李 燕,陳濤平

(1.北京市昌平婦幼保健院,北京 102200;2.河北大學附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

全吸入麻醉和全靜脈麻醉對患者術后認知功能的影響

李 燕1,陳濤平2

(1.北京市昌平婦幼保健院,北京 102200;2.河北大學附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

目的 探討全吸入麻醉和全靜脈麻醉對患者術后認知功能的影響。方法 將95例ASAⅠ～Ⅱ級行手術治療的患者隨機分為2組，2組均采用咪唑安定0.15mg/kg、異丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～5μg/mg、順阿曲庫胺0.1～0.2mg/kg進行麻醉誘導，并行氣管插管。吸入組45例術中予以0.8%～1.0%七氟醚吸入維持術中麻醉；靜脈組50例予以異丙酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)、順阿曲庫胺(間斷給藥)靜脈給藥維持麻醉。術后均停用麻醉藥物。分別于術前1d及術后1h、6h、12h、24h行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，記錄2組睜眼時間、拔管時間、言語應答時間及術后1d、3d、5d認知功能障礙發(fā)生率。結果 靜脈組術后睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均顯著短于吸入組(P均<0.05)，術后6h、12h MMSE評分均顯著高于吸入組(P均<0.05)，術后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組(P<0.05)。結論 與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術后恢復時間短，術后短期內出現(xiàn)認知功能障礙的概率相對較低。

手術；全吸入麻醉；全靜脈麻醉；認知功能障礙

術后認知功能障礙指術前無精神障礙患者受多重因素影響，術后出現(xiàn)大腦功能紊亂導致的可逆性急性精神紊亂。其中接受手術麻醉的老年患者出現(xiàn)術后認知功能障礙的概率在15%左右，而中重度認知功能障礙可能誘發(fā)不同程度神經(jīng)退行性改變，直接影響患者的術后生活質量[1]。國內大量研究表明，術后認知功能障礙與患者自身因素(年齡、免疫機制等)、麻醉藥物、麻醉深度、麻醉方式等有關[2-3]。如何降低手術麻醉對手術患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，提高手術安全性，是近年來臨床麻醉的重點關注問題之一。筆者分析了全吸入麻醉和全靜脈麻醉對手術患者簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蘇醒時間和認知功能障礙發(fā)生率的影響，旨在為臨床手術患者選擇合適麻醉方式提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年9月—2014年9月入院行手術治療的患者95例，均無嚴重肝肺功能障礙及認知功能障礙,均了解并自愿簽署知情同意書。排除有藥物過敏史者,長期服用鎮(zhèn)定藥物者,嚴重肝腎功能障礙者,有腦血管意外病史、

精神病史或遺傳病史者。ASAⅠ～Ⅱ級。隨機將患者分為2組:靜脈組50例，男28例，女22例；年齡62～78(69.60±2.16)歲；體質量指數(shù)18～23(22.25±0.72)kg/m2；婦科手術7例，胸外科手術7例，普外科手術16例，骨科手術13例,其他7例;受教育程度：小學及初中15例，高中24例，大專及以上11例。吸入組45例，男30例，女15例；年齡62～78(69.63±2.18)歲；體質量指數(shù)18～24(22.10±0.72)kg/m2；婦科手術7例，胸外科手術5例，普外科手術15例，骨科手術12例,其他6例;受教育程度：小學及初中15例，高中20例，大專及以上10例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)、受教育程度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后均建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、BIS，采用咪唑安定0.15mg/kg、異丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～5μg/mg、順阿曲庫胺0.1～0.2mg/kg進行麻醉誘導，并行氣管插管。吸入組術中予以0.8%～1.0%七氟醚吸入維持術中麻醉；靜脈組予以異丙酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)、順阿曲庫胺(間斷給藥)靜脈給藥維持麻醉。術后均停用麻醉藥物。

1.3 觀察指標 ①記錄2組患者睜眼時間、拔管時間(拔管指征:可遵循指令睜眼、舉臂，自主呼吸恢復正常，血氧飽和度超過95%，血流動力學未見異常，上呼吸道保護性反射恢復正常)和言語應答時間；②分別于術前1d及術后1h、6h、12h、24h行MMSE評分，評估內容包括計算能力、時間定向、地點定向、語言復述和理解能、表達能力等，共19項，總分0～30分，27分以上提示無認知功能障礙，術后MMSE評分低于術前基礎評分2分以上則提示患者存在認知功能障礙，且分值越低提示認知功能障礙程度越嚴重；③記錄術后1d、3d、7d認知功能障礙的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用例(%)表示，行2檢驗；計量資料采用表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組睜眼時間、拔管時間、言語應答時間比較 靜脈組術后睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均顯著短于吸入組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術后睜眼時間、拔管時間、言語應答時間比較

2.2 2組手術前后MMSE評分比較 2組術前和術后1h、24hMMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；靜脈組術后6h、12hMMSE評分均顯著高于吸入組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組認知功能障礙發(fā)生情況比較 2組術后3d、7d認知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，靜脈組術后1d認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

表2 2組術前和術后不同時間段MMSE評分比較分)

表3 2組術后1d、3d、7d認知功能障礙發(fā)生情況比較 例(%)

麻醉是保證手術順利進行的必要條件。近年來，手術麻醉不僅重視麻醉安全性和術中麻醉質量，還重視減少手術麻醉后對患者身體功能、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，促使其盡快康復。認知功能障礙是手術麻醉的常見并發(fā)癥之一，而老年患者因身體功能受損，對麻醉藥物的敏感性增加，出現(xiàn)認知功能障礙的概率明顯高于青年人[4-5]。術后認知功能障礙具有病程短、發(fā)病急等特點，屬于可逆性神經(jīng)紊亂綜合征，大部分老年患者主要表現(xiàn)為輕度認知功能障礙，術后2～3d可逐漸恢復正常，但小部分中重度認知功能障礙患者可能出現(xiàn)人格改變、記憶損傷等，甚至誘發(fā)老年癡呆，嚴重影響患者的術后生活質量[6]。因此，臨床必須了解術后認知功能障礙與麻醉的關系，并做好預處理，以降低術后認知功能障礙的發(fā)生率。

目前，關于其主要危險因素和次要危險因素尚無統(tǒng)一標準。但臨床研究表明，術后認知功能障礙可能與麻醉藥物、麻醉方式、自身免疫機制、年齡等有關，其中僅年齡為術后認知功能障礙發(fā)生確定性因素，70歲以上老年患者發(fā)生率明顯增高[7]，而麻醉方式、麻醉藥物、藥物代謝能力、腦血流量減少、術中低血壓等均是老年患者術后認知功能障礙的高危因素[8]。

吸入麻醉和靜脈麻醉是手術常用的麻醉方式，均可誘發(fā)術后認知功能障礙[9]。全吸入麻醉七氟醚在血/氣中的含量較少，麻醉誘導時間相對較短，術后停止麻醉藥物吸入后，呼吸抑制可在短時間內消失；但老年患者術中予以麻醉藥物吸入行術中維持麻醉，可能導致中樞膽堿能系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度損傷，進而誘發(fā)認知功能障礙[10]。鄭素君等[11]指出，與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術后清醒時間和恢復時間均較對較組短。全靜脈麻醉主要經(jīng)靜脈給藥，麻醉后無呼吸抑制發(fā)生，可縮短患者清醒時間。且靜脈麻醉所用瑞芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短的特點，其中酯鍵成分易被血液中的非酯鍵水解，減少藥物在人體內的殘留，促使患者術后盡快康復。本研究結果顯示，2組術后3d、7d認知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但靜脈組術后1d認知功能障礙發(fā)生率顯著低于吸入組，提示術后1d發(fā)生認知功能障礙的概率較高，與Monk等[12]研究結果相符；靜脈組術后睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均顯著短于吸入組，術后6h、12hMSE評分均顯著高于吸入組，提示全吸入麻醉和全靜脈麻醉均可用于老年患者手術麻醉中，但全靜脈麻醉術后恢復相對較快。許艷淑等[13]發(fā)現(xiàn)吸入麻醉患者短時間認知功能的恢復狀況優(yōu)于全靜脈麻醉患者(P<0.05)，該結論與本研究結果相符。

MMSE是臨床評估圍手術患者認知功能的有效方式，具有評估方式簡便、有效性高的特點，可通過評估理解能力、計算能力、時間定向能力、短期回憶等了解患者認知功能受損情況。然而，呂金英等[14]指出，MMSE評估圍手術患者認知功能的靈敏度和特異度均為80%左右，且易受患者心理因素等影響，臨床需探討更加有效、準確的評估方式。此外，本研究未分析年齡、麻醉藥物對術后認知功能障礙的影響，存在局限性，還有待進一步研究。

綜上所述，全靜脈麻醉和吸入麻醉均可用于老年手術麻醉中，術后短期內均可能誘發(fā)認知功能障礙，與全吸入麻醉相比，全靜脈麻醉患者術后睜眼時間、言語反應等時間等較短，有利于術后恢復，提高患者預后生活質量。

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陳濤平,E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.034

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1008-8849(2015)17-1913-03

2014-12-01