陳茜 胡嘉波 周朝昀 肖文煥 沙維偉

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在精神類疾病中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，有研究認(rèn)為腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）與強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制存在關(guān)聯(lián)[1]，而膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族中的一員，同樣具有保護(hù)中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)細(xì)胞的作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)組織受損后再生[2]，在精神疾病和神經(jīng)退行性疾病的病理生理中扮演重要角色[3]。已有研究報(bào)道情感障礙、精神分裂癥患者外周GDNF水平存在異常[4-5]，還有研究認(rèn)為GDNF與抑郁癥和阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)[6-7]。目前強(qiáng)迫癥的病因未明，而難治性強(qiáng)迫癥的臨床治療更為棘手，患者痛苦感明顯，社會(huì)適應(yīng)能力降低，認(rèn)知功能?chē)?yán)重?fù)p害。有關(guān)GDNF在難治性強(qiáng)迫癥中與認(rèn)知功能的關(guān)系鮮有研究報(bào)道，因此本研究選取難治性強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象，探討難治性強(qiáng)迫癥患者外周GDNF蛋白水平的變化，及其與臨床癥狀、認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)性，以期為研究強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以本院2012年7月至2014年4月收治的難治性強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～60歲；②符合《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD-3）強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③至少使用過(guò)2種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑進(jìn)行抗強(qiáng)迫藥物治療，用藥時(shí)間均＞12周，治療效果不明顯或無(wú)效；④入組時(shí)Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Yale-Brown obsessive com?pulsive scale，Y-BOCS）評(píng)分≥16。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯精神病性癥狀者；②有酒精或物質(zhì)濫用史者；③患有慢性軀體疾病或肝腎功能異常者；④有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，如腦外傷、癲癇、腦血管疾病或顱內(nèi)感染等；⑤色盲、色弱者。共納入41例患者，其中男性30例，女性11例；年齡14～50歲，平均（28.60±9.85）歲；受教育年限5～16年，平均（12.12±2.15）年；起病年齡 13～55歲，平均（21.13±7.24）歲；病程2～30年，平均（6.44±4.24）年；入組時(shí)Y-BOCS總分16～33分，平均（21.82±3.14）分。

同期在本院職工與周?chē)鐓^(qū)中招募健康對(duì)照。入組標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)精神障礙，且目前精神狀況良好；②三代內(nèi)直系親屬無(wú)精神疾病；③年齡14～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有慢性軀體疾病或肝腎功能異常者；②有酒精或物質(zhì)濫用史者；③有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，如腦外傷、癲癇、腦血管疾病或顱內(nèi)感染等；④色盲、色弱者。共納入57名對(duì)照，其中男43名，女14名；年齡15～52歲，平均（30.12±6.43）歲；受教育年限6～16年，平均（11.48±3.21）年。兩組受試者性別（χ2=0.07，P=0.80）、年齡（t=0.92，P=0.36）及受教育年限（t=1.11，P=0.27）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有受試者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 本研究采取橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)。

1.2.1 臨床資料 詢問(wèn)并記錄患者的起病年齡、起病原因、總病程、診斷治療情況（種類、療效）等臨床資料，并采用Y-BOCS評(píng)定患者強(qiáng)迫癥狀。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 由1名心理科醫(yī)生采用成套神經(jīng)心理狀態(tài)評(píng)估工具（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）評(píng)估所有受試者對(duì)新事物的認(rèn)知能力，包括學(xué)習(xí)、記憶、定位及語(yǔ)言表達(dá)能力。RBANS共包含12項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容[8]：①詞匯學(xué)習(xí)；②故事復(fù)述；③圖形臨??；④線條定位；⑤圖畫(huà)命名；⑥語(yǔ)言流暢性測(cè)驗(yàn)；⑦數(shù)字廣度；⑧編碼測(cè)驗(yàn)；⑨詞匯回憶；⑩詞匯再識(shí)；?故事回憶；?圖形回憶。該12項(xiàng)內(nèi)容組成即時(shí)記憶（①②）、視覺(jué)廣度（③④）、言語(yǔ)功能（⑤⑥）、注意（⑦⑧）和延時(shí)記憶（⑨～?）等神經(jīng)心理狀態(tài)的5個(gè)因子，總分為各因子分按權(quán)重相加而得，得分越高，認(rèn)知功能越好。該量表簡(jiǎn)便易操作，能快速有效地評(píng)估認(rèn)知功能，具有良好的信度和效度[9]。

1.2.3 血清GDNF測(cè)定 采集空腹肘前靜脈血5 mL存入干燥無(wú)菌的真空管中，室溫下靜置1 h，3000 r/min高速離心10 min后分離血清，放入-70℃冰箱中備用，測(cè)定前禁止反復(fù)凍融。嚴(yán)格按照ELISA試劑盒（Promega試劑盒GDNF Emax?ImmunoAssay Sys?tem）的說(shuō)明書(shū)對(duì)GDNF濃度進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5分析數(shù)據(jù)。因RBANS總分不符合正態(tài)分布，采ln轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布數(shù)據(jù)?；颊呓M和對(duì)照組GDNF水平和RBANS各因子分轉(zhuǎn)換后的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)?；颊逩DNF水平與臨床特征和認(rèn)知功能的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者組和對(duì)照組GDNF水平 患者組與對(duì)照組血漿中GDNF水平分別為（7.11±1.65）pg/mL和（9.16±2.14）pg/mL，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-5.13，P＜0.01）。而患者組中男性與女性GDNF水平分別為（6.96±1.58）pg/mL和（7.51±1.86）pg/mL，兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.94，P＞0.05）。

2.2 患者組和對(duì)照組認(rèn)知功能 RBANS評(píng)估中，患者組和對(duì)照組言語(yǔ)功能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.39，P＜0.01），即時(shí)記憶（t=0.965，P＞0.05）、視覺(jué)廣度（t=0.509，P＞0.05）、注意（t=1.074，P＞0.05）及延時(shí)記憶（t=0.581，P＞0.05）差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者組與對(duì)照組RBANS原始得分情況（）

表1 患者組與對(duì)照組RBANS原始得分情況（）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01

總分90.00±8.9687.86±12.28組別患者組對(duì)照組n 4157即時(shí)記憶83.05±13.7979.92±17.35視覺(jué)廣度97.93±12.2696.33±16.52言語(yǔ)功能89.12±12.131)98.52±9.37注意104.51±11.46101.60±14.52延時(shí)記憶89.90±13.4588.27±14.08

2.3 患者GDNF與臨床特征的相關(guān)性 OCD患者的GDNF水平與受教育年限（r=0.01，P=0.98）、起病年齡（r=0.02，P=0.89）、病程（r=0.02，P=0.92）、Y-BOCS總分（r=0.08，P=0.61）均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

2.4 患者GDNF與認(rèn)知功能的相關(guān)性 OCD患者的GDNF水平與即時(shí)記憶（r=-0.01，P=0.98）、視覺(jué)廣度（r=0.01，P=0.99）、言語(yǔ)功能（r=0.01，P=0.93）、注意（r=0.05，P=0.75）、延時(shí)記憶（r=0.11，P=0.49），以及與RNANS總分（r=-0.07，P=0.68）的相關(guān)性均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

GDNF是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族的重要一員。研究證實(shí)GDNF不僅是中腦多巴胺能神經(jīng)元的有效存活因子，而且對(duì)中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元、自主神經(jīng)元均具有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，可促使神經(jīng)元再生，減少外界損傷引起的凋亡及促進(jìn)存活，GDNF水平下降可能?chē)?yán)重影響神經(jīng)元的修復(fù)和重塑，并可能參與精神類疾病的病理過(guò)程[10]。有報(bào)道顯示抑郁癥和精神分裂癥患者外周GDNF水平相較對(duì)照組降低，而躁狂發(fā)作患者GDNF水平升高[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)正常人外周GDNF水平與腦脊液GDNF水平呈正相關(guān)，因此GDNF外周水平變化能夠在一定程度上反映中樞水平的變化[12]。本研究發(fā)現(xiàn)難治性強(qiáng)迫癥患者血清中GDNF水平較正常對(duì)照組降低，不同性別間GDNF水平無(wú)差異，而GDNF水平與患者起病年齡、病程、強(qiáng)迫癥狀等并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。這一結(jié)果提示，難治性強(qiáng)迫癥患者血清中GDNF水平存在異常，這與Tunca等[11]研究結(jié)果一致，但GDNF水平與患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)聯(lián)性，因此推測(cè)GDNF可能是難治性強(qiáng)迫癥一個(gè)潛在的生物學(xué)標(biāo)記。本研究還發(fā)現(xiàn)難治性強(qiáng)迫癥患者和對(duì)照組的認(rèn)知功能相比較，僅存在言語(yǔ)功能差異。既往Moritz等[13]研究顯示強(qiáng)迫癥患者存在言語(yǔ)流暢性障礙，本研究結(jié)果與之類似。但Savage等[14]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥存在言語(yǔ)及空間記憶、視覺(jué)記憶、工作記憶、非言語(yǔ)記憶和數(shù)字瞬間再認(rèn)損害，其注意和執(zhí)行功能亦受損。這些研究結(jié)果不一致可能是神經(jīng)心理測(cè)量工具不同造成的。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)GDNF對(duì)學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能有影響，注入GDNF能增加海馬神經(jīng)再生；GDNF還能夠增強(qiáng)認(rèn)知受損大鼠空間學(xué)習(xí)和記憶性能的膽堿能、多巴胺和血清素激活傳遞[15]。GDNF雜合的突變小鼠在水迷宮實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出學(xué)習(xí)能力受損，這些突變小鼠大腦區(qū)域的GDNF mRNA表達(dá)顯著降低。臨床研究也在抑郁患者中發(fā)現(xiàn)GDNF水平與執(zhí)行功能密切相關(guān)[6]。但是本研究未發(fā)現(xiàn)OCD患者的GDNF水平與認(rèn)知功能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，說(shuō)明GDNF的水平可能對(duì)強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知功能沒(méi)有影響,這可能由于影響認(rèn)知功能的神經(jīng)生物學(xué)因素較多，如中樞膽堿能系統(tǒng)、腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)都與認(rèn)知功能有著密切關(guān)系[16]。

總之本研究證實(shí)難治性強(qiáng)迫癥患者存在明顯的GDNF水平降低和言語(yǔ)方面的認(rèn)知功能障礙，但GDNF與難治性強(qiáng)迫癥認(rèn)知功能無(wú)關(guān)聯(lián)性。但本研究還存在諸多不足，如GDNF是一種大分子蛋白質(zhì)，難以透過(guò)血腦屏障，因此外周GDNF水平研究較難全面反映中樞水平的變化。而本次研究樣本量較少，并且認(rèn)知功能涉及面較廣，而本研究選取單一的RBANS量表，難以全面覆蓋認(rèn)知功能各個(gè)維度。今后研究還需擴(kuò)大樣本量，選取多種認(rèn)知測(cè)評(píng)工具較全面地評(píng)估認(rèn)知功能，以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。

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