呂遙迪 吳愷君 張雨青

(1中國科學(xué)院心理健康重點實驗室,中國科學(xué)院心理研究所,北京 100101)(2中國科學(xué)院大學(xué),北京 100049)

1 引言

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的一系列應(yīng)激癥狀(American Psychiatric Association,1978;中華醫(yī)學(xué)會精神科分會,2001)。主要有三種典型癥狀：創(chuàng)傷性再體驗,主要表現(xiàn)為反復(fù)痛苦地體驗或夢到創(chuàng)傷事件相關(guān)線索;回避與麻木,主要表現(xiàn)為個體長期或持續(xù)性地回避任何與創(chuàng)傷有關(guān)的情感和事情,并且情感麻木;高警覺,主要表現(xiàn)為睡眠障礙、過度警覺、驚跳反應(yīng)增強、注意力不易集中,且這些癥狀至少持續(xù)一個月(Ozer,Best,Lipsey,&Weiss,2003)。

國外研究指出美國有 81.7%的人可能經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件,6.8%～7.8%的美國人將會發(fā)生 PTSD(Cox,Clara,&Enns,2002;Kessler et al.,2005)。而自然災(zāi)難后1～2年內(nèi),PTSD發(fā)生率在3.7%～60%之間(Neria,Nandi,&Galea,2008)。國內(nèi)關(guān)于自然災(zāi)難后PTSD研究顯示,2009年臺風(fēng)莫拉克導(dǎo)致災(zāi)區(qū)幸存者3個月后的PTSD發(fā)生率為25.8%(Yang et al.,2011);2008年汶川地震后3個月極重災(zāi)區(qū)-北川PTSD發(fā)生率為37.8%(Wang et al.,2000),而唐山大地震后 22年孤兒心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的現(xiàn)患率高達23%(張本等,2000)。

面對如此高的 PTSD發(fā)生率,正確有效地評估顯得格外重要。創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查表(The PTSD Checklist,PCL)是目前應(yīng)用最廣泛的自評量表(McDonald &Calhoun,2010)。但是,PCL-C依據(jù)DSM-IV中PTSD診斷標準編制,在我國的使用有一定局限性。Norris等人(2001)對墨西哥的災(zāi)難幸存者進行了一項質(zhì)性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉丁裔災(zāi)難后幸存者身上存在一些癥狀反應(yīng)無法歸類到 DSM-IV中,而 DSM-IV中一些回避與高喚醒癥狀從未或很少出現(xiàn)在拉丁裔幸存者身上(Jenkins,1996)。Palinkas,Petterson,Russell和 Downs(2004)使用DIS(Diagnostic Interview Schedule)PTSD分量表對經(jīng)歷Exxon Valdez漏油事故的原住阿拉斯加人與歐裔兩民族進行測查,發(fā)現(xiàn)原住阿拉斯加人比毆裔美國人報告更多的“不愉快記憶”、“噩夢”、“回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的想法”、“很難集中注意力”以及“生理反應(yīng)”。由由由由,以西方文化背景制定的 DSM 診斷標準并不能反映所有文化背景下的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)癥狀(見Jenkins,1996;McDonald&Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。

因此,基于本土文化背景開發(fā)出適合中國人語言表述習(xí)慣的評估工具十分必要。目前,Liu,Liu,Zhang,Chen和Hannak(2014)基于對災(zāi)難幸存者的深度訪談,并由訪談內(nèi)容生成題目,編制適合中國自然災(zāi)難幸存者 PTSD癥狀反應(yīng)自評量表——中國自然災(zāi)難幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)量表(CPI),用以測查自然災(zāi)難后受災(zāi)群眾 PTSD癥狀嚴重程度。該量表的開發(fā)分三步進行：首先對四川地震的成人災(zāi)難幸存者進行開放式訪談,并參照 DSM-IV-TR診斷標準對訪談內(nèi)容進行深入編碼分析,概括總結(jié)出地震后普遍出現(xiàn)的癥狀反應(yīng),并將其分類,之后依照癥狀的表述生成量表題目;其次,將初步量表施測于四川地震災(zāi)難幸存者,對回收數(shù)據(jù)進行探索性因素分析從而篩選題目,形成正式版量表,共包含27道題目,包括五個維度,即闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應(yīng);最后,以舟曲泥石流災(zāi)難幸存者為施測對象,對量表進行信效度檢驗,結(jié)果顯示量表具有良好信效度：Cronbach’sα系數(shù)達0.97,兩周的重測信度達 0.78。鑒于此,本研究以蘆山地震受災(zāi)的大學(xué)生為樣本,使用 CPI量表施測,檢驗其信效度,并探討基于 CPI量表下 PTSD癥狀的預(yù)測因素,為該量表在國內(nèi)應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

2 研究方法

2.1 研究對象

選取蘆山地震災(zāi)區(qū)某大學(xué),共發(fā)放1099份問卷,按照每份數(shù)據(jù)含有缺失值≥3的標準刪除數(shù)據(jù),得到有效問卷1057份。其中,男生418人(39.8%),女生631人(60.2%),缺失8人;平均年齡21.8±1歲。

2.2 研究工具

中國自然災(zāi)難創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)量表(CPI)(Liu et al.,2014),該量表由中國科學(xué)院心理研究所提供,共包含27道題目,采用5點計分(1表示“完全沒有”,5表示“非常嚴重”),包括闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應(yīng)五個維度。量表的 Cronbach’s α系數(shù)達 0.97,兩周的重測信度達0.78。

PTSD測查量表平民版(PTSD Checklist Civilian,PCL-C)(Blanchard,Jones-Alexander,Buckley,&Forneris,1996),17題,三個維度：重復(fù)性再體驗、回避/麻木、高警覺。國外眾多研究發(fā)現(xiàn)其具有優(yōu)良的信度指標(楊曉云,楊宏愛,劉啟貴,楊麗珠,2007),本研究中其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.92。

自編地震影響問卷。主要涉及被試在地震中的創(chuàng)傷暴露程度(如：當(dāng)時是否被困、是否目睹房屋損毀和人員傷亡、本人是否受傷等)和主觀害怕程度(當(dāng)時感到害怕/無助/恐怖的程度)。

D型人格量表(Type D Personality Scale,DS14)中文版(于肖楠,張建新,2006)。該量表共14個題目,分為消極情感(Negative Affectivity,NA)和社交壓抑(Social Inhibition,SI)兩個維度。采用“0=不符合”～“4=很符合”5 點評分,其中第1、3 題目為反向計分題。本研究的 NA和 SI兩個分量表的Cronbach’s α 系數(shù)為分別為 0.90和0.80。

2.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS 20.0和AMOS 21.0進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計。用驗證性因素分析來評估量表的結(jié)構(gòu)效度;分析量表與PCL-C間的相關(guān)關(guān)系來評估量表的同時效度;采用多層回歸法探討可能影響PTSD的預(yù)測因素。

3 結(jié)果

3.1 描述統(tǒng)計

對性別進行獨立樣本t檢驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：男生和女生都報告了其在地震中經(jīng)歷了平均三件以上的創(chuàng)傷事件,且男生的創(chuàng)傷暴露程度顯著高于女生,但是女生在地震中害怕的主觀體驗顯著高于男生;考察 CPI量表的總分和分量表得分,發(fā)現(xiàn)除“身體反應(yīng)”和“回避”兩個分維度外,男女生之間的得分存在顯著性差異。結(jié)果顯示與男生相比,女生更表現(xiàn)出更多的闖入思維和更高的痛苦情緒以及高警覺,這表明女性在地震后有更高的風(fēng)險發(fā)生PTSD。最后,對比男女生的D型人格問卷的得分情況,發(fā)現(xiàn)女生更傾向于出現(xiàn)更多的消極情緒(見表1)。

考察地震影響程度對 CPI總分的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在地震中“有身體傷害”被試(n= 51)的CPI得分顯著高于“沒有身體傷害”被試(n=1003)的得分[(43.24±14.71) vs.(37.81±11.06,t= 2.60,p<0.01,d= 0.14);方差分析結(jié)果顯示不同害怕程度的被試在得分上有顯著差異(F(3,1050) = 14.33,p<0.01,partial η2=0.039)。Tamhane 事后檢驗顯示,在地震中經(jīng)歷過強烈害怕體驗的被試CPI得分顯著高于其他害怕程度的被試[(45.43±15.59) vs.(36.95±9.55)、(37.80±10.71)、(36.67±11.11)]。這一結(jié)果表明,創(chuàng)傷暴露程度以及主觀害怕程度可能對幸存者是否出現(xiàn)PTSD癥狀反應(yīng)產(chǎn)生影響。

表1 不同性別學(xué)生的量表得分情況比較(M±SD)

3.2 項目區(qū)分度

將樣本(n= 1057)按CPI總分從高到低排序,按上下各 27%的標準分為高分組和低分組,獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示兩組被試在每個條目上均差異顯著(均p<0.001),且每個條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)在0.49～0.72之間,均p<0.001。

3.3 效度檢驗

3.3.1 驗證性因素分析

對數(shù)據(jù)(n= 1057)進行驗證性因素分析,檢驗擬合情況。結(jié)果顯示,模型擬合均良好,各擬合指數(shù)均達到可接受的范圍(χ2/df= 3.33,CFI = 0.94,NFI = 0.92,TLI = 0.93,RMSEA = 0.047)。各條目的因素荷載見表2。

3.3.2 效標效度

按PCL-C總分>=38的標準對樣本(n= 1057)進行PTSD癥狀陽性篩選,獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示兩組被試在每個分維度上均差異顯著(見表3),說明本量表具有較好的篩查PTSD效度。

將本量表與PCL-C進行相關(guān)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)量表總分及各分維度分數(shù),與PCL-C的總分及各分維度分數(shù)之間均呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)在0.41～0.89之間,均p<0.001,說明本量表具有較好的同時效度。

3.3.3 預(yù)測效度

將創(chuàng)傷暴露、主觀害怕程度及D型人格量表與CPI總分進行相關(guān)分析,結(jié)果顯示 CPI總分與主觀害怕程度、D型人格的消極情緒(NA)以及社交壓抑(SI)分量表之間均成正相關(guān)(r= 0.14、0.29、0.20,均p<0.01),而與創(chuàng)傷暴露程度呈弱相關(guān)(r= 0.06,p<0.05)。進一步采用Enter法將CPI總分作為因變量,性別、創(chuàng)傷暴露程度、主觀害怕程度以及消極情緒和社交壓抑均作為預(yù)測因素強迫納入方程進行多元線性回歸分析。結(jié)果如表4所示,第一層放入性別,發(fā)現(xiàn)性別對PTSD癥狀有顯著影響,女性有更高的風(fēng)險出現(xiàn) PTSD癥狀。第二層放入創(chuàng)傷暴露程度、主觀害怕程度以及消極情緒人格和社交壓抑人格四個變量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)主觀害怕體驗、NA和SI可以顯著預(yù)測幸存者的 PTSD癥狀,即主觀害怕體驗強烈、消極情緒高得分和社交壓抑型人格的幸存者更容易出現(xiàn)PTSD癥狀。

3.4 信度檢驗

量表的內(nèi)部一致性 Cronbach α系數(shù)為 0.92,闖入、回避、情緒痛苦、高警覺、身體反應(yīng)五個分維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.82,0.63,0.84,0.75,0.78,說明CPI具有良好的信度。

4 討論

通過對 1057名蘆山地震受災(zāi)的大學(xué)生受災(zāi)者進行中國自然災(zāi)難幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)量表(CPI)的分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPI量表各條目的鑒別度高;條目與整體量表有較高的同質(zhì)性。驗證性因素分析表明包括“闖入”、“回避”、“情緒痛苦”、“高警覺”和“身體反應(yīng)”的五因素模型結(jié)構(gòu)擬合可以接受,與Liu等人(2014)的研究一致。PCL-C是應(yīng)用最為廣泛的自評量表(McDonald &Calhoun,2010)。因此,本研究選取PCL-C作為效標,結(jié)果顯示 CPI量表總分與 PCL-C總分呈現(xiàn)顯著相關(guān),說明 CPI量表效度較好。同時,內(nèi)部一致性結(jié)果顯示CPI量表具有較好的信度。

表2 驗證性因素分析題目載荷(標準化之后數(shù)值)

表3 PCL量表得分高低組的CPI得分(M±SD)情況比較

表4 創(chuàng)傷暴露、主觀害怕程度及D型人格對PTSD癥狀的預(yù)測

就性別差異而言,我國女大學(xué)生較男生表現(xiàn)出更多的闖入思維和更高的痛苦情緒以及高警覺,這表明女性在地震后有更高的風(fēng)險發(fā)生 PTSD,與國內(nèi)外研究結(jié)論一致(Liu et al.,2014;Simms,Watson,&Doebbelling,2002;Zhang &Ho,2011)。有研究指出,在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件之后,個體會對自己及重要他人的傷亡產(chǎn)生擔(dān)心和害怕,由于它涉及個體的主觀體驗,因此可將其界定為主觀害怕程度(Gershuny,Cloitre,&Otto,2003;伍新春,張宇迪,林崇德,臧偉偉,2013)。伍新春等(2013)發(fā)現(xiàn),主觀害怕程度在災(zāi)難暴露程度對PTSD的影響中起部分中介作用。在本研究中,雖然男生的創(chuàng)傷暴露程度顯著高于女生,但是女生在地震中害怕的主觀體驗卻顯著高于男生。這可能是使女生有更高風(fēng)險發(fā)生 PTSD的主要原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn),在 D型人格量表中,女生較男生更傾向于出現(xiàn)更多的消極情緒(NA)。Pedersen和Denollt(2004)表明,傾向于消極情感和社交壓抑特質(zhì)的個體出現(xiàn)PTSD的風(fēng)險明顯增加。

根據(jù)Freedy的危險因素模型(Freedy,Resnick,&Kilpatrick,1992),影響個體在災(zāi)難后身心反應(yīng)的因素主要有：(1)前災(zāi)難因素：包括受災(zāi)人群的性別、年齡、經(jīng)濟地位等;(2)當(dāng)下災(zāi)難因素：如創(chuàng)傷暴露程度等;(3)后災(zāi)難因素：包括應(yīng)對方式、社會支持等。DSM-5中明確指出,個體經(jīng)歷的創(chuàng)傷越大,患 PTSD的可能性越高(American Psychiatric Association,2013)。大量的研究(見 Chen&Wu,2006;Giannopoulou et al.,2006;戴艷等,2014)也表明,創(chuàng)傷暴露程度與 PTSD之間有顯著的正相關(guān),且創(chuàng)傷暴露程度對 PTSD的發(fā)生率和嚴重性有顯著的正向預(yù)測作用。然而,本研究將創(chuàng)傷暴露程度作為自變量納入回歸方程中,并未發(fā)現(xiàn)其對PTSD的預(yù)測作用?？赡芙忉尩脑蛴校?1)本研究樣本均來自災(zāi)區(qū)某大學(xué),地震發(fā)生時大部分學(xué)生在學(xué)校上課,因而他們所受的創(chuàng)傷暴露程度同質(zhì)性較高,可能導(dǎo)致結(jié)果無顯著差異;(2)此次地震造成該校的傷亡率低,因而此樣本的創(chuàng)傷暴露程度普遍偏低,可能造成地板效應(yīng),從而掩蓋了創(chuàng)傷暴露程度的預(yù)測效應(yīng)。

目前中國學(xué)者在 PTSD研究中大量使用西方的心理測量工具,然而,以西方文化背景制定的測量工具存在文化適用性的問題,并不能反映所有文化背景下的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)癥狀(Jenkins,1996;McDonald &Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。因此,本研究基于本土文化背景,對災(zāi)難幸存者的深度訪談,并由訪談內(nèi)容生成題目,開發(fā)出的 PTSD癥狀反應(yīng)自評量表完全適合中國人語言表述習(xí)慣。根據(jù)本研究結(jié)果,該量表在蘆山地震受災(zāi)的大學(xué)生群體中具有良好的信度和效度,因此在我國具有一定的適用性。

5 未來研究方向

首先,本研究的樣本只局限在大學(xué)生群體,今后的研究中還需要進一步擴大樣本的覆蓋面,可以在國內(nèi)多個群體中進行檢驗和使用;其次,本研究只選取了PCL-C作為校標,校標種類不夠,在未來的研究中需要結(jié)合多種校標(如 SCL-90、SDS等)以及臨床診斷和專家評判指標進行效度的考察;此外,本研究并未對量表的評分作出詳細的探討,在未來的研究中,可以將 CPI量表結(jié)合其他PTSD的臨床診斷標準(如結(jié)合臨床醫(yī)生的訪談),使用 ROC曲線法劃分出此量表的黃金篩選分數(shù)。最后,本研究指出,主觀害怕程度與 D型人格是影響 PTSD的一個重要因素,在未來的研究中可以著重探討主觀害怕程度與人格是如何影響PTSD癥狀的。

戴艷,雷鳴,周宵,姚梅,蔣林潔,陳希,劉瑤.(2014).創(chuàng)傷暴露程度對中學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響:復(fù)原力的調(diào)節(jié)作用.心理發(fā)展與教育,30(1),61–67.

伍新春,張宇迪,林崇德,臧偉偉.(2013).中小學(xué)生的災(zāi)難暴露程度對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響:中介和調(diào)節(jié)效應(yīng).心理發(fā)展與教育,29(6),641–648.

楊曉云,楊宏愛,劉啟貴,楊麗珠.(2007).創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查量表平民版的效度、信度及影響因素的研究.中國健康心理學(xué)雜志,15,6–9.

于肖楠,張建新.(2006).D型人格量表(DS14)在中國兩所大學(xué)生樣本中的試用.中國心理衛(wèi)生雜志,20(5),313–316.

張本,王學(xué)義,孫賀祥,馬文有,徐廣明,于振劍,… 劉秀花.(2000).唐山大地震所致孤兒心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的調(diào)查.中華精神科雜志,33(2),111–114.

中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.(2001).CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準(第3版).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社.

American Psychiatric Association.(1978).Diagnostic and statistical manual of mental disorders:(DSM-III.).Washington,DC:Author.

American Psychiatric Association.(2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders:(DSM-5.).Washington,DC:Author.

Blanchard,E.B.,Jones-Alexander,J.,Buckley,T.C.,&Forneris,C.A.(1996).Psychometric properties of the PTSD checklist(PCL).Behaviour Research and Therapy,34(8),669–673.

Chen,S.-H.,&Wu,Y.-C.(2006).Changes of PTSD symptoms and school reconstruction:A two-year prospective study of children and adolescents after the Taiwan 921 earthquake.Natural Hazards,37(1-2),225–244.

Cox,B.J.,Clara,I.P.,&Enns,M.W.(2002).Posttraumatic stress disorder and the structure of common mental disorders.Depression and Anxiety,15(4),168–171.

Freedy,J.R.,Resnick,H.S.,&Kilpatrick,D.G.(1992).Conceptual framework for evaluating disaster impact:Implications for clinical intervention.In L.S.Austin(Ed.),Responding to disaster:A guide for mental health professionals(pp.3–23).Washington,DC:American Psychiatric Press.

Gershuny,B.S.,Cloitre,M.,&Otto,M.W.(2003).Peritraumatic dissociation and PTSD severity:Do event-related fears about death and control mediate their relation?Behaviour Research and Therapy,41(2),157–166.

Giannopoulou,I.,Strouthos,M.,Smith,P.,Dikaiakou,A.,Galanopoulou,V.,&Yule,W.(2006).Post-traumatic stress reactions of children and adolescents exposed to the Athens 1999 earthquake.European Psychiatry,21(3),160–166.

Jenkins,J.(1996).Culture,emotion,and PTSD.In A.J.Marsella,M.J.Friedman,E.T.Gerrity,&R.M.Scurfield(Eds.),Ethnocrilrural aspects of posttraumatic stress disorder:Issues,research,and clinical applications(pp.165–182).Washington,DC:APA.

Kessler,R.C.,Berglund,P.,Demler,O.,Jin,R.,Merikangas,K.R.,&Walters,E.E.(2005).Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Archives of General Psychiatry,62(6),593–602.

Liu,Z.K.,Liu,Y.,Zhang,Y.Q.,Chen,Z.G.,&Hannak,W.J.(2014).Developing a Chinese PTSD inventory(CPI)based on interviews with earthquake victims in Sichuan.PsyCh Journal,3(2),101–112.

McDonald,S.D.,&Calhoun,P.S.(2010).The diagnostic accuracy of the PTSD checklist:A critical review.Clinical Psychology Review,30(8),976–987.

Neria,Y.,Nandi,A.,&Galea,S.(2008).Post-traumatic stress disorder following disasters:A systematic review.Psychological Medicine,38(4),467–480.

Norris,F.H.,Weisshaar,D.L.,Conrad,M.L.,Diaz,E.M.,Murphy,A.D.,&Iba?ez,G.E.(2001).A qualitative analysis of posttraumatic stress among Mexican victims of disaster.Journal of Traumatic Stress,14,741–756.

Norris,F.H.,&Slone,L.B.(2007).The epidemiology of trauma and PTSD.Cultural issues and trauma.In M.J.Friedman,T.M.Keane,&P.A.Resick(Eds.),Handbook of PTSD:Science and practice(pp.78–98).New York &London:The Guilford Press.

Ozer,E.J.,Best,S.R.,Lipsey,T.L.,&Weiss,D.S.(2003).Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults:A meta-analysis.Psychological Bulletin,129(1),52–73.

Palinkas,L.A.,Petterson,J.S.,Russell,J.C.,&Downs,M.A.(2004).Ethnic differences in symptoms of post-traumatic stress after the Exxon Valdez oil spill.Prehospital &Disaster Medicine,19,102–112.

Pedersen,S.S.,&Denollet,J.(2004).Validity of the Type Dpersonality construct in Danish post-MI patients and healthy controls.Journal of Psychosomatic Research,57(3),265–272.

Simms,L.J.,Watson,D.,&Doebbelling,B.N.(2002).Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War.Journal of Abnormal Psychology,111(4),637–647.

Wang,X.D.,Gao,L.,Shinfuku,N.,Zhang,H.B.,Zhao,C.Z.,&Shen,Y.C.(2000).Longitudinal study of earthquakerelated PTSD in a randomly selected community sample in north China.American Journal of Psychiatry,157(8),1260–1266.

Yang,P.C.,Yen,C.-F.,Tang,T.-C.,Chen,C.-S.,Yang,R.-C.,Huang,M.-S.,...Yu,H.-S.(2011).Posttraumatic stress disorder in adolescents after Typhoon Morakot-associated mudslides.Journal of Anxiety Disorders,25(3),362–368.

Zhang,Y.Q.,&Ho,S.M.Y.(2011).Risk factors of posttraumatic stress disorder among survivors after the 512 Wenchuan Earthquake in China.Plos One,6(7),e22371.