼狀胬肉；準分子激光治療性角膜切削術； 自體角膜緣干細胞移植術；角膜散光；最佳矯正視力

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，在我國的發(fā)病率較高，其中農(nóng)民的發(fā)病率為2.72%～10.95%，漁民的發(fā)病率高達45.29%[1]。翼狀胬肉不僅影響美觀,造成的角膜散光還嚴重影響患者的視力、視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量。翼狀胬肉的治療以手術為主，但術后復發(fā)率較高[2]。目前，聯(lián)合角膜緣干細胞移植法的胬肉切除術以其較低的復發(fā)率成為治療翼狀胬肉的主流手術[3-5]，但這種方法造成的角膜緣干細胞的破壞極易導致術后干眼，還可使取片部位正常結膜組織形成瘢痕，一旦日后患者患青光眼，會嚴重影響外濾過手術的療效，甚至導致手術失敗。近年來，一些學者報道了胬肉切除結合準分子激光治療性角膜切削術(PTK)治療翼狀胬肉，取得了不錯的療效[6-8]。我院對單純胬肉切除聯(lián)合PTK與聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術兩種手術方法對翼狀胬肉術后角膜散光的改善效果進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月在我院就診的翼狀胬肉患者123例，其中患眼124眼，均為原發(fā)性翼狀胬肉，病變組織入侵角膜≥2 mm。排除標準：翼狀胬肉病變尚未入侵角膜或入侵<2 mm者；其他眼病如角膜瘢痕、潰瘍、急性角結膜炎癥、內(nèi)眼手術、角膜穿通傷等；對治療有影響的自身免疫性疾病、嚴重心腦血管疾病、糖尿病、傳染病等。男51例，女72例；城市32例，農(nóng)村91例；年齡33～80(58.3±8.55)歲；翼狀胬肉侵及角膜范圍2.0～7.5(3.38±1.06)mm。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組：A組60例，男25例，女35例，年齡35～80歲。B組63例，男26例，女37例；年齡33～75歲。

1.2 方法 A組行胬肉切除聯(lián)合PTK治療，B組行胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療。

1.2.1 術前沖眼及麻醉 以加慶大霉素的生理鹽水沖洗結膜囊，0.4%鹽酸奧布卡因(倍諾喜)滴眼液3次，5 min 1次?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)眼周圍皮膚消毒，鋪無菌孔巾，開瞼器開瞼。術中視情況再進行2%利多卡因局部浸潤麻醉，手術均在手術顯微鏡下完成，所有患眼的手術均由同一名術者完成。

1.2.2 切除胬肉 視情況予2%利多卡因注射于胬肉體部結膜下,使球結膜輕度隆起,自胬肉頸部剪開球結膜，并鈍性分離,使之與胬肉組織分離。然后以有齒鑷抓住胬肉頭部并用刀片將胬肉組織從頭部開始自角膜進行剝離,到達角膜緣外1 mm處切除胬肉組織,徹底清除角膜緣及角膜上的胬肉組織,視情況必要時燒灼止血，結膜傷口視傷口大小情況，間斷縫合1～2針或不予縫合。

1.2.3 PTK 單純切除胬肉后用PTK處理角膜及角膜緣。應用NIDEK EX-5000準分子激光機，激光能量密度設定為130～180 mJ/cm2;每脈沖切削深度為0.2～0.5 μm/pulse；光斑直徑為3～4 mm，切削范圍要超過創(chuàng)面直徑1～1.5 mm。確定角膜中心，使角膜面保持水平，與激光束垂直相交。對于角膜中央?yún)^(qū)表面嚴重不規(guī)則，有明顯凸起者，可先用刀片連同角膜上皮一起切除，使表面相對平整，使用0.5%～2.0%透明質(zhì)酸鈉作為阻滯劑覆蓋創(chuàng)面對激光切削作用進行修正，根據(jù)角膜創(chuàng)面的不同形狀及創(chuàng)面表面的不平滑程度調(diào)整阻滯劑的濃度及覆蓋的范圍來控制創(chuàng)面切削。激光切削過程中，術者要密切觀察，隨時通過擺動患者頭位來調(diào)整切削部位，通過調(diào)整阻滯劑來控制切削面。阻滯劑遇激光擊射時呈白色，內(nèi)有細密小泡，聲音柔和；角膜組織遇激光擊射則無變白現(xiàn)象，聲音較清脆。如果術中不能判斷角膜是深度是否已達到要求，則應通過裂隙燈顯微鏡檢查后再決定是否繼續(xù)切削。治療結束后，角膜基質(zhì)的厚度應保留在250 μm以上。術中務必注意保護角膜非切削區(qū)受到損傷。

1.2.4 自體角膜緣干細胞移植術 胬肉切除后，在位于術眼角膜緣六點位置的球結膜下注射2%利多卡因0.1～0.2 mL+少許腎上腺素，在6點位顳下切寬3～6 mm、長4～10 mm(根據(jù)結膜面植床大小定)的結膜瓣，從結膜緣向內(nèi)切約2 mm寬角膜緣組織，使其與結膜組織連為一體，做成帶有角膜緣干細胞的結膜瓣組織。將植片(上皮面朝上)平鋪于切除胬肉后裸露的鞏膜上，使帶有角膜緣干細胞一面的植片與植床角膜緣互相吻合，緊貼于鞏膜面上，用10-0尼龍線做間斷縫合，將植片固定。

1.2.5 術后處理 手術完畢，結膜囊點妥布霉素/地塞米松眼膏。若角膜創(chuàng)面范圍較大(角膜創(chuàng)面范圍≥1/4角膜)可給予配戴治療性角膜接觸鏡，視情況至上皮修復后3～7 d摘除?；佳坌g后包扎1～2 d，給予可樂必妥眼液(左氧氟沙星)和重組人表皮生長因子眼液(金因舒)點眼，4～6次/d。待上皮完全愈合后，加用氟米龍(內(nèi)含0.1%地塞米松)眼液點眼15 d后，按每周遞減逐漸減量。15 d后給予愛麗(0.1%玻璃酸鈉)眼液點眼，4次/d，持續(xù)到術后3個月。2組均根據(jù)角膜修復情況，術后6～12 d顯微鏡下拆除結膜線。

1.3 觀察指標 分別于術前及術后1周、2周、1個月、3個月、半年、1年進行角膜地形圖檢查，測出角膜散光(角膜地形圖檢查測出的DK值)及術后最佳矯正視力，并記錄。

1.4 療效評定標準 角膜上皮修復：以角膜上皮熒光染色陰性判斷；痊愈:手術區(qū)光滑、潔凈,結膜平整無充血,角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑,無新生血管及胬肉組織增生;復發(fā):結膜明顯充血肥厚;角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。組間計量資料的比較行配對t檢驗；計數(shù)資料比較行2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 2組手術前后角膜散光差值比較 術后1周、1個月角膜散光(DK值)與術前差值比較差異無統(tǒng)計學意義，術后3個月、半年及1年A組顯著高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術前后角膜散光(DK值)差值比較

2.2 2組患者術后最佳矯正視力與術前最佳矯正視力差值比較 術后1周、1個月及3個月術后視力的提高程度2組比較差異無統(tǒng)計學意義，術后半年和一年時A組顯著高于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后最佳矯正視力與術前最佳矯正視力差值比較

3 討 論

翼狀胬肉是眼科一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率較高，術后復發(fā)率高。隨著翼狀胬肉的病情發(fā)展，可使角膜的屈光狀態(tài)發(fā)生改變，累及中心視力，甚至導致失明。

翼狀胬肉引起屈光狀態(tài)改變的原理主要是牽引和壓迫受累角膜使其曲率半徑擴大，從而導致角膜的不規(guī)則散光，大多數(shù)胬肉的生長位置可導致鼻側角膜沿胬肉長軸所在方向的角膜散光程度增加，角膜散光成為影響翼狀胬肉患者視力及視覺質(zhì)量的最主要因素[9-10]。

準分子激光是一種光子能量極高、波長極短的納米級冷激光，可非常精確地切斷角膜細胞的分子鍵結構，可達到1/200萬cm以下的切割精度，同時因為單個脈沖的時間非常短，只釋放出極少的熱能，故對周圍臨近組織的傷害很輕微。Stark等[11]首先將PTK應用于臨床治療角膜疾病，發(fā)現(xiàn)準分子激光處理翼狀胬肉等病變的角膜創(chuàng)面，可使切削面更加平整光滑，從而可達到結膜新生血管延遲形成、創(chuàng)面快速修復的目的，術后不易留下瘢痕，不僅能大大降低術后復發(fā)率，還可有效地緩解病變角膜不規(guī)則散光、提高最佳矯正視力[9-10]。

角膜地形圖的DK值可以反映出角膜兩個不同徑線曲率值的差值，可簡便、客觀地評價角膜散光的數(shù)值。本文2組翼狀胬肉患眼經(jīng)手術治療后角膜散光的DK值均較術前明顯降低,最佳矯正視力亦有明顯提高,但PTK組術后遠期角膜散光及最佳矯正視力的改善程度均較角膜緣干細胞組為佳。

本研究結果驗證了PTK技術的確對角膜表面具有精密的“修飾”效果,正是由于準分子激光對角膜組織的可選擇性的精確切削，徹底清除了胬肉在角膜上殘留的變性及機化組織，術中還根據(jù)角膜表面不規(guī)則的程度選擇使用了濃度適宜的阻滯劑，從而使角膜創(chuàng)面更加平滑，達到角膜創(chuàng)面快速修復，減輕術后瘢痕及角膜散光的目的，從而使患者達到更佳的術后視力和視覺質(zhì)量。因此PTK技術在降低翼狀胬肉術后角膜不規(guī)則散光方面是一種較好的手段，可有效地改善患者的視功能。與機械方法切削角膜組織相比，用PTK切削角膜組織，切削區(qū)與非切削區(qū)之間可形成更為清晰光滑的界線，加速了術后角膜上皮和傷口愈合，不容易形成角膜瘢痕，因此具有良好的可控性、平滑性和安全性。國外有學者將鉆石刀處理角膜上的胬肉組織與準分子激光處理后的效果做了對比，結果表明在術后視力和散光的改善上準分子激光處理的優(yōu)勢顯而易見[5]。

總之，將PTK應用于翼狀胬肉手術不僅具有手術操作快捷簡便、不良反應小等優(yōu)勢，還可有效減輕術后角膜創(chuàng)面瘢痕化，緩解術后角膜不規(guī)則散光，從而提高最佳矯正視力，是一種既能保證手術療效，又能最大限度減少手術副損傷的手術方法?，F(xiàn)今全國的準分子激光手術已普遍開展，眼科醫(yī)生可嘗試將這種手術方法推廣應用，使更多的患者受益。

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2014-08-01