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IgG4相關(guān)性胃病臨床分析

鄭松柏*李小雯肖立沈達(dá)明季大年

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科(200040)

*Email: fdhuadong@163.com

IgG4相關(guān)性疾病是一類(lèi)新近認(rèn)識(shí)的可累及多個(gè)器官、系統(tǒng)的疾病，首先被報(bào)道的是自身免疫性胰腺炎(AIP)，其特征為受累組織中IgG4淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，血清IgG4升高，除胰腺組織外，還可在膽管、膽囊、唾液腺、甲狀腺、肺、胃、結(jié)腸、肝、腹膜后、腎、前列腺以及淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞[1]。據(jù)報(bào)道，33%~47%的AIP患者存在胃黏膜IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)[2]，但原發(fā)于胃并局限于胃的IgG4相關(guān)性胃病較罕見(jiàn)，目前均為個(gè)案報(bào)道，臨床上因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足，易致錯(cuò)誤診斷和治療。本文通過(guò)分析1例復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院近期診治的IgG4相關(guān)性胃病病例，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的8例病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)這一罕見(jiàn)疾病的認(rèn)識(shí)，以提高其診治水平。

對(duì)象與方法

一、病例來(lái)源

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院于2014-06-23收治1例因中上腹不適2年就診者，經(jīng)一系列術(shù)前檢查和手術(shù)標(biāo)本病理檢查最終確診為IgG4相關(guān)性胃炎。

二、方法

總結(jié)、分析該例IgG4相關(guān)性胃炎患者的病例資料，并結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道的8例IgG4相關(guān)性胃病，對(duì)該類(lèi)疾病的臨床、內(nèi)鏡、病理特征、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行歸納和討論。

結(jié)果

一、病例資料

患者男性，63歲，因“中上腹不適2年，加重伴納差、體質(zhì)量下降3個(gè)月” 入院。自訴飲酒后癥狀加重，服用雷尼替丁可緩解，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，自患病以來(lái)體質(zhì)量下降3 kg。有高血壓病史30余年，長(zhǎng)期服藥治療，血壓控制良好；吸煙史30余年，約10支/d，飲酒史30余年，乙醇攝入量<20 g/d。

入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓115/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。形體偏瘦，心肺無(wú)異常，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)：WBC 9.4×109/L，RBC 3.7×1012/L，Hb 114 g/L，PLT 584.1×109/L；尿、糞常規(guī)正常，糞隱血(-)；肝腎功能：ALT 17 U/L，AST 19 U/L，總膽紅素 4.8 μmol/L，白蛋白40 g/L，尿素氮4.5 mmol/L，肌酐72.5 μmol/L；腫瘤標(biāo)記物：CA19-9、CA724、CEA、AFP均在正常范圍內(nèi)；13C-尿素呼氣試驗(yàn)(+)。

入院當(dāng)天胃鏡檢查：胃內(nèi)無(wú)潴留，胃黏膜皺襞增生、僵硬，胃底小彎側(cè)近賁門(mén)見(jiàn)4 cm×3.5 cm深大潰瘍，表面污苔，多處陳舊血痂覆蓋，周?chē)つぢ∑?圖1A)；胃角見(jiàn)3 cm×3 cm大小潰瘍，表面白苔，周?chē)つご植诼∑?圖1B)。胃鏡初步診斷：胃癌Borrmann Ⅲ型；活檢病理：慢性萎縮性胃炎伴急性活動(dòng)，腸化生和淋巴濾泡形成，部分腺體中度異型增生。腹部CT檢查：胃賁門(mén)下方小彎側(cè)胃壁增厚伴強(qiáng)化，并見(jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié)，部分融合，直徑最大者17 mm，符合胃惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖2)；肝、胰、腹膜后、脾、腎未見(jiàn)異常。根據(jù)病史和相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷中晚期胃癌，擬行全胃切除加淋巴結(jié)清掃。

2014-07-03于全麻下行剖腹探查術(shù)+全胃切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃壁增厚，較僵硬，于胃體小彎側(cè)捫及5 cm×6 cm大小腫塊，累及漿膜面，幽門(mén)上下區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)，部分融合；未見(jiàn)明顯腹水，肝、脾、胰、盆腔內(nèi)臟器漿膜面未見(jiàn)結(jié)節(jié)，結(jié)腸和小腸系膜表面、網(wǎng)膜、腹壁未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。行全胃切除加淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本送病理檢查。

A：胃底巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆污苔和血痂；B：胃角巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆白苔

圖1入院胃鏡檢查

圖2腹部CT檢查示胃壁不均勻增厚，小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)增大(箭頭所示)

二、術(shù)后病理檢查結(jié)果

1. 巨檢：小彎側(cè)賁門(mén)下至胃竇見(jiàn)4 cm×3.5 cm大潰瘍，周?chē)硪?jiàn)1.5 cm小潰瘍，周?chē)つご植陬w粒狀，切面胃壁明顯增厚(1.5 cm)、水腫。

圖3手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果(HE染色，×200)

A：潰瘍基底部和黏膜下大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，中間可見(jiàn)纖維間質(zhì)增生；B：潰瘍周?chē)鷦?dòng)、靜脈壁大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；C：胃壁外膜神經(jīng)纖維周?chē)罅繚{細(xì)胞浸潤(rùn)

2. 鏡檢：黏膜至外膜大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，神經(jīng)周?chē)g隙和小動(dòng)脈、小靜脈壁均見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，部分平滑肌萎縮，纖維組織增生(圖3)。檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)18枚，小彎幽門(mén)側(cè)淋巴結(jié)4枚，大彎側(cè)淋巴結(jié)3枚，大彎賁門(mén)側(cè)淋巴結(jié)1枚，術(shù)中送檢腸系膜和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)各1枚，均為反應(yīng)性增生；霉菌試驗(yàn)(-)。

3. 免疫組化檢查：免疫組化染色示較多IgG4陽(yáng)性淋巴漿細(xì)胞，計(jì)數(shù)為50~60個(gè)/HPF，IgG4∶IgG細(xì)胞比值為50%左右(圖4)。CK7(-)，CK(-)，Cam5.2(-)，CK20(-)，PGM-1(組織細(xì)胞+)，ALK(-)，CD30(-)，SMA(-)，S-100(-)。

4. 病理診斷：胃IgG4相關(guān)性炎癥。

三、術(shù)后隨訪(fǎng)

患者術(shù)后第14天傷口愈合出院，出院時(shí)一般情況良好，原有中上腹癥狀消失，可進(jìn)食半流質(zhì)。出院后隨訪(fǎng)至今，食量逐漸增加，體力逐漸恢復(fù)，無(wú)特殊不適，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，肝、膽、胰、脾、腎B超檢查未見(jiàn)異常。

四、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

A：潰瘍基底部大量IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)；B：潰瘍基底部大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)

歷年文獻(xiàn)報(bào)道的8例IgG4相關(guān)性胃病和本例病史資料總結(jié)歸納于表1。

表1　9例 IgG4相關(guān)性胃病病史資料總結(jié)

ESD：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；EUS：內(nèi)鏡超聲檢查；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；Hp：幽門(mén)螺桿菌

討論

IgG4相關(guān)性胃病為罕見(jiàn)病，由本組9例病例總結(jié)可見(jiàn)，患者以中老年居多(45~77歲)，男女發(fā)病無(wú)明顯差異，9例患者幾乎都有不同程度的中上腹不適、納差、惡心、嘔吐、貧血、體質(zhì)量下降等上消化道相關(guān)臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有Hp感染以及其他器官免疫性疾病。IgG4相關(guān)性胃病的胃鏡下表現(xiàn)可分為兩種類(lèi)型，本組6例為增生型，表現(xiàn)為固定、堅(jiān)硬、邊界清楚的息肉樣增生或巨塊樣病變，病程早期病灶較小，呈息肉樣，中后期病灶增大呈巨塊樣，腫塊頂部常伴有潰瘍，EUS示病變可來(lái)源于胃壁各層；3例為潰瘍型，胃鏡下表現(xiàn)為胃壁彌漫增厚伴單發(fā)、多發(fā)或彌漫性潰瘍。IgG4相關(guān)性胃病的組織病理學(xué)特征為大量IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，可累及胃壁各層、神經(jīng)周?chē)g隙、小血管壁、區(qū)域淋巴結(jié)，伴有平滑肌萎縮，纖維組織增生。本組9例患者中僅1例病變累及小網(wǎng)膜，其余患者均無(wú)胃外器官受累。

日本于2011年制定了IgG4相關(guān)性疾病的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①臨床上有單一或多臟器彌漫性或特征性腫大、腫瘤、結(jié)節(jié)、肥厚表現(xiàn)；②血清IgG4升高，≥1 350 mg/L；③組織病理學(xué)上有明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，IgG4陽(yáng)性比率>40%，陽(yáng)性細(xì)胞>10個(gè)/HPF。參照該標(biāo)準(zhǔn)，本組9例患者①、③項(xiàng)均符合，但僅1例彌漫性潰瘍遷延不愈者血清IgG4升高(5例正常，3例未檢測(cè))，提示僅累及胃的IgG4相關(guān)性胃病，血清IgG4并不一定會(huì)升高，尤其是增生型病變者。早期增生型病變易誤診為炎性增生性息肉，中后期增生型和潰瘍型病變易誤診為胃癌，應(yīng)注意鑒別。臨床實(shí)踐中遇有胃內(nèi)不明原因的增生性病灶、胃壁僵硬、難治性潰瘍、酷似胃癌而未獲病理證實(shí)者，應(yīng)行多部位大塊活檢以及IgG4免疫組化染色以排除本病。

對(duì)累及多器官、多系統(tǒng)的IgG4相關(guān)性疾病，可采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療[8]，對(duì)僅累及胃的IgG4相關(guān)性胃病，則應(yīng)以手術(shù)治療為主，包括局部切除、胃部分切除和全胃切除。本組6例增生型病例視病灶情況予胃部分切除、楔形切除或局部剝離，均獲康復(fù)；3例潰瘍型病例中1例行全胃切除，1例行遠(yuǎn)端胃大部切除，均獲康復(fù)，1例彌漫性潰瘍患者接受PPI維持治療達(dá)5年之久，仍遷延不愈，或許應(yīng)輔以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療或予全胃切除。IgG4相關(guān)性胃病可合并Hp感染，但根除Hp并不能治愈IgG4相關(guān)性胃病所致的胃十二指腸潰瘍[8]。IgG4相關(guān)性胃病是一種良性疾病，本組病例的診治經(jīng)過(guò)表明早期發(fā)現(xiàn)并予積極手術(shù)治療，患者預(yù)后良好。

綜上所述，僅累及胃的IgG4相關(guān)性胃病為罕見(jiàn)病，本病例為國(guó)內(nèi)首例報(bào)道，經(jīng)文獻(xiàn)檢索國(guó)外亦僅有8例報(bào)道。該病的本質(zhì)是一種自身免疫性疾病，由于臨床罕見(jiàn)，無(wú)論是其病因還是發(fā)病機(jī)制均遠(yuǎn)未明了，然而有限的病例報(bào)道顯示其診治并不十分困難，關(guān)鍵是提高對(duì)該病的警惕性和認(rèn)識(shí)。消化科和免疫科同道應(yīng)共同努力，積累更多病例，深入開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究，探討其發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，以提高該病的診治水平。

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(2015-04-23收稿；2015-06-02修回)

背景：IgG4相關(guān)性胃病較罕見(jiàn)，臨床上因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足，易致錯(cuò)誤診斷和治療。目的：提高IgG4相關(guān)性胃病的診治水平。方法：結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院近期1例IgG4相關(guān)性胃病與既往文獻(xiàn)報(bào)道的8例病例，對(duì)該病作分析、歸納和討論。結(jié)果：IgG4相關(guān)性胃病患者以中老年居多，主要臨床表現(xiàn)為腹部不適、納差、惡心、嘔吐、貧血、體質(zhì)量下降等，少數(shù)患者可伴有其他器官免疫性疾病。胃鏡下表現(xiàn)可分為增生型和潰瘍型，組織病理學(xué)特征為大量IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，可累及胃壁各層、神經(jīng)周?chē)g隙、小血管壁、區(qū)域淋巴結(jié)，基本無(wú)胃外器官受累。診斷可參考日本IgG4相關(guān)性疾病綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)病例血清IgG4正常。治療以手術(shù)為主，包括局部切除、胃部分切除和全胃切除，患者預(yù)后良好。結(jié)論：有限的病例報(bào)道顯示IgG4相關(guān)性胃病的診治并不十分困難，關(guān)鍵是提高對(duì)該病的警惕性和認(rèn)識(shí)并積累更多病例，以深入探討其發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞IgG4相關(guān)性胃病；自身免疫疾?。辉\斷；治療

Clinical Analysis of IgG4-related Gastric DiseaseZHENGSongbai,LIXiaowen,XIAOLi,SHENDaming,JIDanian.DepartmentofGastroenterology,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai(200040)

Background: IgG4-related gastric disease is rare in clinical practice, and insufficient understanding of the disease may cause misdiagnosis and improper treatment. Aims: To enhance the diagnosis and treatment of IgG4-related gastric disease. Methods: One case of IgG4-related gastric disease in Huadong Hospital Affiliated to Fudan University and 8 cases reported in literature were reviewed and analyzed. Results: IgG4-related gastric disease was more commonly seen in middle-aged and elderly people, manifested with nonspecific symptoms such as abdominal discomfort, poor appetite, nausea, vomiting, anemia, and weight loss, etc. Some of the patients were associated with other organ autoimmune diseases. Under gastroscopy, the gastric lesions could be divided into two categories: hyperplastic type and ulcerative type; the histopathological features consisted of abundant IgG4-positive lymphocytes and plasma cells infiltration, and formation of lymphoid follicles. The lesion could spread to various layers of the gastric wall, peri-nerve spaces, minute vascular wall and regional lymph nodes, but most of the lesions were restricted to stomach. Diagnosis of the disease could be referred to the Japanese comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease, however, serum IgG4 was normal in most of the cases. Surgical treatment including local excision, partial gastrectomy and total gastrectomy was the first therapeutic choice, and the prognosis was good. Conclusions: Analysis of the limited cases of IgG4-related gastric disease indicated that the disease was not difficult for diagnosis and treatment. What is important is to raise awareness and accumulate more cases for exploring the pathogenic mechanism and clinical features of the disease.

Key wordsIgG4-Related Gastric Disease;Autoimmune Diseases;Diagnosis;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.008