劉曉慧，黃翠柳，黃 勇

(廣西靈山縣人民醫(yī)院，廣西 靈山 535400)

布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腔鏡術(shù)后不良反應(yīng)的研究

劉曉慧，黃翠柳，黃 勇

(廣西靈山縣人民醫(yī)院，廣西 靈山 535400)

目的 探討布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腔鏡術(shù)后不良反應(yīng)的效果。方法 將擬擇期或急診在全麻醉下實施婦科腹腔鏡手術(shù)(手術(shù)種類包括腔鏡下輸卵管造口、宮外孕病灶清除、卵巢腫瘤剔除、子宮次全切除術(shù)等)治療的患者150例隨機分為3組，每組50例。Ⅰ組全麻誘導(dǎo)后不予注射相關(guān)藥物，Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后注射鹽酸托烷司瓊5mg，Ⅲ組麻醉誘導(dǎo)后注射酒石酸布托啡諾1mg+鹽酸托烷司瓊5mg。觀察比較3組麻醉效果。結(jié)果 與Ⅱ組、Ⅰ組相比，Ⅲ組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯下降，兩兩比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05) 。與Ⅲ組、Ⅱ組相比，Ⅰ組咽痛發(fā)生率明顯升高(P均<0.05) ，Ⅱ組嗜睡的發(fā)生率明顯高于Ⅲ組和Ⅰ組(P均<0.05) 。Ⅰ組呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間及停留恢復(fù)室時間較Ⅱ組、Ⅲ組明顯延長(P均<0.05)。結(jié)論 全麻時應(yīng)用布托啡諾復(fù)合托烷司瓊，可預(yù)防或減輕婦女全麻手術(shù)后不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生，減輕手術(shù)恐懼心理及減少術(shù)后憂郁癥，較好地保護患者的心理、生理健康，可推廣應(yīng)用到其他手術(shù)患者。

全麻;婦科腔鏡;布托啡諾;托烷司瓊

隨著技術(shù)和設(shè)備的成熟和改進，近年來腹腔鏡越來越多地用于治療各種婦科良性腫瘤，并取得顯著成績[1]。但腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病需要應(yīng)用插管全麻，而全麻復(fù)蘇期多見有不良反應(yīng)如惡心嘔吐、煩躁不安等。其共同誘發(fā)因素有疼痛(膀胱膨脹、咽喉炎、創(chuàng)傷等)、胃腸蠕動減緩、腹脹等，造成了患者術(shù)后不適感增多，并與低氧血癥、迅速蘇醒、氣道梗阻、誘導(dǎo)期緊張、麻醉持續(xù)時間、喧鬧的環(huán)境、麻醉的類型、術(shù)前用藥和患者的個性等有關(guān)。應(yīng)用布托啡諾復(fù)合托烷司瓊使全麻復(fù)蘇期不良反應(yīng)減少，有助于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，加快患者恢復(fù)[2]。我院2011年2月—2013年5月應(yīng)用布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腔鏡術(shù)后不良反應(yīng)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院婦科上述時期擬擇期或急診在全麻醉下實施腹腔鏡手術(shù)(手術(shù)種類包括腔鏡下輸卵管造口、宮外孕病灶清除、卵巢腫瘤剔除、子宮次全切除術(shù)等)治療的患者150例，所有患者均知情、自愿并配合開展研究工作，無長期服用鎮(zhèn)靜藥史，無精神異常、癲癇、高血壓及肝腎病史。排除標準:心肺疾病;肝腎功能異常;異常出血史及凝血功能障礙;潰瘍病史;術(shù)前24h使用NSAIDs或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。隨機分為3個組，每組50例，3組患者年齡、體質(zhì)量、身高、病程、ASA分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組患者基本資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12h,入室前30min肌肉注射魯米那0.1g、阿托品0.5mg。入室后靜脈給予芬太尼4μg/kg、咪達唑侖0.15mg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg誘導(dǎo)后插入適當(dāng)氣管導(dǎo)管，機控呼吸，術(shù)中根據(jù)實際情況間歇追加芬太尼、維庫溴銨及持續(xù)泵注丙泊酚0.2mg/(kg·min)維持麻醉平穩(wěn)，術(shù)畢予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗殘余肌松，待患者恢復(fù)自主呼吸并達有效通氣量后，送入恢復(fù)室。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)后不予注射相關(guān)藥物，Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后注射鹽酸托烷司瓊(江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號：11111732)5mg；Ⅲ組麻醉誘導(dǎo)后注射酒石酸布托啡諾(江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號：11112834)1mg+鹽酸托烷司瓊(江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號：11111732)5mg。

1.3 觀察指標 觀察并記錄各組患者在手術(shù)結(jié)束后的復(fù)蘇過程中是否出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)，術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐次數(shù)等指標，比較3個組的隨訪結(jié)果。觀察記錄術(shù)畢清醒后10min(t0)、20min(t1)、30min(t2)、60min(t3)各時點的視覺模擬評分(VAS)(0分為無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差，10分為劇痛)和躁動評分(將患者蘇醒期行為表現(xiàn)按照3級躁動評級評分:0分，安靜且合作;1分，刺激時有肢體活動，用語言安慰可以改善;2分，無刺激時有掙扎，但無需按壓;3分，掙扎劇烈，需多人按壓。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng) 與Ⅱ組、Ⅰ組相比，Ⅲ組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯下降，兩兩比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。與Ⅲ組、Ⅱ組相比，Ⅰ組咽痛發(fā)生率明顯升高(P均<0.05)，Ⅱ組嗜睡的發(fā)生率明顯高于Ⅲ組和Ⅰ組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組不良反應(yīng)情況比較 例(%)

注:①與Ⅲ組比較，P<0.05;②與Ⅱ組比較，P<0.05。

2.2 麻醉過程及術(shù)終恢復(fù)情況 Ⅰ組呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間及停留恢復(fù)室時間均較Ⅱ組、Ⅲ組明顯延長(P均<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)終恢復(fù)情況比較

注：①與Ⅰ組比較，P<0.05。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)較剖腹手術(shù)組織損傷少，損傷反應(yīng)在術(shù)后也少，術(shù)后疼痛相對持續(xù)時間短且輕，緣于微創(chuàng)的特點，全麻后的腹腔鏡婦科手術(shù)不良反應(yīng)一般并不被重視，因此常被忽視[3]。手術(shù)后全麻患者最常見的并發(fā)癥之一是術(shù)后惡心嘔吐(PONV)，薛莉[4]報道患者全麻后惡心嘔吐的發(fā)生率為45%～70%。術(shù)后引起惡心嘔吐的原因較多，常與麻醉藥物、情緒緊張、手術(shù)牽拉等有關(guān)。袁偉等[5]報道惡心嘔吐反應(yīng)的主要神經(jīng)受體包括5-羥色胺受體、多巴胺，其他包括組胺、大麻素、皮質(zhì)類固醇、乙酰膽堿等，嘔吐因麻醉藥所致與麻醉藥或其代謝物激活這些受體有關(guān)。不僅患者生命體征的監(jiān)測受術(shù)后劇烈嘔吐影響，而且其還可能增加反流誤吸危險性、引起切口裂開，造成酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、窒息、吸入性肺炎等嚴重不良后果。麻醉、手術(shù)等刺激下，機體內(nèi)組胺、兒茶酚胺、乙酰膽堿和5-HT3等釋放過量，外周感受器、嘔吐中樞受其刺激，孤束核和延髓后區(qū)存在高濃度5-HT3受體，與嘔吐的發(fā)生關(guān)系密切[6]。

血壓升高、躁動不安、心率加快等是婦科腹腔鏡全麻手術(shù)后的另一類重要不良反應(yīng)。由于術(shù)中二氧化碳氣腹及手術(shù)操作對腹壁及腹腔內(nèi)臟器的牽拉, 全麻術(shù)后血液與殘余氣體刺激腹膜以及手術(shù)本身創(chuàng)傷,術(shù)后患者常出現(xiàn)腰骶部、膈下、肩背及腹部脹痛,這類“非切口”甚至超過切口痛，不容被忽視,被稱為腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征。煩躁的原因之一也是高碳酸血癥所致意識模糊,其原因可能由于手術(shù)非平臥位體位引起的通氣不足、二氧化碳氣腹、氣管因膈肌上抬導(dǎo)致導(dǎo)管誤入一側(cè)等導(dǎo)致二氧化碳潴留。趙汝有等[7]報道患者腦功能在全麻復(fù)蘇期處于恢復(fù)階段, 麻醉藥的作用在意識尚未完全清醒時已迅速消退或減弱,大腦對感覺的處理和反應(yīng)受到影響。吸痰、切口疼痛、低氧血癥、拔管等刺激可誘發(fā)患者血壓升高、躁動不安、心率加快等一系列應(yīng)激反應(yīng)。蔣洪宇[8]認為全身麻醉時,在肌松藥和全麻藥物的作用下,體溫調(diào)節(jié)能力抑制, 外界因素的改變更易影響患者的體溫改變。體溫較低時大大延長了藥物的代謝時間,全麻術(shù)后復(fù)蘇時間隨之而來也將延長。但全身麻醉復(fù)蘇期的躁動還與如引流管、導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管等各種有害因素的刺激有關(guān)[9]。當(dāng)患者意識尚未完全恢復(fù)而感覺已經(jīng)恢復(fù)時, 患者因任何疼痛刺激都可以感到嚴重不適,患者往往反射性對抗來擺脫這種不適,表現(xiàn)為如高血壓、心動過速等交感神經(jīng)系統(tǒng)較強烈的活動。這在合并高血壓病的患者中表現(xiàn)尤為顯著[10]。

對于預(yù)防全麻蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生有很多種方法，如應(yīng)用局麻藥阿片類藥物,但這些方法都有其缺陷[11]。本研究觀察到，患者使用托烷司瓊，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較其他患者明顯降低。原因可能為全麻時應(yīng)用阿片類藥物芬太尼，第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶受其刺激，延髓嘔吐中樞興奮，引發(fā)惡心、嘔吐。嘔吐中樞富含毒蕈堿樣受體、阿片受體、5-HT3受體和多巴胺受體。5-HT3受體與惡心、嘔吐發(fā)生密切相關(guān)[12]。鹽酸托烷司瓊主環(huán)結(jié)構(gòu)與5-HT3完全相同，對5-HT3受體拮抗劑具有高度選擇性，與受體結(jié)合的特異性和親和力較好。以往主要應(yīng)用于預(yù)防和治療因放、化療所致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)對因鎮(zhèn)痛藥物引起的術(shù)后惡心嘔吐防治效果也療效確切。托烷司瓊可通過拮抗嘔吐中樞和外周感受器的5-HT3受體，使刺激延髓嘔吐中樞的遞質(zhì)減少，惡心嘔吐因迷走神經(jīng)興奮所致者得以阻斷，且無錐體外系、嗜睡、口干等不良反應(yīng)。從而證明惡心嘔吐可因手術(shù)前托烷司瓊5mg靜脈滴注得以有效地預(yù)防,且可使惡心嘔吐程度降低,推測在中樞性和外周性方面托烷司瓊兼有雙重鎮(zhèn)吐作用,它在阻斷中樞5-HT3受體的同時，也將外周迷走神經(jīng)傳入末梢的5-HT3受體阻斷,從而對預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的效果最強[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ組患者(布托啡諾復(fù)合托烷司瓊組)的惡心、嘔吐、咽痛、嗜睡的發(fā)生率較低，說明阿片類藥物不良反應(yīng)有被布托啡諾減弱的作用。這可能是由于μ受體被布托啡諾部分拮抗，減弱了阿片類藥物對μ受體的作用，從而使嗎啡引起的皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)減少[14]。于子紅[15]報道作為嗎啡喃的衍生物布托啡諾，是一種激動-拮抗阿片受體藥，主要κ受體受其激動，對μ受體具有雙重激動-拮抗作用。無阿片μ受體激動藥在體內(nèi)時，該藥主要表現(xiàn)為κ受體鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)作用和劑量依賴性，在患者已使用μ受體激動藥則拮抗μ受體作用起效，因μ受體激動引起的瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)得以減輕或消除，同時具有鎮(zhèn)痛時間久、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強、藥物依賴和呼吸抑制低發(fā)生率等特點，發(fā)生呼吸抑制概率布托啡諾為嗎啡的 1/5[16]。

本研究結(jié)果表明，全麻時應(yīng)用布托啡諾復(fù)合托烷司瓊，可預(yù)防或減輕婦女全麻手術(shù)后不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生，消除婦女手術(shù)恐懼后遺癥，讓女性患者能以平穩(wěn)、安靜的良好心態(tài)度過圍術(shù)期，減輕手術(shù)恐懼心理及減少術(shù)后憂郁癥，較好地保護患者的心理、生理健康，可推廣應(yīng)用到其他手術(shù)患者。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(桂衛(wèi)Z 2012487)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.031

R614.2

B

1008-8849(2015)17-1905-03

2014-05-10