劉炳剛，李 虹，劉大慶

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

LCT與HR-HPV DNA在預測LEEP術治療宮頸上皮內瘤變后復發(fā)中的作用

劉炳剛，李 虹，劉大慶

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

目的 探討液基細胞學檢查(LCT)與高危型HPV DNA在LEEP術治療宮頸上皮內瘤變后的隨訪復查時的作用。方法 選擇行LEEP術的CIN Ⅱ～Ⅲ級患者共1845例，隨訪2年，行LCT、高危HPV DNA(HR-HPV DNA)等檢查，收集患者的臨床資料，評價各種方法及因素在LEEP術治療CIN后復發(fā)的預測價值。結果 對1845例患者進行了24個月隨訪，其中35例患者失訪，失訪率為1.89%，對1810例患者統(tǒng)計發(fā)現復發(fā)患者142例，復發(fā)率為7.85%。LCT與HR-HPV DNA分別用于判斷LEEP術后復發(fā)獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數，但采用LCT+HR-HPV DNA則預測價值更高，敏感度達0.866，特異性為0.949，約登指數為0.815。結論 聯(lián)合應用LCT 和HR-HPV DNA對在LEEP治療的復發(fā)隨訪中具有更高的指導價值，值得臨床推廣。

宮頸上皮內瘤變；宮頸環(huán)形電切術；HPV-DNA；液基細胞學檢查

宮頸癌是常見婦科腫瘤之一，嚴重威脅女性生命健康，對宮頸上皮內瘤變的早期診斷、積極治療與隨訪是降低宮頸癌發(fā)病率的關鍵。宮頸環(huán)形電切術(LEEP) 是宮頸癌前病變的主要治療方法。然而，宮頸上皮內瘤變(CIN)保守治療后，將有5%～30%復發(fā)或病灶殘留，其中大多數出現在手術后2年內[1]。因此， CIN 患者LEEP術后的隨訪觀察非常重要。殘留病灶或復發(fā)若無法及時發(fā)現，患者將會有較高機會發(fā)展為宮頸癌。如何針對不同類型的LEEP術后的CIN患者選擇高效、合理、規(guī)范、經濟的隨訪方法是宮頸癌篩查中的重要問題[2]。因此，研究宮頸癌前病變LEEP術后復發(fā)的相關因素及提高隨訪過程中檢測技術的準確性，將有助于減少患者發(fā)生宮頸癌的風險，使宮頸篩查經濟而高效[3]。本研究將選擇本院CIN Ⅱ～Ⅲ級LEEP術后患者進行2年的隨訪，評估不同檢測手段預測復發(fā)的價值，如宮頸搔刮、高危型人乳頭瘤病毒DNA檢查等，旨在為CIN患者的治療隨訪工作提供幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年2月—2011年5月于我院婦產科就診經陰道鏡活檢病理診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級并行LEEP術的患者共1845例，年齡21～43(35.3±5.4)歲,其中CINⅡ級1188例，CIN Ⅲ級657例，均經患者知情同意。所有患者行LEEP術后進行隨訪，隨訪方法為術后每隔6個月進行HPV DNA分型和液基細胞學檢查(LCT)，隨訪時限為2年，其中陽性病例立即行陰道鏡檢查，收集所隨訪資料。

1.2 HPV DNA檢測 同時檢測16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13種最常見的高危型HPV(基因雜交捕獲儀，美國Digene公司)。結果判斷陽性標準：受檢標本相對發(fā)光單位(RLU)/標準陽性對照≥1.0μg/mL。13種高危型HPV任何一種或一種以上的陽性均定為高危型HPV陽性。

1.3 液基細胞學檢查(LCT) 由隨訪婦科醫(yī)生進行操作。取樣器的中央刷毛伸入宮頸管內，刷毛到達子宮頸，順時針旋轉3～4圈。將宮頸刷伸入保存液中漂洗，送檢。采用TBS診斷標準；包括正常范圍、意義不明確的不典型鱗狀細胞異常，不除外鱗狀上皮異常、低級別鱗狀上皮內病變、高級別鱗狀上皮內病變、鱗狀細胞癌、意義不明確的不典型腺細胞及腺癌。

1.4 陰道鏡檢查 由隨訪婦科醫(yī)生操作進行。在隨訪過程中液基細胞學或高危HPV任何一項陽性，均在陰道鏡下做多點活檢+宮頸管搔刮術(ECC)。陰道鏡下主要觀察鱗柱交界處形態(tài)、顏色、血管、涂醋酸后的反應和碘反應4個征象。對24個月內隨訪均為陰性的患者，則在隨訪末期進行陰道鏡下活檢+ECC。

1.5 病理檢查 LEEP術中切除的病理標本和陰道鏡下多點活檢的病理標本由病理科專人閱片，其中手術切緣陽性指異型細胞處于切緣或距離切緣0.3cm以內。

1.6 宮頸癌前病變復發(fā)的判斷標準 判斷標準：連續(xù)2次細胞學正常且陰道鏡檢查無異常認為無殘留或復發(fā)。無論高危HPV DNA或其他檢測結果如何，若組織學證明存在任何級別的宮頸上皮內瘤變均認為存在病變復發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的資料采用均數±標準差表示，2組之間率的比較采用卡方檢驗，對各檢查手段的預測價值計算敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、約登指數，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1隨訪結果 對1845例患者進行了24個月隨訪，其中35例患者失訪，失訪率為1.89%，對1810例患者統(tǒng)計的確認復發(fā)的患者為142例，復發(fā)率為7.85%。將復發(fā)患者組成研究組(n=142)，未復發(fā)的患者為對照組(n=1668)，統(tǒng)計各項檢測結果和影響復發(fā)的因素，見表1。2組手術切緣、ECC、LCT、HR-HPV DNA比較差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組各項檢測結果與可能影響復發(fā)的因素統(tǒng)計

2.2 LEEP術后各檢測結果對復發(fā)的預測價值 LCT與HR-HPV DNA均獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數。若采用LCT+HR-HPV DNA，則預測價值更高，敏感度為0.866、特異性為0.949、約登指數為0.815。見表2。

表2 LEEP術后各項檢測結果對復發(fā)的預測價值

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，近年來發(fā)病趨勢逐漸年輕化。宮頸上皮內瘤變是與宮頸癌密切相關的癌前病變，它的結局有2種： 一是病變自然消退，二是發(fā)展為浸潤癌。然而，CIN發(fā)展到宮頸癌是一個漫長的過程，若能早期發(fā)現宮頸病變并對其進行有效的治療，可顯著降低宮頸癌的發(fā)生率[4]。因此，對CIN患者行LEEP術后早期隨訪，防治CIN復發(fā)并演變?yōu)榻櫚┦墙档蛯m頸癌發(fā)生率的關鍵。

LEEP手術中病理切緣陽性可能是病灶殘留的標記之一。本研究中復發(fā)病例切緣陽性率59.8%，術后24個月內復發(fā)與切緣陽性存在一定的關聯(lián)。Prato等[5]也發(fā)現切緣陽性病例復發(fā)率高(36.4% vs 9.4%)，復發(fā)時間較早，其中切緣(+)且HPV(+)病例在術后2～9個月復發(fā)。然而，即使是切緣陰性的病例仍可出現復發(fā)，本研究中復發(fā)病例切緣陰性率40.2%，因此即使LEEP術后切緣陰性的CIN患者，依然要重視隨訪。

HPV感染與CIN的發(fā)生關系密切，高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要危險因素。其感染是否持續(xù)存在對宮頸癌及CIN的發(fā)展和轉歸至關重要[6]。HPV檢測已逐漸應用于預測宮頸癌患者的預后。HPV高危亞型可產生E6、E7癌蛋白，其與宿主細胞的抑癌基因P53和Rb相結合，從而導致細胞周期控制失常發(fā)生癌變。已有大量文獻報道[7]，年齡、錐切術的病理結果、腺體浸潤、宮頸內的邊緣情況、宮頸內搔刮術結果并非都是病變殘留獨立的高危因素，而術后HR-HPV的清除情況卻直接影響復發(fā)率。HPV陽性是術后病變殘留或復發(fā)的標志。通常CIN經干預治療后，大于50%患者的HPV感染可清除，干預治療可明顯降低宮頸HPV攜帶率。因此，對于細胞學無異常且HR-HPV陰性者可適當延長隨訪間隔。然而，還有一部分患者體內的病毒不能被清除，感染呈持續(xù)性，這就是導致CIN 持續(xù)存在或進一步發(fā)展為宮頸癌的重要原因[8]。本研究也證實了這一點，LEEP術后對CIN患者隨訪發(fā)現，HR-HPV DNA對復發(fā)具有較好預測價值，其陰性預測值接近100%，約登指數達0.784。

LEEP術后隨訪宮頸管搔刮陽性提示可能病灶殘留，并且不易在陰道鏡下發(fā)現。一般情況下需立即進行再次更大范圍的宮頸錐切以排除浸潤性宮頸癌。本研究的病例中有229例宮頸管搔刮結果為陽性，因患者要求觀察隨訪，因而暫時不進行立即再行錐切手術。結果60例復發(fā)，陽性患者的術后復發(fā)率為26.2%，宮頸管搔刮陽性與復發(fā)相關，但其復發(fā)的預測價值不如HR-HPV DNA，應用于預測復發(fā)具有其局限性。

LCT是近年來宮頸病變細胞學的重要研究成果，應用于宮頸病變篩查較傳統(tǒng)的巴氏涂片有更高的靈敏度和特異度。但是由于液基細胞學仍受取材、標本制作等因素的影響，仍存在一定的假陰性率和假陽性率。因此，單獨將LCT作為LEEP刀治療宮頸上皮內瘤變后的隨訪指標有其局限性，敏感度不如HR-HPV DNA。由于宮頸上皮內瘤變并不是宮頸病變的最終結局，然而宮頸上皮內瘤變經過LEEP刀治療后其癌變概率可大大降低，但并不能完全消除癌變的可能。若在LEEP術后采用LCT與HR-HPV聯(lián)合檢測，其敏感度、特異性、約登指數均為最高，較單獨檢測LCT或HR-HPV更為理想，因此，可考慮作為宮頸上皮內瘤變LEEP刀治療后的常規(guī)隨訪檢測指標。

綜上所述，在CIN Ⅱ～Ⅲ級患者行LEEP治療的隨訪方法上聯(lián)合應用LCT和HR-HPV將具有更高的指導價值，值得臨床推廣。

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劉大慶，E-mail：liubingganglhy@163.com

上海市第七人民醫(yī)院重點學科建設資助項目(XK2013-01)

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2014-06-25