李紅玲

(河南省焦作市第五人民醫(yī)院,河南 焦作 454000)

介入治療時機對老年糖尿病合并急性心肌梗死患者心室重構和心臟功能的影響

李紅玲

(河南省焦作市第五人民醫(yī)院,河南 焦作 454000)

[摘要]目的 觀察經皮冠狀動脈介入(PCI)不同時機對老年2型糖尿病(T2DM)合并急性心肌梗死(AMI)患者心室重構和心臟功能的影響。方法 將108例T2DM合并AMI患者隨機分為2組，2組均給予抗栓、調脂、抗心肌缺血治療，在此基礎上A組(n=54)于發(fā)病后6h內行PCI，B組(n=54)于發(fā)病后6～12h內行PCI；觀察治療前和治療后6個月2組患者的左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)和左心室射血分數(LVEF)的變化。結果 2組治療后的LVEDD、LVESD均較治療前顯著縮小(P均<0.05)，LVEF較治療前顯著升高(P均<0.05)；A組LVEDD、LVESD、LVEF的改善程度明顯優(yōu)于B組(P均<0.05)。結論 相對于晚期PCI介入(發(fā)病后6～12h)，早期PCI介入(發(fā)病后6h內)不僅更有利于逆轉T2DM合并AMI患者的心室重構，也有利于改善其心臟功能。

2型糖尿病；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；心室重構；心臟功能

糖尿病與心血管疾病存在著高度相關性，是心血管事件的獨立危險因素。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風險較高，其高于非糖尿病患者5倍左右[1]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是臨床治療急性心肌梗死(AMI)的重要方法。因為患者的并發(fā)癥發(fā)生率和心血管再狹窄率高，醫(yī)學界對合并糖尿病的AMI患者的PCI時機存在較大爭議[2]。有研究認為，越早開通阻塞的心血管，越能夠挽救更多的瀕死心肌，可以保護患者左心室功能，降低臨床終點事件發(fā)生風險[3]。本研究選擇了108例2型糖尿病(T2DM)合并AMI患者，分別對比了早期PCI和晚期PCI治療T2DM合并AMI的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年1月—2013年12月108例在我院行急診PCI的T2DM合并AMI患者，T2DM診斷符合糖尿病學會于1999年制定的糖尿病診斷標準[3]，AMI符合中華醫(yī)學會心血管病學分會于2001年制定的急性心肌梗死診斷和治療指南[4]，均排除由于AMI引起的應激性一過性高血糖。采用隨機數字表進行分層隨機抽樣，將所有患者分為2組:A組54例，男37例，女17例；年齡62～79(65.7±11.7)歲；合并高血壓36例，高血脂癥32例；非ST段抬高心肌梗死15例，前壁ST段抬高心肌梗死29例,下壁ST段抬高心肌梗死10例。B組54例，男35例，女19例；年齡61～78(65.2±11.8)歲；合并高血壓34例，高血脂癥34例；非ST段抬高心肌梗死14例，前壁ST段抬高心肌梗死24例,下壁ST段抬高心肌梗死16例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者在入院后常規(guī)給予抗栓、調脂以及抗心肌缺血的治療。在確認患者無禁忌證后均給予比索洛爾(2.5～7.5mg/d)+依那普利(10～20mg/d)治療，若患者出現(xiàn)干咳等不耐受依那普利的情況，則采用比索洛爾(2.5～7.5mg/d)+坎地沙坦酯(4～8mg/d)治療。給藥劑量依照患者個人差異耐受情況，先以小劑量開始，根據患者心率、血壓變化情況逐步調整給藥劑量。本研究中的2組患者大多可耐受上述劑量，2組中各有2例因不耐受而減少劑量。A組于發(fā)病后6h內行PCI，B組于發(fā)病后6～12h內行PCI。均經左側(或右側)股動脈入路。血流動力學嚴重不穩(wěn)定者行主動脈內球囊反搏(IABP)，伴有緩慢性心律失常者于左鎖骨下靜脈插入臨時起搏電極或者預先穿刺股靜脈。常規(guī)行冠狀動脈造影術明確梗死相關動脈(IRA)，如果結果提示IRA病變殘余狹窄>50%且心肌梗死溶栓試驗結果提示血流≤2級，則根據患者實際情況合理選擇導引管和導絲通過病變。選擇稍小于或者等于靶血管直徑的球囊進行預擴張，置入支架。若是某些血栓病變和近段沒有嚴重鈣化扭曲病變，則無須球囊進行預張，可直接置入支架。置入的支架型號和支架擴張壓由術者根據參考血管直徑以1∶1.1比例判定選擇。

1.3觀察指標 以左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)作為評價心室重構的2個主要指標，以左心室射血分數(LVEF)作為評價心臟功能的指標。2組患者均于入院后7d內和出院后6個月行超聲心動圖檢查，以標準方法記錄2組患者的心臟長軸、短軸及心尖四腔和兩腔位圖像，而后以Simpson算法[5]測定LVEDD、LVESD與LVEF。

2 結 果

2組治療后的LVEDD、LVESD均較治療前顯著縮小(P均<0.05)，LVEF較治療前顯著升高(P均<0.05)，且A組LVEDD、LVESD、LVEF的改善程度(治療前后的差值)顯著優(yōu)于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后LVEDD、LVESD及LVEF比較

3 討 論

連年升高的糖尿病發(fā)病率是糖尿病患者群體尤其是老年糖尿病患者群體快速擴大，其相關心血管并發(fā)癥也更加突出，已成為導致老年糖尿病患者死亡的重要原因。高血壓、高血脂、糖尿病是目前公認的影響冠心病心肌梗死發(fā)生率和病死率的三大主要因素[6]。老年糖尿病患者本身便有血管硬化的情況，加之大部分患者長期存在高血糖狀態(tài)、脂代謝異常、高胰島素血癥、心肌病、糖尿病性微血管病變、自主神經紊亂等疾病，在這些因素綜合作用下極易使糖尿病患者在早期出現(xiàn)心功能不全、心源性休克、心律失常、急性肺水腫等并發(fā)癥[7]。老年糖尿病患者合并AMI的臨床特點不同于單純AMI患者，主要表現(xiàn)為糖尿病合并AMI患者尤其老年患者的心臟痛感減低,這可能與老年患者疼痛閾升高、對疼痛的敏感性減弱相關。因為糖尿病合并AMI患者常無痛感或者痛感輕微，且伴有心力衰竭、喘憋、氣急以及嘔吐等癥狀，部分首發(fā)癥狀多為腹瀉、大汗、精神障礙，臨床上容易被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病、腸胃疾病或者神經系統(tǒng)疾病。為了避免因誤診延誤病情，建議對此類患者常規(guī)行心電圖和血清酶學檢查以確診。

AMI是造成心力衰竭的重要原因，特別是合并糖尿病的AMI的老年患者出現(xiàn)心力衰竭的風險顯著增高，且老年AMI波及范圍廣，預后多不佳[8]。同時，大量研究已經證實糖尿病是急性冠狀動脈綜合征發(fā)病及死亡的獨立預測因素，且心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生風險較高，若患者為合并有冠心病，則上述風險更高[9-10]。有鑒于此，預防合并糖尿病老年患者發(fā)生AMI以及心力衰竭已經成為了醫(yī)學界的研究熱點和難點。醫(yī)學界一致認為，盡可能多地挽救瀕死心肌對AMI患者未來心臟功能而言異常重要。所以，在治療AMI時，“盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關血管”是基本原則更是最佳策略[11]。溶栓、急診PCI、急診冠狀動脈旁路移植術是治療AMI的臨床常用手段，但是對于合并糖尿病的AMI老年患者而言需要謹慎選擇。溶栓治療適用于單純AMI患者，但是對于合并糖尿病的AMI老年患者而言，溶栓治療會大幅度增加臟器出血和腦卒中的風險，所以，此類患者不適用于溶栓治療；急診冠狀動脈旁路移植術開通梗死相關血管的臨床效果好，但合并糖尿病的AMI老年患者多伴有其他系統(tǒng)疾病，手術耐受能力較低，容易出現(xiàn)圍術期死亡事件，因此，不宜作為此類患者的治療手段。急診PCI則能夠規(guī)避溶栓和急診冠狀動脈旁路移植術的弊端，成為可以挽救合并糖尿病的AMI患者瀕死心肌的唯一方法，對改善患者的心室重構和心臟功能有較大作用[12]。但是目前醫(yī)學界對合并糖尿病的AMI患者行PCI的介入時機存在較大爭議。有觀點認為越早開通阻塞的心血管，越能夠挽救更多的瀕死心肌，可以保護患者左心室功能，降低臨床終點事件發(fā)生風險[13]；但是也學者認為應該待患者血糖控制平穩(wěn)和生命體征穩(wěn)定后再行PCI能夠顯著降低患者的心臟不良心臟事件率[14]。

在本研究中，A組和B組分別于發(fā)病后的6 h內和6～12 h行PCI，且在拮抗神經內分泌激素治療下，患者術后6個月的心室重構均得到逆轉，心臟功能也有較大改善；但A組LVEDD、LVESD、LVEF治療前后的差值要大于B組，表明相對于晚期PCI，早期PCI更利于逆轉心室重構，改善心臟功能,挽救瀕死的心肌，并使冬眠心肌、頓抑心肌恢復收縮功能，減輕節(jié)段性室壁運動功能障礙，使心泵功能明顯恢復，對于防止心肌梗死后的心室重構具有重要影響。對應地，晚至6 h行再灌注治療，只能恢復有限的心外膜下心肌。提示相對于晚期PCI介入(發(fā)病后6～12 h)，早期PCI介入(發(fā)病后6 h內)不僅更有利于逆轉T2DM合并AMI患者的心室重構，也更利于改善其心臟功能，最終實現(xiàn)提高患者生存質量、延長患者壽命的目標。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.030

R587.1;0542.22 [文獻標識碼] [文章編號] 1008-8849(2015)26-2932-03

1008-8849(2015)26-2932-03

B [文章編號] 1008-8849(2015)26-2932-03

2014-12-15