許澤君，張 琪，李晴晴，耿 輝

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

益氣健脾方鼻飼促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的療效觀察

許澤君，張 琪，李晴晴，耿 輝

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

目的 評(píng)價(jià)鼻飼益氣健脾中藥對(duì)促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，以及減少早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的效果。方法 將在普外科接受手術(shù)治療的60例胃癌患者隨機(jī)分為觀察組(予中藥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))31例和對(duì)照組(予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))29例。2組術(shù)后第48 h起均每日予以常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中觀察組在每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之后，予益氣健脾中藥煎劑100 mL通過(guò)鼻腸管緩慢滴入，對(duì)照組在每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之后予溫生理鹽水100 mL經(jīng)鼻腸管緩慢滴入以作對(duì)照。2組均用至手術(shù)后第7天為止。對(duì)比2組間第1次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間、第1次腸鳴音時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 觀察組肛門(mén)第1次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間、第1次腸鳴音時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05或P<0.01)；觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 早期鼻飼益氣健脾中藥可有效促進(jìn)胃癌患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，且能有效預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

益氣健脾；胃癌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腸功能

胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是世界排名第四的常見(jiàn)腫瘤，在消化道惡性腫瘤中排名第一[1]。胃癌大約有2/3的病例發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，僅中國(guó)的患者就有42%。近年來(lái)隨著環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅人類健康的常見(jiàn)病之一。手術(shù)是治療胃癌的主要手段，然而由于麻醉、精神因素、術(shù)后鎮(zhèn)痛、胃迷走神經(jīng)損傷、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等因素，使胃腸功能在術(shù)后受到不同程度的抑制，出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣排便、腹脹等胃腸功能恢復(fù)緩慢的癥狀。雖然西醫(yī)有針對(duì)性的防治措施，但臨床上仍有較高比例的患者發(fā)生胃腸排空障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)展至胃癱、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為外科術(shù)后一種重要的營(yíng)養(yǎng)支持的方式，在臨床上已被普遍使用，較之腸外營(yíng)養(yǎng)，它不僅有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)，而且有利于保護(hù)腸黏膜的屏障功能。然而臨床上有部分患者對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性較差，常有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效。中醫(yī)藥參與外科疾病的診治越來(lái)越受到重視。本研究中，筆者采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法，探究益氣健脾中藥在促進(jìn)胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥方面的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月—2013年11月在常州市中醫(yī)醫(yī)院外科行胃癌根治術(shù)患者60例，所有入選患者均符合以下條件：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為胃癌患者，可行胃癌根治術(shù)；②術(shù)前未使用過(guò)影響胃腸道肌肉收縮的藥物；③術(shù)前無(wú)重要器官功能損害；④未合并糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌及代謝疾?。虎莼颊呓邮鼙悄c管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；⑥患者接受中藥治療；⑦所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。其中男37例，女23例；年齡42～83歲；體質(zhì)量45～75kg；胃竇癌28例，胃體癌22例，賁門(mén)胃底癌10例。采取分層隨機(jī)化法分為觀察組31例，對(duì)照組29例。2組間性別、年齡、手術(shù)方式、病理分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)方式及病理分期比較

注：RTG為根治性全胃切除術(shù)；RDSG為根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

1.2 治療方法 術(shù)中將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管放置在Treiz韌帶下40 cm空腸內(nèi)。2組術(shù)后均給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即術(shù)后第1天常規(guī)禁食，術(shù)后第2天2組分別給予溫生理鹽水250 mL，以30～50 mL/h的速度，經(jīng)鼻腸管(紐迪希亞制藥公司，型號(hào)：35230)緩慢滴入。術(shù)后第3天起給予百普利(紐迪希制藥有限公司，500 mL，批號(hào)：1309005)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中術(shù)后第3天予百普力500 mL，術(shù)后第4天起，予百普力加量至1 000 mL鼻飼，開(kāi)始以30～50 mL/h的速度滴注，如患者無(wú)明顯不適，可逐漸加至80～100 mL/h(其余能量通過(guò)靜脈補(bǔ)充)，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，可適當(dāng)調(diào)慢滴注速度。用至術(shù)后第7天。觀察組在每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之后，予自擬的中藥煎劑(益氣健脾方)100 mL鼻飼，滴入速度控制在30～50 mL/h，如患者有不良反應(yīng)，可適當(dāng)調(diào)慢滴速。益氣健脾方組成：黨參10 g、黃芪10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、枳殼10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、砂仁5 g，加入1 000 mL水煎至200 mL每日1劑)。對(duì)照組每日經(jīng)鼻腸管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液之后，予100 mL溫生理鹽水同樣的速度滴注作為對(duì)照。

1.3 觀察指標(biāo) ①第1次排氣時(shí)間：手術(shù)完成至排氣時(shí)間。②第1次排便時(shí)間：手術(shù)完成至術(shù)后第1次排便的時(shí)間。③第1次腸鳴音時(shí)間：術(shù)后每4 h聽(tīng)診腹部3 min，直到聽(tīng)到清晰的腸鳴音。④腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間：術(shù)后腹部每分鐘可聽(tīng)到3次腸鳴音的時(shí)間。⑤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1胃腸功能恢復(fù)指標(biāo) 2組肛門(mén)第1次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間、第1次腸鳴音時(shí)間和腸鳴音正?；謴?fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：①與對(duì)照組相比，P<0.05。

3 討 論

胃癌術(shù)后，由于腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉作用以及部分神經(jīng)支配被阻斷和胃腸神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂等原因，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹，引起反應(yīng)性的胃腸動(dòng)力抑制[2-3]。腹部術(shù)后依次經(jīng)過(guò)腸蠕動(dòng)消失期(4～8 h)、不規(guī)則性腸蠕動(dòng)期(12～48 h)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)期 (48 h以后) 三期，因此腹部手術(shù)患者大約在48 h以后才開(kāi)始逐步恢復(fù)胃腸功能，一般術(shù)后2～4 d才會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)排氣。但有部分患者胃腸功能恢復(fù)緩慢，肛門(mén)排氣時(shí)間可推后，甚至至術(shù)后2～3周。胃腸動(dòng)力抑制的時(shí)間越長(zhǎng)，腸道積液和積氣就越多，會(huì)出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、腹脹、腹腔感染、吻合口愈合不良、腸屏障功能減退、腸道菌群移位等并發(fā)癥，不利于機(jī)體的恢復(fù)[4]。同時(shí)胃腸減壓管放置過(guò)久，易造成咽喉、食管的損傷和呼吸道的感染，因此促進(jìn)腹部術(shù)后腸功能早期恢復(fù)十分重要。目前西醫(yī)采取的措施包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥(如多潘立酮等)，但臨床上仍有較高比例的患者發(fā)生胃腸功能障礙。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，研究表明，胃癌術(shù)后48～72 h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能被多數(shù)患者接受[5]。胃切除術(shù)后，患者在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的持續(xù)的高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，影響機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)功能及患者的康復(fù)進(jìn)程。采取適宜的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)調(diào)整術(shù)后患者的代謝狀況，對(duì)改善蛋白合成及免疫功能、降低獲得性感染發(fā)生率、防止腸黏膜萎縮、改善預(yù)后有很大作用[6-7]?！爸灰c道有功能就應(yīng)該早期充分利用腸道的功能”已是目前營(yíng)養(yǎng)治療方面的共識(shí)[8]。然而臨床上，由于胃腸道術(shù)后，由于創(chuàng)傷應(yīng)激、胃腸動(dòng)力抑制等原因，有部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥[9-10]，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不得不終止，影響了臨床療效。因此，如何減少患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥具有十分積極的意義。

中醫(yī)理論認(rèn)為，胃癌術(shù)后胃腸功能障礙屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“腹脹”等范疇，主要病機(jī)系手術(shù)克伐正氣，脾胃功能失常，脾失健運(yùn)，胃失和降，腑氣下行失暢所致。正氣虧虛，故胃癌術(shù)后患者多出現(xiàn)乏力、自汗等癥狀；脾虛濕盛，故舌苔多白膩；胃氣失于和降，大腸傳化糟粕功能失常，故出現(xiàn)排氣排便停止并伴有不同程度的腹脹便秘。其病性為本虛標(biāo)實(shí)，以“氣虛”為本，以“氣滯”“濕滯”為標(biāo)。因此本研究在治療上，遵扶正祛邪治則，施以益氣健脾、行氣化滯之法。方中黨參、黃芪主入脾經(jīng)，合用加強(qiáng)補(bǔ)益脾氣之力，且黃芪同時(shí)能固表止汗，可治療術(shù)后氣虛引起的自汗，配伍茯苓淡滲利濕，因脾喜燥而惡濕，濕去而脾運(yùn)自健，白術(shù)健脾同時(shí)兼能化濕，被歷代醫(yī)家稱為脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥，四藥相配，使本方益氣健脾功效顯著。枳殼、厚樸、陳皮、砂仁四味藥皆為行氣化濕之藥，其中枳殼味苦性溫，能行氣消痞，擅除胃腸積滯，厚樸能下氣除滿，為行氣消脹的要藥，兩者配伍可治療胃腸氣滯，如張仲景的大承氣湯即合用枳實(shí)、厚樸消痞除滿。陳皮、砂仁行氣兼化濕，與枳殼、厚樸配伍，加強(qiáng)行氣之力，與茯苓、白術(shù)相配，加強(qiáng)化濕健脾之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：枳殼提取物中含川陳皮素等十二種可有效促進(jìn)小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)[11]，厚樸對(duì)胃腸道的作用有劑量依賴性，呈高劑量抑制、低劑量促進(jìn)的作用[12]。另有羅艷春等[13]動(dòng)物試驗(yàn)研究顯示，黃芪、白術(shù)、枳殼能扶植腸道正常菌群生長(zhǎng)，促進(jìn)腸黏膜損失修復(fù)。

本研究以“六腑以通為用”的觀點(diǎn)為指導(dǎo)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，觀察組予鼻飼“益氣健脾，行氣化滯”中藥，結(jié)果顯示，觀察組肛門(mén)第1次排氣時(shí)間、第1次排便時(shí)間、第1次腸鳴音時(shí)間和腸鳴音正?；謴?fù)時(shí)間較未施以中藥的對(duì)照組均顯著縮短。本研究中，對(duì)照組共有9例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，經(jīng)調(diào)慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴速及西醫(yī)對(duì)癥處理后，其中4例患者癥狀緩解，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而其余5例均中止了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療而改為腸外營(yíng)養(yǎng)。而配合中藥鼻飼的觀察組出現(xiàn)腹脹和惡心并發(fā)癥各1例，經(jīng)適當(dāng)調(diào)慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴速后，均獲好轉(zhuǎn)而繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。可見(jiàn)中藥在減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥方面有其一定的療效。

綜上所述，觀察組益氣健脾中藥可通過(guò)促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，并減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al. Global cancer statistics,2002[J]. CA Cancer J Clin，2005，55(2)：74-108

[2] 魏睦新，魏蘭福，鄒百倉(cāng)，等. 胃腸動(dòng)力中藥作用機(jī)制研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2004，2(3)：163-166；171

[3] 付玉良，許杰. 腹部手術(shù)后發(fā)生胃動(dòng)力障礙14例治療體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(17)：3534-3535

[4] 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：141-142

[5] 沈海斌,張卿,石瀟瀟. 胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用[C]. 浙江省腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2011：70

[6] Kondrup J，Allison SP，EliaM，et al. ESPEN guidelines fornutrition screening 2002[J]. Clinic Nutrition，2009，22(4)：415-421

[7] 付洪海. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌根治術(shù)患者腸屏障功能的影響[J/CD]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版 ，2013，39(1)：121

[8] 王強(qiáng). 胃癌術(shù)后胃排空障礙營(yíng)養(yǎng)治療一例[J]. 中華普通外科雜志，2011，26(7)：624

[9] 于康. 臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：352-353

[10] 馬云飛. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑與并發(fā)癥[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(14)：2400

[11] 楊武亮．陳海芳，余寶金. 枳殼活性化學(xué)成分研究[J]. 中藥材，2008，31(12)：1812

[12] 龔建明，林勇. 厚樸的現(xiàn)代研究與進(jìn)展[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，10(2)：125-126

[13] 羅艷春，韓晶莉，羅艷秋，等. 黃芪、白術(shù)、枳殼對(duì)大鼠腸道微生態(tài)失調(diào)的調(diào)整作用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(12)：1485

張琪，E-mail：drzhangqi@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.023

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2014-06-05