李雪萍

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 泰州 225300）

不同電凝方式在宮頸環(huán)形電切術(shù)中的療效觀察

李雪萍

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 泰州 225300）

目的：觀察點(diǎn)式電凝止血與面式電凝止血在宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)（loop electrical excision procedure，LEEP）中治療宮頸疾病的臨床效果，探討理想的手術(shù)方式。方法：根據(jù)自愿原則，將2013年1～7月期間收治的宮頸糜爛樣改變Ⅱ～Ⅲ度，或合并有慢性子宮頸管黏膜炎、宮頸肥大、贅生物，或活檢病理CIN，要求行LEEP的慢性宮頸炎患者132例，按就診順序分為兩組：A組75例，在止血時(shí)采用電針點(diǎn)式電凝止血；B組57例，在止血時(shí)采用電球面式電凝止血。結(jié)果：LEEP治療宮頸中、重度糜爛樣改變及合并有慢性子宮頸管黏膜炎、宮頸肥大、贅生物或活檢病理CIN患者，療效好，副損傷小，能完整切除病灶，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前漏檢的病理。A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脫痂期出血量和術(shù)后排液時(shí)間明顯短于B組（P＜0.05）；術(shù)后療效兩者無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：在宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)中，點(diǎn)式電凝止血比面式電凝止血更簡(jiǎn)單方便，安全有效。

宮頸糜爛樣改變；宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)；點(diǎn)式電凝止血；面式電凝止血

慢性宮頸炎是已婚婦女的常見病、多發(fā)病，位婦科疾病發(fā)病率之首，具有發(fā)病率高及危害性大的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多、腰骶部酸痛、下腹墜痛、痛經(jīng)、血性白帶或接觸性出血等，影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致盆腔炎及不孕癥。慢性宮頸炎的病理分型有子宮頸息肉、子宮頸肥大及慢性宮頸管黏膜炎，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸糜爛樣改變、息肉或肥大[1]。子宮頸糜爛樣改變又分為三度。慢性宮頸炎的治療以局部治療為主，有物理治療、藥物治療和手術(shù)治療等方式。藥物治療容易復(fù)發(fā)，不易根治，物理治療有一定的局限性。我院自2010年起對(duì)慢性宮頸炎患者中的中、重度宮頸糜爛樣改變病例主要采用LEEP治療。宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)較物理治療、藥物治療具有操作簡(jiǎn)便有效、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，且療效滿意。現(xiàn)選取2013年1～7月132例慢性子宮頸炎中、重度宮頸糜爛樣改變患者，使用LEEP進(jìn)行治療，止血時(shí)分別采用點(diǎn)式電凝止血和面式電凝止血，進(jìn)行療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)自愿原則，選取2013年1～7月在我院門診經(jīng)婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查或?qū)m頸活檢診斷為慢性子宮頸炎中、重度宮頸糜爛樣改變，或合并有納氏囊腫、宮頸肥大、宮頸贅生物，或?qū)m頸活檢病理CIN患者132例，均為已婚已產(chǎn)女性，非妊娠期，治療前均排除陰道炎、盆腔炎和宮頸惡性病變。年齡21～55歲，平均年齡41歲。隨機(jī)分成兩組，均行LEEP宮頸病灶環(huán)形切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本均送病理學(xué)檢查。A組75例，手術(shù)中止血時(shí)采用電針點(diǎn)式電凝止血；B組57例，手術(shù)中止血時(shí)采用面式電凝止血。

1.2 臨床表現(xiàn) A組陰道分泌物增多43例，有腰骶部疼痛及下墜感27例，接觸性出血4例；B組陰道分泌物增多38例，有腰骶部疼痛及下墜感19例，接觸性出血2例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷結(jié)果 根據(jù)樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）的分類標(biāo)準(zhǔn)，按宮頸糜爛面積大小分為3度：輕度（Ⅰ度）：糜爛面積小于宮頸面積1/3；中度（Ⅱ度）：糜爛面積1/3～2/3；重度（Ⅲ度）：糜爛面積超過2/3以上。按糜爛的深淺程度分為單純型、顆粒型和乳突型。A組75例，中度糜爛22例，重度糜爛53例；單純型19例，顆粒型31例，乳突型25例；合并宮頸肥大17例，合并宮頸贅生物12例。B組57例，中度糜爛17例，重度糜爛40例；單純型15例，顆粒型28例，乳突型14例；合并宮頸肥大14例，合并宮頸贅生物5例。兩組年齡、宮頸糜爛面分度及主要臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）治療前常規(guī)婦科檢查，排除內(nèi)外生殖器急性炎癥和亞急性炎癥；（2）常規(guī)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖和肝腎功能檢查，排除血液系統(tǒng)及重大臟器疾患；（3）術(shù)前24 h禁性生活；（4）月經(jīng)干凈3～7 d；（5）進(jìn)行醫(yī)患溝通，簽署知情同意書。

1.4.2 手術(shù)方法 采用上海力申科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的heal force LS2000高頻手術(shù)器及配套的各規(guī)格環(huán)形電極、球型電極和針狀電極等?；颊呷“螂捉厥?，將電極板緊密粘貼于患者下肢體表，接通電源，調(diào)至混切2或混切3，功率選擇40～50 W，電凝功率選擇30～40 W。用碘伏消毒外陰、陰道和宮頸，采用陰道窺陰器充分暴露宮頸，干棉球擦凈陰道及宮頸分泌物。宮頸涂3%醋酸和1%碘伏，再次確定病變范圍。根據(jù)宮頸形態(tài)、病灶范圍及深度，選擇適當(dāng)規(guī)格的環(huán)形電極和電流強(qiáng)度。電刀從宮頸9點(diǎn)處順時(shí)針方向360°環(huán)形完整切除病灶組織，在切割過程中根據(jù)創(chuàng)面出血情況調(diào)整切割速度，盡量減少創(chuàng)面出血，但也需盡量減少電極與宮頸的接觸時(shí)間，以減輕宮頸組織的電損傷。切割范圍超出病變邊緣外1～3 mm，深度超出病變組織3～5 mm，宮頸管組織深度約10 mm。A組創(chuàng)面止血運(yùn)用針狀電極對(duì)出血點(diǎn)電凝止血；B組創(chuàng)面用球狀電極電凝止血。止血后兩組創(chuàng)面均放置止血明膠海綿并填塞紗布，24 h取出，切下組織均送病理學(xué)檢查。

1.4.3 術(shù)后處理 （1）術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d；（2）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪并創(chuàng)面換藥1次，以后每半月隨訪1次至術(shù)后3個(gè)月；（3）術(shù)后禁性生活、盆浴3個(gè)月；（4）注意經(jīng)期衛(wèi)生，保持外陰清潔衛(wèi)生；（5）避免重體力勞動(dòng)和騎自行車至創(chuàng)面愈合。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：宮頸表面光滑，修復(fù)良好，局部上皮化，宮頸恢復(fù)正常大小，新生上皮碘染著色，無自覺癥狀；好轉(zhuǎn)：宮頸糜爛面縮小1/3以上，或由顆粒型轉(zhuǎn)為單純型，乳突型轉(zhuǎn)為顆粒型或單純型，自覺癥狀明顯減輕；無效：病變無明顯變化，自覺癥狀無緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 患者手術(shù)時(shí)間與患者宮頸糜爛樣改變的面積和深度有關(guān)，亦和宮頸病變組織切除術(shù)時(shí)電凝止血的方式有關(guān)。宮頸中度糜爛樣改變患者，A組手術(shù)時(shí)間為2～10 min，平均時(shí)間為（3.7±1.2）min，B組手術(shù)時(shí)間為3～20 min，平均時(shí)間為（4.8±1.7）min；宮頸重度糜爛樣改變患者，A組手術(shù)時(shí)間為2～22 min，平均時(shí)間為（6.2±1.8）min，B組手術(shù)時(shí)間為5～30 min，平均時(shí)間為（8.3± 2.2）min。A組手術(shù)時(shí)間均明顯短于B組，差異均有顯著性，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間A組B組中度糜爛重度糜爛中度糜爛重度糜爛22 53 17 40 3.7±1.2* 6.2±1.8* 4.8±1.7 8.3±2.2

2.2 兩組術(shù)中出血量比較 患者術(shù)中出血量與宮頸糜爛樣改變的面積和深度、手術(shù)電凝止血方式相關(guān)。A組術(shù)中出血量明顯低于B組，重度糜爛樣改變患者手術(shù)出血量明顯高于中度糜爛樣改變患者。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)中出血＞5 ml（例）A組B組術(shù)中出血＜5 ml（例）中度糜爛重度糜爛中度糜爛重度糜爛22 53 17 40 8.51±2.47* 17.52±3.92* 14.97±6.14 31.20±6.06 18 34 13 18 4 19 4 22

2.3 兩組脫痂期出血量及陰道排液時(shí)間比較 A組中度糜爛樣改變患者多數(shù)于術(shù)后4～7 d出現(xiàn)淡黃色或淡紅色陰道分泌物，脫痂期平均出血量為（11.0±1.7）ml，平均出血天數(shù)為8.3 d；B組中度糜爛樣改變患者多數(shù)于術(shù)后2～3 d出現(xiàn)淡黃色或淡紅色陰道分泌物，脫痂期平均出血量為（45.3±2.6）ml，平均出血天數(shù)為17.0 d：兩組比較有顯著性差異。A組重度糜爛樣改變患者多數(shù)于術(shù)后3～5 d出現(xiàn)淡黃色或淡紅色陰道分泌物，脫痂期平均出血量為（15.3± 2.4）ml，平均出血天數(shù)為14.8 d；B組重度糜爛樣改變患者多數(shù)于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)淡黃色或淡紅色陰道分泌物，脫痂期平均出血量為（63.0±2.8）ml，平均出血天數(shù)為22.4 d：兩組比較存在顯著差異。

2.4 兩組術(shù)后療效比較 對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月的療效進(jìn)行比較，A組中度糜爛樣改變患者痊愈21例，好轉(zhuǎn)1例；重度糜爛樣改變患者痊愈47例，好轉(zhuǎn)6例。B組中度糜爛樣改變患者痊愈16例，好轉(zhuǎn)1例；重度糜爛樣改變患者痊愈34例，好轉(zhuǎn)6例。糜爛樣改變的程度越輕，痊愈率越高，療效兩組無明顯差異。術(shù)后3個(gè)月對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行陰道鏡檢查，可見兩組宮頸外型均恢復(fù)至自然狀態(tài)，無明顯瘢痕形成，無肥大，宮頸創(chuàng)面均愈合，僅少數(shù)患者宮頸口處存在直徑＜1 cm的增生肉芽組織。

3 討論

慢性子宮頸炎糜爛樣改變是婦科的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。炎癥使宮頸柱狀上皮充血、水腫，黏膜質(zhì)脆，從而使宮頸表面的屏障作用被破環(huán)，抵抗力差，易合并病毒感染。慢性宮頸炎合并有HPV感染時(shí)發(fā)生宮頸癌變的幾率將增加。

LEEP術(shù)在慢性子宮頸炎中、重度宮頸糜爛樣改變的治療中，操作的簡(jiǎn)便性、治療效果的可靠性均優(yōu)于其它治療方法（如物理治療、藥物治療及其它手術(shù)治療），目前在臨床上已得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。LEEP術(shù)對(duì)宮頸病變具有治療和診斷的雙重效果。在臨床應(yīng)用中，LEEP術(shù)具有手術(shù)精細(xì)、根治性強(qiáng)、組織損傷小、手術(shù)痛苦小、組織標(biāo)本完整、手術(shù)安全、出血少、愈合快、手術(shù)時(shí)間短、連續(xù)切除宮頸癌發(fā)病高危區(qū)和有效預(yù)防宮頸癌等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛認(rèn)同。對(duì)于LEEP術(shù)中創(chuàng)面出血的術(shù)中處理，目前臨床上有點(diǎn)式電凝止血和面式電凝止血兩種方法。由于LEEP本身是電凝和電切同時(shí)進(jìn)行，有止血和切割的作用，創(chuàng)面無碳化或少許碳化，組織損傷小。切割后創(chuàng)面有出血時(shí)，如采用面式電凝止血，因受熱面積大、電凝時(shí)間和深度不易把控、出血量多時(shí)需反復(fù)電球電凝等因素，會(huì)造成創(chuàng)面熱損傷大、組織燒灼深度較深、面積廣，對(duì)大量正常組織形成破壞。

本組研究結(jié)果顯示，點(diǎn)式電凝止血組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脫痂期出血量、術(shù)后排液時(shí)間明顯短于面式電凝止血組，但療效兩者無明顯差異。綜上所述，在LEEP治療慢性子宮頸炎中、重度宮頸糜爛樣改變術(shù)中處理創(chuàng)面出血時(shí)，點(diǎn)式電凝止血比面式電凝止血更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.01.0012

2014-08-29）