方 梅，吳家余

(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000)

護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎患者療效及預(yù)后的影響

方 梅，吳家余

(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)患者療效及預(yù)后的影響。方法 將101例SAP患者隨機(jī)分為2組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予綜合性護(hù)理干預(yù)，比較2組患者的臨床效果、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度、心理評(píng)價(jià)、并發(fā)癥情況以及生存質(zhì)量。結(jié)果 觀察組的臨床治愈率、護(hù)理滿意度、簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、焦慮自評(píng)量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 積極的綜合性護(hù)理能夠有效提高SAP患者的臨床治愈率，降低臨床病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，改善患者生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

重癥急性胰腺炎；護(hù)理干預(yù)；預(yù)后；生存質(zhì)量

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上較為常見的急腹癥，該病以起病急、病程進(jìn)展快、病理變化復(fù)雜為主要特征，在發(fā)病早期便可以引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[1]。SAP極易并發(fā)各種局部并發(fā)癥或者全身臟器功能衰竭，具有較高的臨床病死率，有文獻(xiàn)報(bào)道在20%～30%[2]。除了生理?yè)p傷之外，劇烈的腹痛感和較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間常常使得SAP患者伴有緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒則又會(huì)成為患者康復(fù)進(jìn)程中的重要障礙[3]。對(duì)于SAP患者除了給予必要及時(shí)有效的對(duì)癥治療之外，積極的綜合性護(hù)理干預(yù)措施在提高臨床療效、改善患者預(yù)后方面具有重要價(jià)值。本研究對(duì)照研究了常規(guī)護(hù)理和綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)SAP患者療效及患者預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月—2013年12月收治的SAP患者101例，均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》中關(guān)于SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組：對(duì)照組50例，男31例，女19例；年齡25～68(43.5±15.6)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分8～14分；主要并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征32例，多器官功能衰竭9例，胰腺假性囊腫6例，胰腺膿腫3例；病因：高脂飲食22例，酗酒11例，膽結(jié)石癥9例，膽管感染8例。觀察組51例，男31例，女20例；年齡26～67(44.1±16.2)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分8～14 分；主要并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征30例，多器官功能衰竭10例，胰腺假性囊腫7例，胰腺膿腫4例；病因：高脂飲食23例，酗酒10例，膽結(jié)石癥10例，膽管感染8例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予相同治療方案，包括禁食、補(bǔ)液、抑酸、腸胃減壓、抗炎、改善胰腺微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持以及糾正酸堿、水、電解質(zhì)紊亂等。在治療過(guò)程中均嚴(yán)密監(jiān)視所有患者的重要臟器功能和生命體征指標(biāo)變化情況。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合性護(hù)理干預(yù)。具體措施如下。

1.3.1 恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán) SAP患者在發(fā)病早期會(huì)滲出和釋放大量的液體和炎性遞質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)嚴(yán)重不足，并使患者的組織器官受損。為快速、有效恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)，需要對(duì)患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并依照監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)對(duì)輸液的成分和速度進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)可以為醫(yī)生治療方案的優(yōu)化提供重要參考。相關(guān)干預(yù)措施包括：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)變化和心電圖；嚴(yán)格記錄患者的24 h出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，保留導(dǎo)尿管，密切觀察患者每小時(shí)尿量。

1.3.2 藥物護(hù)理干預(yù) ①合理使用抗生素和抑酶制劑，使用廣譜抗生素以控制感染，同時(shí)在使用多肽抑酶制劑時(shí)嚴(yán)格做到現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)準(zhǔn)確供給，并密切觀察藥物敏感性，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等。②中藥護(hù)理。給予柴芍承氣湯[5](柴胡、白芍、黃芩、厚樸、枳實(shí)、玄明粉各10 g)煎服，150 mL/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程；同時(shí)以50 mL熱水浸泡15 g生大黃數(shù)分鐘后直腸內(nèi)滴注，2次/d，7d為1個(gè)療程。該方法能夠降低Oddi括約肌張力，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，改善微循環(huán)，增強(qiáng)黏膜屏障，提高血流灌注，加速腸腔內(nèi)容物排出。

1.3.3 空腸管護(hù)理 液囊空腸導(dǎo)管允許同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和胃腸加壓，不僅提前了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，也提高了患者的護(hù)理依從性。經(jīng)鼻插入鼻空腸管可以避免胃潴留，且患者耐受好、不易發(fā)生因液體反流導(dǎo)致的嘔吐和誤吸問(wèn)題。置管成功后的第1天，可以首先經(jīng)鼻空腸管滴注200～500 mL的5%葡萄糖液，查看患者是否存在不適問(wèn)題，若無(wú)不適，則于第2天開始滴注營(yíng)養(yǎng)液。滴注過(guò)程中堅(jiān)持遵循容量由少到多、濃度由低到高的原則，并根據(jù)患者的耐受程度合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的熱度和容量。建議以37～40 ℃、20～40滴/min的速度勻速滴注營(yíng)養(yǎng)液，并在滴注過(guò)程中觀察患者是否存在腹痛、腹瀉問(wèn)題，同時(shí)查看大便的量、色、質(zhì)。

1.3.4 預(yù)防并發(fā)癥 ①預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。ARDS是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，具有較高的病死率。若患者發(fā)生呼吸困難、氣促、胸悶、脈氧下降等癥狀時(shí)必須要高度警惕ARDS發(fā)生[6]。為預(yù)防ARDS，早期給予呼吸支持，采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素和擴(kuò)張血管類藥物，以解除血管痙攣，避免出現(xiàn)肺泡損傷變性。幫助患者變動(dòng)體位，以改善通氣和血流灌注；動(dòng)態(tài)觀察脈搏血氧飽和度，維持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰。②預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍是SAP的常見并發(fā)癥[7]。護(hù)理中要密切觀察患者腹肌緊張、壓痛程度，記錄患者的胃液顏色和總量，保證胃部減壓暢通，維持腸胃持續(xù)負(fù)壓，密切觀察患者電解質(zhì)、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，若見征兆則及時(shí)通知醫(yī)師治療。③預(yù)防休克。大量、快速的體液滲出會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血量急劇下降，引發(fā)休克[8]。護(hù)理中要密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量，若見四肢厥冷、血壓下降，則需要及時(shí)擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)平衡和血壓穩(wěn)定。

1.3.5 心理護(hù)理 ①做好患者心理情況摸底。入院后，護(hù)理人員要主動(dòng)進(jìn)行入院宣教，耐心傾聽患者陳述，并主動(dòng)與患者家屬接觸，全面掌握患者病情和心理狀態(tài)。交流過(guò)程中要注意語(yǔ)氣，態(tài)度要熱情，詢問(wèn)要通俗，傾聽要耐心，完成對(duì)患者心理情況的摸底，為心理干預(yù)提供一手資料。②重建認(rèn)知。為了將因?yàn)閷?duì)病情和治療方案一無(wú)所知而導(dǎo)致的恐懼感和焦慮感降到最低，主動(dòng)向SAP患者講解SAP演變過(guò)程、禁食和胃腸減壓目的以及治療方案目的，在做每一項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)，盡量以通俗語(yǔ)言向患者講解操作方法和目的，鼓勵(lì)患者積極配合完成護(hù)理工作，若配合較好則給予贊揚(yáng)，若配合不熟練則給予鼓勵(lì)，讓患者消除對(duì)SAP的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③情緒梳理。主動(dòng)與患者交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒及心理變化，協(xié)助患者認(rèn)識(shí)其不當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)和行為方式及出現(xiàn)的原因，然后以身心醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)[9]講解情緒與疾病產(chǎn)生的關(guān)系，教會(huì)患者如何宣泄感情，減緩緊張、焦慮等負(fù)性情緒，調(diào)動(dòng)患者自身潛在的積極因素。④爭(zhēng)取家屬支持。家屬的支持和鼓勵(lì)對(duì)于患者戰(zhàn)勝疾病而言非常重要。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者家屬傳授護(hù)理知識(shí)和操作方法，說(shuō)明患者目前的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者家屬正確地關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者家屬通過(guò)親吻、撫摸等親昵動(dòng)作來(lái)給患者帶來(lái)心理上的滿足和安慰。

1.4 觀察內(nèi)容 觀察2組患者的臨床治愈率、病死率、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)比2組患者治療前后的焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷(SF-36)評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)定量表(QLQ-C30)評(píng)分[10]。

2 結(jié) 果

觀察組的臨床治愈率、病死率、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1； 觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，SF-36評(píng)分和QLQ-C30評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表1 2組臨床效果比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

SAP是腹部外科常見的、兇險(xiǎn)急腹癥之一。目前，臨床上治療SAP依然缺乏特異性方法，致使SAP的臨床致死率和并發(fā)癥發(fā)生率均處于較高的水平[11]。除了給予必要的、及時(shí)有效的對(duì)癥治療之外，積極高效的綜合性護(hù)理干預(yù)在提高臨床效果、降低臨床病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后方面具有不可替代的作用[12-13]。

表2 2組SAS、SF-36和QLQ-C30評(píng)分比較,分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

護(hù)理工作的成功受多因素影響，但是高素質(zhì)的護(hù)理工作人員則顯得異常重要。首先，護(hù)理人員要能觀察、會(huì)觀察。SAP的病情具有“快、多、難”三個(gè)顯著特征。所謂“快”是指病情進(jìn)展快，患者病情可能在極短時(shí)間內(nèi)便嚴(yán)重惡化；所謂“多”是指疾病涉及重要臟器多，而各臟器受損時(shí)的臨床表現(xiàn)各異；所謂“難”是指病情嚴(yán)重程度的臨床判斷存在很大困難。所以，對(duì)病情的及時(shí)、準(zhǔn)確觀察顯得異常重要。這要護(hù)理人員既要有豐富的知識(shí)掌握，也要有能夠靈活判斷的能力。其次，藥物治療要嚴(yán)格、謹(jǐn)慎。目前治療SAP的藥種類繁多，而且不斷有新的藥物涌入臨床，如近年來(lái)出現(xiàn)的生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素、胸腺肽及各種對(duì)抗劑等;這就給臨床護(hù)理工作人員提出了挑戰(zhàn)，不但要熟知藥物的作用、劑量、給藥方式、毒副作用，而且還要了解藥物之間的交叉作用，最重要的是觀察患者對(duì)各種藥物治療的反應(yīng)。最后，儀器操作要熟練。在護(hù)理工作中，護(hù)理人員需要操作的監(jiān)護(hù)儀器種類非常多，包括呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、注射泵、霧化器等，護(hù)理人員不僅要能夠熟練操作這些儀器，還能夠掌握操作方法背后的原理，了解不同方法的作用和不良反應(yīng)，如此才能夠根據(jù)實(shí)際情況為患者提供最佳護(hù)理。

本研究所采用的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，不僅包括恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)、藥物護(hù)理干預(yù)、空腸管護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等針對(duì)患者生理方案的護(hù)理干預(yù)，還照顧到了SAP患者常因劇烈的腹痛感和較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間而產(chǎn)生心理層面的波動(dòng)；結(jié)果顯示，積極的綜合性護(hù)理能夠有效提高SAP患者的臨床治愈率，降低臨床病死率，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)還可以有效緩解SAP患者焦慮情緒，改善患者的生存治療。提示積極的綜合性護(hù)理對(duì)SAP患者療效及患者預(yù)后均有明顯的積極影響，體現(xiàn)了較高的應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.040

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1008-8849(2015)22-2497-03

2014-06-10