李秋萍

（湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 株洲 412000）

中醫(yī)辨證治療糖尿病足臨床觀察

李秋萍

（湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 株洲 412000）

目的：淺析中醫(yī)辨證治療糖尿病足的療效。方法：選取本院2009年11月～2013年6月期間收治的82例糖尿病足患者，按治療方法不同分為治療組（48例）與對(duì)照組（34例），對(duì)照組行常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)予以中藥辨證治療，觀察兩組患者的臨床效果。結(jié)果：經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，治療組總有效率為95.83%，對(duì)照組總有效率85.29%，各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：中醫(yī)辨證治療糖尿病足療效顯著，可以減少患者的截肢率，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病足；中醫(yī)辨證；臨床觀察

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率高、截肢率高、死亡率高，給患者及家庭造成巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者選取本院2009年11月～2013年6月82例糖尿病足患者，其中48例根據(jù)臨床表現(xiàn)，將糖尿病足辨證分為陰虛毒盛型，氣虛血瘀型，瘀毒蘊(yùn)結(jié)型，濕熱阻滯型，氣血不足、余邪未清型，陽(yáng)虛陰寒型，并予以中醫(yī)辨證治療?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年11月～2013年6月我院糖尿病專科住院患者82例，Wagner分級(jí)：1級(jí)6例、2級(jí)34例、3級(jí)38例、4級(jí)4例，全部患者均檢查血糖、血壓、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、創(chuàng)口分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及心電圖，雙下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查均提示動(dòng)脈硬化改變，部分患者有斑塊形成。按治療方法不同分為治療組與對(duì)照組。治療組48例中，男30例，女18例；年齡36～78歲，平均58.2歲；糖尿病病程5～20年，平均12.6年。對(duì)照組34例中，男21例，女13例；年齡38～72歲，平均56.2歲；糖尿病病程6～16年，平均11.2年。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較無(wú)顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Wagner分級(jí)法分為0～5級(jí)。中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)基本證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；瘡面面積＞20 mm2；Wagner分級(jí)1～4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度心腎功能不全；心肌梗死；糖尿病足5級(jí)；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)治療，包括健康教育、飲食控制以及對(duì)基礎(chǔ)疾病糖尿病、高血壓病、高脂血癥、感染等進(jìn)行治療，常規(guī)給予胰島素降糖、降壓、降脂、抗感染治療，足部潰瘍給予清創(chuàng)引流換藥。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證治療。（1）陰虛毒盛型：足部紅腫疼痛，口干多飲，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以清熱解毒、養(yǎng)陰活血為法，方以四妙勇安湯加減：金銀花、玄參、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、生地、連翹、蒲公英、紫花地丁、白芷各10 g，虎杖、魚(yú)腥草各20 g，生甘草5 g。（2）氣虛血瘀型：多見(jiàn)于壞疽前期或壞疽后期，下肢乏力，怕冷，間歇性跛行，皮膚干燥龜裂，胼胝形成，足部皮膚蒼白或發(fā)暗有瘀斑，毫毛脫落，趾甲增厚，肢端麻木剌痛、灼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失，腳踩棉花感或異物感，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)澀。治以益氣通脈、活血化瘀為法，方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸、白芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、白術(shù)、茯苓各10 g，三七粉3 g，丹參20 g，雞血藤30 g。（3）瘀毒蘊(yùn)結(jié)型：多見(jiàn)于缺血性壞疽期，肢端壞疽，多有疼痛，色暗不鮮，甚則局部色黑，界限不清，有少量膿腐，舌質(zhì)暗紅或絳紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治以化瘀解毒、通絡(luò)止痛為法，方以桃紅四物湯合五味消毒飲加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、乳香、沒(méi)藥、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子各10 g，虎杖15 g。（4）濕熱阻滯型：足感染或潰瘍局部紅腫疼痛，膿腐稠厚，可伴低熱，舌紅苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)，多見(jiàn)于感染病灶局限者[2]。治以清熱利濕、活血解毒為法，方以四妙散加減：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、土茯苓、連翹、茵陳、赤小豆、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭各10 g，虎杖20 g。（5）氣血不足、余邪未清型：壞疽久不愈合、色澤不鮮，呈蒼白或暗紅色，膿腐已盡或遺有少量膿腐不脫，創(chuàng)面干枯欠溫潤(rùn)，黯色或紫色，周圍肌膚彈性差，感覺(jué)遲鈍，皮膚干燥脫屑，或角化增生，創(chuàng)底部肉芽無(wú)生長(zhǎng)跡象，舌淡體瘦，邊有齒痕、裂紋，苔少津，脈細(xì)弱。治以益氣活血、托毒生肌，方以托里透膿散加減：黃芪60 g，太子參、白術(shù)、云苓、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、皂角刺各10 g，忍冬藤30 g，白芷10 g，升麻、青皮、生甘草各5 g。（6）陽(yáng)虛陰寒型：肢體發(fā)涼，足趾皮膚蒼白或瘀紫，行走后癥狀加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲或沉細(xì)。治以溫陽(yáng)散寒通脈，方以陽(yáng)和湯加減：熟地20 g，鹿角膠、白芥子、當(dāng)歸各10 g，麻黃、肉桂、姜炭、生甘草各3 g，黃芪、丹參各30 g，雞血藤25 g，如有膿腫形成未潰，加皂角、穿山甲10 g，膿腫已潰，則去麻黃[3]。

1.4 療效判定 以30 d為1個(gè)療程，觀察兩組的癥狀和體征、肢體血流圖變化。痊愈：患者肢體麻木疼痛等感覺(jué)減退，足部潰瘍愈合，下肢末梢循環(huán)及肢體血流圖明顯改善。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小2/3以上，出現(xiàn)新生肉芽，分泌物明顯減少，肢體末梢循環(huán)及肢體血流圖有改善。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚顏色明顯改善，潰瘍面縮小1/2以上，肢體末梢循環(huán)及肢體血流圖有改善。無(wú)效：創(chuàng)面沒(méi)有愈合或患者病情加重?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療后，治療總有效率比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病足屬中醫(yī)“壞疽、脫疽、瘡瘍”等病證范疇，是一種難治性疾病，多臟器多系統(tǒng)病變，個(gè)體病變差異較大，臨床治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。糖尿病為全身性病變，糖尿病足發(fā)生在血管、神經(jīng)病變基礎(chǔ)上，同時(shí)可能存在心、腦、腎、眼等多臟器損害，不同程度存在著氣血陰陽(yáng)虧虛之證。氣陰兩虛、氣虛血瘀為糖尿病足的基礎(chǔ)病機(jī)，同時(shí)結(jié)合足潰瘍局部進(jìn)行辨證。糖尿病足中醫(yī)主要病因病機(jī)可以概括為正虛、血瘀、毒聚[4]。正虛主要為氣血陰陽(yáng)虛損；血瘀指瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò)氣血，導(dǎo)致足部失于榮養(yǎng)；毒聚包括外感濕熱、熱毒、外傷染毒和邪毒內(nèi)生，趁虛侵入，凝滯脈絡(luò)氣血，熱盛肉腐，肢端潰爛。治療時(shí)當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)緩急論治。中醫(yī)治療本病具有很大優(yōu)勢(shì)，以辨證施治為特點(diǎn)，可采取分期、分型論治。本人根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病足辨證分為六型：陰虛毒盛型，氣虛血瘀，瘀毒蘊(yùn)結(jié)型，濕熱阻滯型，氣血不足、余邪未清型，陽(yáng)虛陰寒型。

中藥四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，功用清熱解毒、活血止痛，用治熱毒熾盛之脫疽，在原方基礎(chǔ)上加生地、赤芍、丹皮以加強(qiáng)養(yǎng)陰活血，加連翹、蒲公英、紫花地丁、白芷、虎杖、魚(yú)腥草以加強(qiáng)清熱解毒，諸藥配伍共奏清熱解毒、養(yǎng)陰活血之效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原治中風(fēng)氣虛血瘀證，糖尿病足常見(jiàn)氣虛血瘀，以該方化裁、異病同治。方中重用黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血，丹參、桃仁、紅花、地龍、三七活血化瘀通絡(luò)，合之益氣健脾、活血通脈生肌。桃紅四物湯與五味消毒飲均出自《醫(yī)宗金鑒》，兩方化裁，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、乳香、沒(méi)藥活血祛瘀，金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、虎杖清熱解毒，諸藥合用，功用活血祛瘀、解毒通絡(luò)，用于瘀毒蘊(yùn)結(jié)。四妙散出自《成方便讀》，功用清熱利濕，原用治兩足麻痿腫痛，在黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁基礎(chǔ)上加土茯苓、連翹、茵陳、赤小豆、虎杖、澤蘭以加強(qiáng)清熱利濕，當(dāng)歸、赤芍活血，用治濕毒阻滯型瘡瘍。托里透膿散出自《醫(yī)宗金鑒》，功用扶正祛邪、托里透膿，主治一切癰疽氣血虧損。方中重中生黃芪，加太子參、白術(shù)、云苓以益氣托毒，輔以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，穿山甲、皂角刺軟堅(jiān)潰膿，忍冬藤、白芷、生甘草清熱解毒，升麻升陽(yáng)托毒外出，青皮理氣散結(jié)?！瓣?yáng)和湯”出自《外科全生集》，功用溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯，用于陽(yáng)虛寒凝之陰疽，熟地、當(dāng)歸溫補(bǔ)營(yíng)血，鹿角膠填精補(bǔ)髓，助熟地養(yǎng)血，白芥子、麻黃、肉桂、姜炭具有溫通功效，加黃芪、丹參、雞血藤以加強(qiáng)益氣行血通脈；如有膿腫形成未潰，加皂角、穿山甲；膿腫已潰，則去麻黃[5]。

應(yīng)用中醫(yī)辨證治療具有以下優(yōu)勢(shì)[6]：標(biāo)本兼顧，注重改善全身機(jī)能，可作用于多個(gè)病理環(huán)節(jié)；中醫(yī)根據(jù)辨證論治原則，可以依據(jù)患者具體情況施行個(gè)體化治療；糖尿病足并感染具有難治性，感染難以控制，潰瘍愈合時(shí)間慢，西藥長(zhǎng)期抗炎治療極易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，而中藥長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較小，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用可以縮短西藥治療時(shí)間，減少西藥帶來(lái)的副作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥具有改善微循環(huán)、降糖、改善脂代謝、抗炎、抗氧化應(yīng)激以及調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)和細(xì)胞因子的多靶點(diǎn)作用。筆者通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證治療能明顯改善患者臨床癥狀，加快糖尿病足愈合時(shí)間，顯著提高患者生活質(zhì)量，減少截肢率，值得推廣。

[1]王文英,戴蓮儀,簡(jiǎn)小兵.四妙勇安湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血液流變學(xué)的影響[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20(3):302-303

[2]佘靖,鄧新榮.清膽利濕湯(丸)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào), 1998,13(5):19-23

[3]劉朝國(guó).滋腎養(yǎng)陰活血法治療糖尿病足療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(25):3192-3193

[4]向茜,蔡艷,李萬(wàn)碧,等.糖尿病足臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(10):731-732

[5]彭正清,陶中華,陳秋霞,等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2007,29(1):26-27

[6]韓飛,楊海英,韓新玲,等.芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合糖尿病足外洗方治療糖尿病足55例[J].河北中醫(yī),2010,32(5):657-659

R587.2

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.01.010

2014-08-11）