■ 王 娜 肖俊輝 劉瑞明 陳 琴 雷光和

深圳市醫(yī)保制度存在的問(wèn)題及對(duì)策研究

■ 王 娜①肖俊輝①劉瑞明①陳 琴①雷光和①

醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保障體系 深圳醫(yī)保

通過(guò)對(duì)深圳市1673名15歲以上常住人口進(jìn)行調(diào)查，從參保率和參保前后就醫(yī)行為變化等維度，探析深圳醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中仍存在以下問(wèn)題：未達(dá)真正全民醫(yī)保、各類醫(yī)保比例不均衡和現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)就醫(yī)行為影響不大等。針對(duì)上述存在問(wèn)題，提出了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)?？偢采w面、完善多層次醫(yī)療保障體系和落實(shí)惠民醫(yī)保政策等對(duì)策，為深入推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保制度改革提供思路。

①?gòu)V東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，523808 廣東省東莞市松山湖區(qū)新城大道1號(hào)

Author’s address：Department of Humanistic and Management, Guangdong Medical university, No.1, Xincheng Street, Songsanhu District, Dongguan,523808, Guangdong Province, PRC

深圳作為我國(guó)新醫(yī)改成果試驗(yàn)田，通過(guò)分析深圳醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中目前存在的問(wèn)題并提出對(duì)策，為深入推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保制度改革提供思路。

1 深圳市醫(yī)保制度歷史沿革

自1989年3月確定深圳為社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的試點(diǎn)地區(qū)以來(lái)，深圳先后開(kāi)創(chuàng)了“統(tǒng)賬結(jié)合”、 勞務(wù)工合作醫(yī)療和少兒醫(yī)保的先河，為體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異而增設(shè)的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而形成了包括綜合醫(yī)保(一檔)、住院醫(yī)保(二檔，含少兒醫(yī)保)、勞務(wù)工醫(yī)保(三檔)3種形式[1]，真正實(shí)現(xiàn)“覆蓋廣、層次多、待遇好”的全民醫(yī)?！吧钲谀Ｊ健?。鄧宏乾等[2]曾嘗試從“深圳模式”角度來(lái)探討適合中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障營(yíng)運(yùn)模式，針對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的醫(yī)療資源分布不均、保障形式單一等方面問(wèn)題提出了建立多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)、支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展等對(duì)策。雖然“深圳模式”具備“覆蓋廣、層次多、待遇好”等特點(diǎn)，但此模式亦存在一定的問(wèn)題及缺陷。

2 深圳市醫(yī)?，F(xiàn)狀及存在問(wèn)題

為了解深圳市常住人口的參保情況，于2013年12月對(duì)深圳市1673名15歲以上常住人口（在深圳市居住時(shí)間≥1年）進(jìn)行調(diào)研，主要調(diào)研內(nèi)容包括總參保率、各險(xiǎn)種參保率、參保前后就醫(yī)行為變化等，發(fā)現(xiàn)深圳市醫(yī)保存在如下幾個(gè)問(wèn)題。

2.1 深圳尚未達(dá)真正全民醫(yī)保

深圳市經(jīng)過(guò)25年醫(yī)保歷程，已經(jīng)形成了廣覆蓋特色：在被調(diào)查者中，已參保人數(shù)占97.46%，參保人數(shù)從2009年911.39萬(wàn)人增加到2013年1157.65萬(wàn)人。從參保地區(qū)來(lái)看，在參保常住人口中，參加深圳地區(qū)醫(yī)保的人數(shù)最多（75.95%），其次為參加廣東（除深圳）地區(qū)的醫(yī)保（14.55%），參加廣東省外醫(yī)保占9.50%，其他占2.50%。在參保人群中不排除重復(fù)參保的可能，因此實(shí)際參保率較此數(shù)據(jù)偏低一些。由此可見(jiàn)，仍有小部分人群沒(méi)參加任何醫(yī)保，尚未能達(dá)到真正意義的全面覆蓋。

對(duì)2013年深圳市常住人口進(jìn)一步訪談可知，未參保人群大致包含兩類：一類是收入較低（低于3000元以下）者，占98.63%；另一類是在深圳居住時(shí)間較短（12～18個(gè)月）者，僅占1.37%。低收入人群參保低的現(xiàn)象似乎與醫(yī)保初衷相悖。醫(yī)保初衷是“?；尽保?jīng)歷多年醫(yī)保政策變更，它似乎成為劃分“窮人”和“富人”的斑馬線，更多的“窮人”因無(wú)醫(yī)保，而在很大程度上拒絕就醫(yī)。

2.2 深圳市各險(xiǎn)種參保率不均衡

深圳前后13年，實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“少兒醫(yī)?！保?種形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型。

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)4類險(xiǎn)種的參保比例不均衡，其中綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的比例最大，占59.71%，此項(xiàng)險(xiǎn)種比5年前比例提高了5.88%；其次為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)，占29.39%，此險(xiǎn)種是2006年新增險(xiǎn)種，雖經(jīng)歷金融危機(jī)而致2009年參保人數(shù)銳減，但2010年繼續(xù)以年均19.2%的增長(zhǎng)率勢(shì)態(tài)發(fā)展；參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人群并不太多，占9.04%，此比例與2008年相比無(wú)太大變化；而少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)是2007年新增險(xiǎn)種，其參保率僅占0.83%，其他占1.03%。這與2012年深圳公報(bào)的數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致。

按照深圳市常住人口構(gòu)成來(lái)看，深圳市戶籍人口與非戶籍人口比例是1∶2.66（資料來(lái)源：2012年深圳市統(tǒng)計(jì)年鑒），醫(yī)保制度明確規(guī)定農(nóng)民工或非本市戶籍員工亦可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)或綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)此，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)理應(yīng)更多，但實(shí)際參保比例較低。這其中不排除險(xiǎn)種出現(xiàn)早晚而導(dǎo)致比例不同的可能，但部分險(xiǎn)種參保率偏低也有其他原因，以“少兒醫(yī)?！睘槔{(diào)查結(jié)果顯示不符合參保對(duì)象要求和手續(xù)煩瑣是導(dǎo)致此險(xiǎn)種參保率偏低的主要原因。來(lái)深圳勞務(wù)工由于在外地已買(mǎi)其他醫(yī)保而拒絕購(gòu)買(mǎi)“勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)”是此險(xiǎn)種參保率偏低的主要原因，而住院醫(yī)保的報(bào)銷比例令患者不太滿意是導(dǎo)致住院醫(yī)保參保率偏低的重要原因。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)深圳常住人口就醫(yī)行為影響不大，各險(xiǎn)種間差異較大

醫(yī)保是影響居民進(jìn)行門(mén)診和住院就醫(yī)行為的因素之一[3]。此文深入探究參保前后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、住院意愿與時(shí)間和就醫(yī)及時(shí)性四類就醫(yī)行為的變化情況。分析發(fā)現(xiàn)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在參保前后的變化較為明顯，約一半常住人口認(rèn)為費(fèi)用有所減少；住院意愿變化不明顯，深圳市常住人口參保前后對(duì)住院時(shí)間的影響不明顯，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的常住人口就醫(yī)更及時(shí)；其他項(xiàng)目在參保前后變化并不大，更多人選擇是“無(wú)變化”。由此僅從醫(yī)保角度思考可知，深圳現(xiàn)行醫(yī)保制度在某些方面對(duì)深圳市常住人口的就醫(yī)行為影響不大。

4類險(xiǎn)種之間各項(xiàng)目變化的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各險(xiǎn)種中綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用減少最多，深圳市常住人口認(rèn)為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院意愿及住院時(shí)間變化最小。超過(guò)一半常住人口認(rèn)為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)較及時(shí)，其他3個(gè)險(xiǎn)種的就醫(yī)及時(shí)性占30%左右。詳見(jiàn)表1。

3 建議

3.1 突破“短板”，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)?？偢采w面

從英國(guó)社會(huì)保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實(shí)可知，醫(yī)療保障必須覆蓋到全社會(huì)[4]，否則將無(wú)從談及醫(yī)療公平性。以深圳市為例，醫(yī)療保障也未能達(dá)到真正意義上的全民覆蓋：深圳市自2009年開(kāi)始不斷擴(kuò)大深圳市居民的醫(yī)保覆蓋率，醫(yī)保對(duì)象從城鎮(zhèn)職工到農(nóng)民工，最終落實(shí)到少年兒童群體[2]，成為我國(guó)第一個(gè)醫(yī)保對(duì)象覆蓋面最廣的城市，但仍然存在小部分漏洞。

基于調(diào)研分析結(jié)果，深圳市應(yīng)突破“短板”缺陷，在廣覆蓋的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)放在低收入及來(lái)深圳居住時(shí)間較短人群，尤以前者為重。繼續(xù)加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出投入力度，針對(duì)部分勞務(wù)工及少年兒童群體提出有針對(duì)性、具吸引力的優(yōu)惠醫(yī)保政策，進(jìn)一步提高醫(yī)保覆蓋面。

3.2 突顯各險(xiǎn)種特色，繼續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系

深圳為滿足不同人群的需求，根據(jù)自身需求和能力設(shè)置了多層次醫(yī)療保障體系。在調(diào)研過(guò)程中，對(duì)4類型醫(yī)保覆蓋面不均衡的現(xiàn)象和原因進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)各險(xiǎn)種之間存在部分交叉重疊現(xiàn)象、少兒醫(yī)保參保條件高及手續(xù)復(fù)雜、勞務(wù)工醫(yī)保政策不夠理想等。鑒于此，深圳市可適當(dāng)調(diào)整少兒醫(yī)保的參保條件，簡(jiǎn)化其參保手續(xù)。同時(shí)為深圳勞務(wù)工提供最為優(yōu)惠的醫(yī)保政策，鼓勵(lì)其參與醫(yī)療保障，從而方便廣大勞務(wù)工在深圳的基本醫(yī)療服務(wù)。進(jìn)一步提高住院醫(yī)保報(bào)銷比例，同時(shí)擴(kuò)大其報(bào)銷范圍，可以刺激住院醫(yī)保的參保率。故4個(gè)層次的險(xiǎn)種應(yīng)進(jìn)一步突顯各自特色，從醫(yī)保角度入手，合理、適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)常住人口就醫(yī)行為改變。

表1 深圳市常住人口參保前后對(duì)就醫(yī)行為變化情況（n，%）

3.3 完善深圳市醫(yī)保制度，切實(shí)落實(shí)惠民醫(yī)保政策

深圳醫(yī)保制度經(jīng)過(guò)20多年摸索，逐步發(fā)展成為現(xiàn)在4大醫(yī)保類型，目的就是從醫(yī)保的角度適度緩解各類看病問(wèn)題，從而方便就醫(yī)。深圳想在新醫(yī)改中進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，起到惠民作用。但是從調(diào)研數(shù)據(jù)可知，醫(yī)保政策實(shí)施不到位，現(xiàn)今醫(yī)保制度對(duì)深圳市常住人口就醫(yī)行為的影響變化很小，未能真正改善居民就醫(yī)行為。這引發(fā)我們的思考：醫(yī)保制度是否落到實(shí)處？醫(yī)保制度是否真正解決了就醫(yī)中的實(shí)際問(wèn)題？現(xiàn)實(shí)與既定目標(biāo)的沖突又一次給深圳市醫(yī)保制度提出了挑戰(zhàn)：切實(shí)提出真正惠民醫(yī)保政策，進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保障體系，為方便就醫(yī)奠下鋪路石。

綜上所述，深圳市應(yīng)突破“短板”缺陷，突顯特色，繼續(xù)完善醫(yī)保制度，讓惠民醫(yī)保政策真正落到實(shí)處，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、惠民醫(yī)保。

[1] 單蕾.深圳市新醫(yī)保政策后參保人就醫(yī)行為、認(rèn)知、滿意度及影響因素研究[D].長(zhǎng)沙:中南大學(xué),2009.

[2] 葉麗梅.從深圳經(jīng)驗(yàn)探索適合中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障營(yíng)運(yùn)模式[D].武漢:華中師范大學(xué)，2014.

[3] 王娜,肖俊輝,吳進(jìn)軍,等.深圳市常住人口門(mén)診就醫(yī)情況調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(5):396-399.

[4] 顧海,魯翔,左楠.英國(guó)醫(yī)保模式對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇,2007,9(5):106-111.

Problems and countermeasure of medical insurance system in Shenzhen

WANG Na, XIAO Junhui, LIU Ruiming, CHEN Qin, LEI Guanghe

Chinese Hospitals. -2015,19(12):42-43

medical insurance, medical security system, ShenZhen medical insurance

Through the investigation of the 1673 Shenzhen residents of age above 15 and from the dimensions of the participation rate in insurance and the change of medical care utilization before and after joining in insurance, it shows that the problems such as not achieving universal coverage of healthcare insurance, imbalance between medical insurance programs and weak aff ect of medical care utilization. Countermeasures such as expanding medical insurance coverage, perfecting the multi-level medical security system and carrying out the beneficial medical insurance policy are proposed to give reference for deepening national medical insurance system reform.

教育部人文社科基金(10YJC630295)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2010137)；廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃2014年度學(xué)科共建項(xiàng)目(GD14XGL45)；廣東醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)課題孵化課題(XZ1111)

王 娜：廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院管理學(xué)教研室講師

E-mail：86193325@qq.com

2015-07-25](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)