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十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例并文獻復(fù)習(xí)

宋惠雯1*王承黨2蔣義貴1張生君1尤麗財1胡永敏1陳騰千1

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院消化內(nèi)科1(365000)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科2

病例：患者男，74歲，主訴“腹痛、腹瀉伴嘔吐10余天，加劇1 d”于2013年6月26日收治入院?；颊呷朐呵?0余天可疑不潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性，排便后緩解；解黃色稀水樣便，每日10余次，量中等；伴惡心、嘔吐；感乏力，無口干、尿少，無腹脹、嘔血、黑便；就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予對癥治療后(具體不詳)，癥狀稍好轉(zhuǎn)；入院前1天腹痛、腹瀉加劇。既往有高血壓、腦梗死、2型糖尿病、痛風(fēng)等病史，無慢性肝病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏108次/min，血壓102/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；全身皮膚較干燥，皮膚黏膜未見黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；可見肝掌，未見蜘蛛痣。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛；未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及；Murphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音10次/min。肛門指診未觸及腫物，指套退出無染血。血常規(guī)檢查：WBC 8.5×109/L，N 71.14%，Hb 139 g/L。血生化指標：ALB 32.0 g/L，γ-GT 203 U/L，ALP 223 U/L，GLU 7.00 mmol/L，Cr 169 μmol/L，URA 690 μmol/L，K 2.90 mmol/L，Na 131 mmol/L，CEA、AFP正常，CA125 143.4 U/mL，CA19-9 70.7 U/mL， HBsAg陰性。糞常規(guī)、糞培養(yǎng)陰性。胸片大致正常。B超示肝臟多發(fā)實質(zhì)性占位病變，考慮肝癌；雙腎結(jié)石，膽囊息肉樣變。肝臟CT：肝內(nèi)彌漫性占位病變，考慮惡性腫瘤，以原發(fā)性肝癌可能性高，門靜脈主干和左右支癌栓形成；膽囊炎，膽囊結(jié)石。結(jié)腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性息肉。入院后經(jīng)抗感染、保護黏膜、止瀉，補液擴容糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，患者腹痛、嘔吐改善，但腹瀉無好轉(zhuǎn)。后行胃鏡檢查提示：賁門炎性增生、慢性萎縮性胃炎、十二指腸球部桑葚狀腫物(圖 1)、十二指腸降段多發(fā)息肉。病理檢查：(球部)黏膜慢性炎，局部間質(zhì)見成巢異型上皮，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)可能，(賁門)黏膜中度慢性炎，活動性，重度萎縮，局部腺體增生，考慮伴低級別上皮內(nèi)瘤變； 免疫組化：Syn(+++)，CgA(+)，CD56(+)，p63(-)，CK5/6(-)，CK(L)(++)，CK20(-)，p53少許細胞(+)，核分裂象<1/10 HPF，Ki-67(+)>20%，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌。結(jié)合胃鏡、免疫組化結(jié)果，最后診斷“十二指腸球部神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴肝轉(zhuǎn)移”，予奧曲肽治療后腹瀉緩解。但患者因基礎(chǔ)疾病多，一般情況差，拒絕積極檢查和治療，住院期間合并肺部感染，于2013年7月20日死亡。

圖1　胃鏡檢查示十二指腸球部桑葚狀腫物

討論：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuro-endocrine neoplasms, GI-NENs)是指原發(fā)于胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸以及直腸的NENs， 其中以回腸、 直腸和闌尾最為常見。由于GI-NENs的發(fā)病率相對較低，且發(fā)病部位廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，不具有特異性，常導(dǎo)致誤診漏診。郭林杰等[1]對11 671例胃腸胰NENs 進行總結(jié)，其中胰腺NENs最為常見，占49.8%；其次為直腸NENs，占24.3%；闌尾NENs占11.1%；其他部位NENs所占比例均未超過10%，與日本數(shù)據(jù)類似[2]。近年，GI-NENs的發(fā)病率呈迅速上升的趨勢。NENs分為功能性和無功能性兩種。功能性NENs可產(chǎn)生內(nèi)分泌激素或肽類釋放入血， 產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。無功能性NENs患者血液和尿液中可能存在激素水平升高，但不表現(xiàn)出特定的癥狀或綜合征，當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度后出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀[3]。按照2010年WHO發(fā)布的 GI-NENs病理分級標準，NENs包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET G1/G2級 )和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC G3級)，兩者的治療和預(yù)后均不相同。G1/G2級患者預(yù)后好， 即使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移， 這類患者與胃腸道相應(yīng)部位癌癥患者的預(yù)后也截然不同， 因此其手術(shù)切除時機和范圍與后者有所不同。G3級 NEC患者預(yù)后差， 手術(shù)原則與癌癥相似。此外， NET可為多中心腫瘤， 也可為多發(fā)性腫瘤，臨床上容易誤診漏診。多發(fā)性NET以年輕患者多見， 且多有家族遺傳史， 表現(xiàn)為多個內(nèi)分泌腺體同時或相繼發(fā)生腫瘤或呈現(xiàn)功能亢進。

本例患者系十二指腸NEC(dNEC) G3級，原發(fā)于十二指腸球部。迄今為止，國內(nèi)外dNEC病例的報告極少見，為此，筆者檢索并總結(jié)了2009年5月—2014年5月國內(nèi)外文獻報道的28例dNEC病例[4-9]，發(fā)現(xiàn)dNEC的臨床表現(xiàn)同樣缺乏特異性，主要表現(xiàn)有腹痛、黃疸、黑便，僅筆者報道的1例(3.6%)具有類癌綜合征表現(xiàn)。28例dNEC中壺腹周圍NEC所占比例最高，約53.5%；壺腹周圍NEC主要表現(xiàn)黃疸，部分以急性膽管炎為首發(fā)表現(xiàn)；內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)病變，膽胰管擴張可能是惟一的影像學(xué)表現(xiàn)。dNEC胃鏡下可表現(xiàn)為局部潰瘍、腫物、黏膜下腫物、腫物伴潰瘍，與腺癌和一些良性病變?nèi)缦⑷?、腺瘤等不易區(qū)分，不能作出診斷，內(nèi)鏡活檢常出現(xiàn)假陰性診斷，小組織活檢常因取材表淺而發(fā)生漏診或誤診。35.7%(10/28)的dNEC病理表現(xiàn)為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中 5例伴有腺癌，2例伴有腺瘤，2例伴有印戒細胞癌，1例同時伴有腺癌和鱗癌成分。dNEC免疫組化與常規(guī)病理結(jié)果的一致性不高，常規(guī)病理結(jié)果易漏診誤診，診斷應(yīng)結(jié)合免疫組化、電鏡結(jié)果。同時提醒臨床醫(yī)師， 對消化系統(tǒng)常見的腫瘤有必要進一步研究是否存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化傾向，從而指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。

參考文獻

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(2015-05-21收稿)

*Email: 9684280@sina.com

關(guān)鍵詞十二指腸；癌，神經(jīng)內(nèi)分泌；診斷

Neuroendocrine Carcinoma of Duodenum: A Case Report and Review of LiteratureSONGHuiwen1,WANGChengdang2,JIANGYigui1,ZHANGShengjun1,YOULicai1,HUYongmin1,CHENTengqian1.1DepartmentofGastroenterology,SanmingFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Sanming,FujianProvince(365000);2DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou

Key wordsDuodenum;Carcinoma, Neuroendocrine;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.017