張健師春梅周春燕邢世會李踔李晶晶歐紫琳陳紅兵譚雙全黨超劉剛曾進(jìn)勝

·論 著·

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并腦出血的臨床特點(diǎn)與危險因素☆

張健*師春梅△周春燕*邢世會*李踔*李晶晶*歐紫琳*陳紅兵*譚雙全*黨超*劉剛*曾進(jìn)勝*

目的分析顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并腦出血患者在臨床表現(xiàn)、危險因素、治療方法和急性期預(yù)后方面的特點(diǎn)。方法研究入組確診的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者75例，依據(jù)頭部影像學(xué)將顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成患者分為不合并腦出血和合并出腦血兩組。比較兩組患者在人口學(xué)資料、潛在危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法和急性期預(yù)后的差異。最后分析顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血的高危因素。結(jié)果研究入組75例確診的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成患者，其中28例（37.2%）合并腦出血，47例（62.7%）不合并腦出血。合并出血組妊娠和產(chǎn)褥期患者的比例高（28.6%vs.6.4%，P=0.015），而不合并出血組感染的比例高（29.8%vs.7.1%，P=0.021）。合并出血組患者頭痛（92.9%vs.70.2%，P=0.021）、意識障礙（25.0%vs.6.4%，P=0.034）、癇性發(fā)作（53.6%vs.19.1%，P=0.002）、運(yùn)動障礙（35.7%vs.12.8%，P=0.019）更常見。此外，合并出血組累及多個靜脈竇的比例較不合并出血組高（71.4%vs.44.7%，P=0.024），急性期預(yù)后較不合并出血組差（mRS≥3：46.4% vs.17.0%，P=0.006）。但是，合并出血組使用抗凝藥物的18例患者中有12例急性期預(yù)后良好。二分類變量Lo?gistic回歸分析分析顯示結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠和產(chǎn)褥期（P=0.004）、多個靜脈竇受累（P=0.007）與顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血成正相關(guān)，而感染（P=0.03）與出血成負(fù)相關(guān)。結(jié)論顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并腦出血組妊娠和產(chǎn)褥期患者的比例高，頭痛、意識障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動障礙、累及多個靜脈竇更常見，而急性期預(yù)后更差。

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 腦出血 臨床表現(xiàn) 危險因素 預(yù)后

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）是腦卒中的一種少見類型，常發(fā)生于年輕人群，約占所有腦卒中的0.5%～1%[1]。其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診，治療不及時，死亡率高達(dá)5%～30%[2]。CVST易合并腦出血，使疾病的診斷和治療均更加復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)，CVST合并腦出血是患者預(yù)后不良的危險因素[3-5]。但是，目前對CVST合并腦出血的臨床特點(diǎn)和危險因素認(rèn)識仍不足，對其治療亦有一些疑慮。本研究通過回顧性分析CVST合并腦出血和不合并腦出血患者在臨床表現(xiàn)、危險因素、治療方法和預(yù)后方面的差異，進(jìn)一步認(rèn)識CVST合并腦出血的特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究入組2008年1月至2014年6月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)收治的診斷為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者，由兩名神經(jīng)內(nèi)科主治以上醫(yī)師對患者臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。確診標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合CVST：①顱內(nèi)壓升高相關(guān)表現(xiàn)；②靜脈性梗死或出血導(dǎo)致的局灶性腦損害表現(xiàn)[6]。經(jīng)計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃聯(lián)合靜脈成像（computed to?mography venography，CTV）或磁共振（magnetic res?onance imaging，MRI）平掃聯(lián)合增強(qiáng)靜脈成像（contrast-enchanced magnetic resonance venography，CEMRV）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）至少一項(xiàng)確診[6-7]。對于未做靜脈成像的疑診CVST患者，不納入研究。

1.2 研究方法首先依據(jù)頭部CT或MRI將CVST患者分為不合并腦出血和合并腦出血兩組，然后比較兩組患者在人口學(xué)資料、潛在病因或危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和受累靜脈竇部位、治療方法和急性期預(yù)后的差異。最后分析人口學(xué)資料、潛在危險因素、臨床表現(xiàn)、受累靜脈竇部位、治療方法與CVST合并出血的相關(guān)性。急性期預(yù)后的評估依據(jù)患者出院時的改良Rankin評分（Modifed Rankin scale,mRS）,mRS≤2分定義為神經(jīng)功能預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 for win?dows（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）進(jìn)行分析。定量資料如果符合正態(tài)分布，描述按（xˉ±s）表示；定性資料按計數(shù)和百分比表示。定量資料的比較采用t檢驗(yàn)。定性資料的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用二分類變量Logistic回歸分析CVST合并出血的獨(dú)立影響因素。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

研究期間連續(xù)入選75例確診的CVST患者，其中47例（62.7%）不合并腦出血，28例（37.2%）合并腦出血。不合并出血組平均年齡（34.7±15.2）歲，男61.7%，合并出血組平均（32.1±12.1）歲，男42.9%，兩組間年齡和性別無統(tǒng)計學(xué)差異。比較兩組患者潛在危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并出血組妊娠和產(chǎn)褥期患者的比例高（28.6%vs.6.4%，P= 0.015），而不合并出血組感染的比例高（29.8%vs. 7.1%，P=0.021）(表1)。在其因素如腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎臟病、高凝狀態(tài)、危險因素未確定方面，兩組患者未發(fā)現(xiàn)差異（表1）。

臨床癥狀方面，合并出血組患者頭痛（92.9% vs.70.2%，P=0.021）、意識障礙（25.0%vs.6.4%，P= 0.034）、癇性發(fā)作（53.6%vs.19.1%，P=0.002）、運(yùn)動障礙（35.7%vs.12.8%，P=0.019）的比例高（表2）。感覺障礙和視力下降在兩組間無差異。

受累的靜脈竇方面，合并出血組累及多個靜脈竇的比例較不合并出血組高（71.4%vs.44.7%，P=0.024），但在是否影響上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈、橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

表1 CVST不合并腦出血和合并腦出血的潛在危險因素比較

表2 CVST不合并腦出血和合并腦出血的癥狀比較

表3 CVST不合并腦出血和合并腦出血的受累靜脈竇部位比較

表4 CVST不合并腦出血和合并腦出血的治療和預(yù)后比較

在治療和急性期預(yù)后方面，合并出血組使用抗凝藥物的比例較低（64.3%vs.85.1%，P=0.037），并且合并出血的急性期預(yù)后較不合并出血組差（mRS≥3：46.4%vs.17.0%，P=0.006）（表4）。但是，出血組使用抗凝藥物的18例患者中15例未見顱內(nèi)出血加重，并有12例預(yù)后良好。

二分類變量Logistic回歸分析CVST合并出血的危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠和產(chǎn)褥期（P=0.004）、多個靜脈竇受累（P=0.007）與CVST合并出血成正相關(guān)，而感染（P=0.03）與出血成負(fù)相關(guān)（表5）。

表5 CVST不合并腦出血和合并腦出血危險因素的二分類變量Logistic回歸分析

3 討論

本研究比較了CVST合并腦出血和不合并腦出血在人口學(xué)資料、潛在危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和受累靜脈竇部位、治療方法和急性期預(yù)后的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并出血組妊娠和產(chǎn)褥期患者的比例高，頭痛、意識障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動障礙、累及多個靜脈竇更常見，而急性期預(yù)后更差。

以往的研究報道發(fā)現(xiàn)，CVST合并腦出血約占CVST患者的1/3，起病時臨床表現(xiàn)更重，而預(yù)后更差[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，CVST合并腦出血占CVST的37.2%，與文獻(xiàn)報道基本一致。之前的研究表明，與無病灶CVST患者相比，存在非出血病灶患者更容易出現(xiàn)精神障礙、言語不能、意識障礙、運(yùn)動障礙和癲癇發(fā)作等癥狀[10]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，有腦出血CVST患者較無出血患者更易出現(xiàn)頭痛、意識障礙、癇性發(fā)作和運(yùn)動障礙的表現(xiàn)，提示CVST從無病灶發(fā)展至有非出血病灶和出血病灶，其臨床表現(xiàn)逐漸加重[10-11]。目前認(rèn)為，CVST從無腦實(shí)質(zhì)損害、非出血性腦梗死，到出血性腦梗死和顱內(nèi)血腫實(shí)質(zhì)上是一個靜脈壓力不斷升高和疾病發(fā)展的連續(xù)過程[12-13]。靜脈竇血栓形成后，靜脈回流受阻，靜脈壓力升高，腦組織水腫，而且局部神經(jīng)血管氧合受阻、代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致靜脈和毛細(xì)血管壁破壞，血液外滲[14-15]。此外，CVST合并腦出血的預(yù)后更差。多個研究均表明，CVST合并腦出血是患者預(yù)后不良的危險因素[3-5]。本研究中，CVST合并腦出血mRS≥3的患者占46.4%，遠(yuǎn)高于無出血者。這些結(jié)果表明對CVST合并腦出血應(yīng)更加重視，需要盡快干預(yù)、改善病情。

目前，單獨(dú)研究CVST合并腦出血危險因素的研究較少。國際腦靜脈和靜脈竇血栓形成研究發(fā)現(xiàn)，老年、男性、累及腦深靜脈系統(tǒng)或右側(cè)橫竇、運(yùn)動障礙是CVST合并腦出血患者起病6個月死亡或殘疾的危險因素[16]。國外另外一個研究亦發(fā)現(xiàn)，妊娠和產(chǎn)褥期、廣泛靜脈和靜脈竇血栓、高血壓是CVST發(fā)生腦出血的危險因素[11]。與此一致，國內(nèi)一個研究分析腦靜脈竇血栓形成合并出血的臨床特點(diǎn)時亦發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)褥期婦女易發(fā)生多處腦靜脈竇血栓和腦出血，導(dǎo)致重癥顱內(nèi)高壓[17]。目前，國內(nèi)尚無研究比較CVST合并腦出血和不合并腦出血在危險因素方面的區(qū)別。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和產(chǎn)褥期、多個靜脈竇受累與CVST合并出血成正相關(guān)，提示妊娠和產(chǎn)褥期、多個靜脈竇受累是CVST合并出血的危險因素，但并未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、累及的具體靜脈竇方面與CVST合并出血有相關(guān)關(guān)系。綜合這些結(jié)果表明，妊娠和產(chǎn)褥期婦女發(fā)生CVST容易并發(fā)腦出血，需要盡早行腦靜脈成像明確診斷，采取特異性治療，避免發(fā)生出血；另外一方面，妊娠和產(chǎn)褥期婦女發(fā)生腦出血，病因方面需考慮CVST的可能性。

不少醫(yī)生因擔(dān)心抗凝治療加重顱內(nèi)出血而未采用抗凝治療。本研究中，CVST合并腦出血使用抗凝治療的比例較不合并出血低，反映了這一種擔(dān)憂。國內(nèi)專家共識建議：除非有明顯的顱內(nèi)壓增高和腦出血，對于無抗凝禁忌的患者應(yīng)及早接受抗凝治療，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證；對于抗凝治療前已存在的顱內(nèi)出血，應(yīng)動態(tài)復(fù)查影像監(jiān)測血腫大小，如果血腫逐漸減少，可給予抗凝治療，否則應(yīng)避免抗凝[18]。對于不能使用抗凝治療的CVST合并腦出血患者，導(dǎo)管溶栓或機(jī)械取栓治療是可考慮采用的治療方法[18]。

本研究存在一定局限性：①回顧性研究，CVST潛在病因或危險因素方面未進(jìn)行全面的篩查，特別是遺傳性高凝因素如蛋白C、蛋白S等。不少患者未能明確病因，可能存在遺漏；②樣本量仍較小，不能對CVST合并腦出血按照出血量進(jìn)行分層分析，未能獲得更進(jìn)一步的結(jié)果；③值得注意的是，本研究納入腦深靜脈系統(tǒng)的病例較少，未能發(fā)現(xiàn)腦深靜脈系統(tǒng)血栓與并發(fā)腦出血關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究探討分析。

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The clinical characteristics and risk factors of cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebralhemorrhage

.ZHANG Jian,SHI Chunmei,ZHOU Chunyan,XING Shihui,LI Chuo,LI Jingjing,OU Zilin,CHEN Hong?bing,TAN Shuangquan,DANG Chao,LIU Gang,ZENG Jinsheng.The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, No.58 Zhongshan Road 2,Guangzhou 510080,China.Tel:020-87755766-8253.

ObjectiveTo analyze the characteristics of clinical manifestations,risk factors,therapies and acute outcomes in patients with cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebral hemorrhage.Methods Seventy-five patients with cerebral venous sinus thrombosis were included in the study.According to the radiological findings on thebrain image,patients were divided into two subgroups:cerebral hemorrhage group and non-hemorrhage group.The demo?graphic data,potential risk factors,clinical manifestations,radiological features,therapeutic strategies and acute out?comes were compared between two subgroups,and high risk factors were also analyzed.ResultsThere were seventy-five patients with cerebral venous sinus thrombosis in the present study.Twenty-eight patients of them(37.2%)had cerebral hemorrhage whereas the remaining forty-seven patients(62.7%)did not have cerebral hemorrhage.Pregnancy/puerperi?um were significantly higher in patients with cerebral hemorrhage(with vs without;28.6%vs.6.4%,P=0.015),while in?fection was markedly higher in patients without cerebral hemorrhage(with vs without;7.1%vs.29.8%,P=0.021).Head?ache(92.9%vs.70.2%,P=0.021),unconsciousness(25.0%vs.6.4%，P=0.034),seizures(53.6%vs.19.1%,P=0.002) and motor deficits(35.7%vs.12.8%,P=0.019)were more common in patients with cerebral hemorrhage.Moreover,mul?tiple sinus involvement(1.4%vs.44.7%,P=0.024)was significantly higher and the acute outcomes（mRS≥3:46.4% vs.17.0%,P=0.006）were poorer in patients with cerebral hemorrhage.Binary Logistic analysis showed that pregnancy/pu?erperium(P=0.004)and multiple sinus involvement were positively,whereas infection was negatively correlated with cere?bral venous sinus thrombosis and hemorrhage(P=0.007;P=0.03).ConclusionsPregnancy/puerperium,headache,uncon?sciousness,seizures,motor deficits and multiple sinus involvement are more frequently in patients with cerebral venous sinus thrombosis and hemorrhage,and the acute outcomes are poorer in patients with cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebral hemorrhage.

Cerebral venous sinus thrombosis Cerebral hemorrhage Clinical characteristics Risk factor Out?come

R743.3

A

2015-02-10）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.08.002

☆ 國家自然科學(xué)基金（編號：81200901，81200903，81000500，81371277，81301030）；國家自然科學(xué)基金-廣東省聯(lián)合重點(diǎn)項(xiàng)目（編號：U1032005）；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973）課題（編號：2011CB707805）；廣東省重大神經(jīng)疾病診治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？疲唤逃繃抑攸c(diǎn)?？?/p>

* 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科（廣州510080）

△ 惠州市第一人民醫(yī)院老年科

※ 廣州市第八人民醫(yī)院神經(jīng)科