張韻婷，姚　雪，季夢遙，董衛(wèi)國

(武漢大學(xué) 人民醫(yī)院，湖北 武漢　430060)

美國醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通教育對我國八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)的啟示

張韻婷，姚雪，季夢遙，董衛(wèi)國

(武漢大學(xué) 人民醫(yī)院，湖北 武漢430060)

摘要：醫(yī)患溝通能力為醫(yī)學(xué)生必須具備的基本素質(zhì)之一。本文通過比較分析中美醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，建議在我國八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)目標(biāo)中增設(shè)相關(guān)課程，改革教學(xué)模式，并結(jié)合國情完善評估體系，旨在培養(yǎng)臨床技能與溝通交流技能并重的高水平、高素質(zhì)人才。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；醫(yī)學(xué)教育；八年制

中圖分類號：G649

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-0964-04

Inspiration for Eight-year Program from American Medical Education

on Doctor-patient Communication Skills Training

ZHANG Yun-ting, YAO Xue, JI Meng-yao, DONG Wei-guo

(Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

Abstract：The medical students are required to have doctor-patient communication skills as one of the basic competencies. Based on the analysis of experience in teaching communication skills between China and American Medical Colleges and the current situation of training on eight-year program students, several suggestions about how to improve communication skills on eight-year medical students have been brought out, aiming at train the high level qualified medical talents with both clinical skills and communication ability.

Key Words：doctor-patient communication; medical education; eight-year program

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(Institute for International Medical Education，IIME)于2000年制定了本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”，分為七個(gè)宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域，為世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)學(xué)生所必須具備的基本素質(zhì)，其中之一即為醫(yī)患溝通能力[1]。美國醫(yī)患溝通教育，從醫(yī)學(xué)教育早期直至畢業(yè)后的繼續(xù)教育均開設(shè)有相關(guān)課程，其培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。我國醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏醫(yī)患溝通方面的教育，學(xué)生畢業(yè)后在工作中往往出現(xiàn)此項(xiàng)意識和能力缺失。如何在提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的同時(shí)，培養(yǎng)其良好的醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，已成為當(dāng)今中國醫(yī)學(xué)教育亟待研究的課題。

八年制醫(yī)學(xué)教育是為了滿足高水平高素質(zhì)人才的需求，其教學(xué)不僅要注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)科研及臨床技能，也必須注重醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。本文對比分析了美國及我國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，并為我國八年制醫(yī)學(xué)生的溝通能力教育培養(yǎng)提出建議。

1醫(yī)患溝通能力的教學(xué)目標(biāo)

1999年，美國住院醫(yī)師教育評鑒委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)提出了“效果工程”，要求其所屬的會(huì)員醫(yī)學(xué)院與教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師對包括人際與溝通技能在內(nèi)的六項(xiàng)核心技能進(jìn)行系統(tǒng)教育并展開評估，同年，美國醫(yī)學(xué)委員會(huì)(American Board of Medical Specialities, ABMS)也對執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出了相同的能力要求。

然而美國醫(yī)學(xué)教育對于醫(yī)患溝通的培訓(xùn)教學(xué)要求尚未有統(tǒng)一的指南，各醫(yī)學(xué)院校均有自己的教學(xué)特點(diǎn)和側(cè)重。1999年，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(American Medical Association ,AAMC)根據(jù)其醫(yī)學(xué)院目標(biāo)工程(Medical Objectives Project, MSOP)項(xiàng)目的要求，制定了《當(dāng)代醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)問題：醫(yī)學(xué)中的溝通》[2]，該報(bào)告對北美大部分醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通技能教學(xué)情況進(jìn)行了調(diào)查，為指導(dǎo)其所屬醫(yī)院醫(yī)患溝通技能教學(xué)提出了建議。報(bào)告中對于四年醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教育提出了建議性的教學(xué)目標(biāo)(見表1)，并從知識、態(tài)度兩個(gè)方面對教學(xué)目的進(jìn)行了具體闡釋。

在我國2009年第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)上，提出了試行的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求》[3]，但并未明確強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)生的臨床溝通技能，只在基本要求中提到應(yīng)做到《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中關(guān)于本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的基本要求，其中一項(xiàng)即為“具有良好的溝通能力”?？梢?，我國醫(yī)學(xué)教育未有明確的醫(yī)患溝通教學(xué)目標(biāo)，這無疑是導(dǎo)致醫(yī)患溝通教學(xué)缺失的重要原因之一。

表1　醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)階段性目標(biāo)

2中美醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1教學(xué)內(nèi)容與課程設(shè)置

美國的醫(yī)學(xué)院校普遍開設(shè)了“與病人溝通”、“醫(yī)患溝通的藝術(shù)”等課程[4]。更多的院校則選擇在自己的模塊式教學(xué)中引入大量醫(yī)患溝通方面的內(nèi)容以及技巧教學(xué)。例如，喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院(GWUMC)采用了POM (Practice of Medicine)培養(yǎng)模式。POM其中一個(gè)子課程為“醫(yī)生、病人與社會(huì)”(Doctors, patients and society, DPS)，醫(yī)患關(guān)系、主要的溝通技能是主要的學(xué)習(xí)內(nèi)容之一[5]。醫(yī)患溝通教學(xué)涉及整個(gè)四年醫(yī)學(xué)教育全過程，每一年都有不同的課程設(shè)計(jì)，第一年主要是基本的引導(dǎo)介紹性內(nèi)容，讓學(xué)生認(rèn)識溝通的重要性，教授學(xué)生溝通藝術(shù)和基本的溝通技能；第二年則訓(xùn)練學(xué)生將第一年所學(xué)習(xí)的訪談和溝通技能運(yùn)用到復(fù)雜的具體的臨床模擬情境中；第三年，學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段，POM課程減少，其內(nèi)容主要為加強(qiáng)學(xué)生心理社會(huì)方面行為的訓(xùn)練和探討臨床中碰到的具體的倫理問題的解決方式和體會(huì)，將前兩年學(xué)習(xí)的知識再次進(jìn)行綜合性的學(xué)習(xí)；第四年P(guān)OM會(huì)給學(xué)生提供一個(gè)叫做TALK(Teaching and Learning Communication Skill)的課程,側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的教學(xué)溝通能力。

在我國，雖然很多學(xué)校在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，也開設(shè)有醫(yī)患溝通技能相關(guān)的人文社會(huì)科學(xué)課程，但多為選修課，存在課程相對單調(diào)，課時(shí)相對偏少，教學(xué)形式缺乏靈活性等問題。第二軍醫(yī)大學(xué)八年制專業(yè)開設(shè)了《人文醫(yī)學(xué)》課程，涉及到了醫(yī)患溝通概論知識[6]。浙江大學(xué)八年制的臨床前期課程采取的多學(xué)科模塊化課程中有一門為“行醫(yī)導(dǎo)航(Doctoring)”，其課程設(shè)置為專題形式，例如“生與死”“傳達(dá)壞消息”“獲取性行為史”等，每個(gè)專題中都涉及到對于學(xué)生臨床溝通技能的訓(xùn)練[7]。四川大學(xué)也在八年制教學(xué)中開展了以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式，病例設(shè)計(jì)引入了“心理因素”“貧困病人問題”“病人的家庭”等內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生基于生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來分析和處理臨床問題，鍛煉學(xué)生表達(dá)、交流和教育別人的能力[8]。在這些開設(shè)有八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)校的教學(xué)探索中，由于引入了國外教學(xué)模式，對于醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)似乎有所重視，但實(shí)際上課程的設(shè)置及教學(xué)內(nèi)容還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2.2教學(xué)方法與實(shí)施

國外多數(shù)學(xué)校教學(xué)方式以閱讀、討論、反思、練習(xí)以及反饋相結(jié)合的形式進(jìn)行。美國華盛頓醫(yī)學(xué)院教學(xué)模塊便是以PBL模式展開，在每個(gè)固定的專題中，采用多種教學(xué)形式，例如教師的示范、角色扮演、引入標(biāo)準(zhǔn)化病人、觀看教學(xué)或者商業(yè)影片和醫(yī)學(xué)人文讀物等。在2003年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目會(huì)議上，討論并總結(jié)出了一些常用的溝通能力教學(xué)方法(Teaching toolbox)：實(shí)時(shí)觀察并給予反饋、角色模擬、觀看標(biāo)準(zhǔn)病人短片、PBL教學(xué)、結(jié)合讀和寫的敘述模式、導(dǎo)師引導(dǎo)、文獻(xiàn)閱讀、標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋、角色扮演、以小組形式自我總結(jié)、大型或者小型講座以及建立共同文化氛圍等[9]。

綜合來講國外醫(yī)患溝通教學(xué)有以下突出優(yōu)點(diǎn)：教學(xué)方法往往與學(xué)生所處不同學(xué)習(xí)階段相匹配，不同年級的學(xué)生采用的教學(xué)方式都不盡相同；有些方法適用于多種能力訓(xùn)練，而有些能力則會(huì)采用針對性的教學(xué)方法。

相比國外以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，我國的教學(xué)方法則更偏向于以教師為中心的講授模式，多為理論性知識的灌輸，缺少互動(dòng)以及反饋。大多數(shù)院校對八年制教學(xué)的改進(jìn)以引入PBL模式為主，應(yīng)用到了角色模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人、觀察反饋等方式。但均受學(xué)生人數(shù)多、教學(xué)安排不夠合理、教學(xué)資源不足、師資水平有限等因素的影響，教學(xué)效果還有待提高，對于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面，也欠缺有效方法的實(shí)施。

2.3教學(xué)效果評估

美國有很多以醫(yī)患溝通技能為核心能力培養(yǎng)的比較成熟的教育模式，例如Brown Interview Checklist, Calgary-Cambridge Observation Guide以及Patient-Centered Clinical Method等，它們既是教學(xué)模式，也可以用于評估教學(xué)效果。文獻(xiàn)報(bào)道中專門用于醫(yī)患溝通教學(xué)評估的有效評價(jià)方法還有：觀察同真實(shí)或標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動(dòng)，并通過測評表(Checklist)對溝通能力進(jìn)行評估；對病人在臨床互動(dòng)中的體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查；通過口頭、論文或者多項(xiàng)選擇題的形式進(jìn)行測驗(yàn)[10]；客觀結(jié)構(gòu)式臨床考試(OSCEs)；課堂評估討論以及創(chuàng)新性考試；360度評價(jià)法等。最重要的是，在美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(USMLE)中，也涉及到有關(guān)臨床溝通技能的考核，其第二部分即STEPII臨床技能測試(Clinical skill, CS)，該測試完全模擬臨床診療情境，最終分?jǐn)?shù)有一部分是就溝通技巧、人文關(guān)懷等方面的得分點(diǎn)給予評判，由SP本人打分。

我國許多醫(yī)學(xué)院校在八年制醫(yī)學(xué)生能力評價(jià)方面，引進(jìn)了國外評估體系，應(yīng)用最多的為OSCEs，但許多學(xué)校的OSCEs更注重的仍然是臨床能力的評判，對于溝通能力的評判缺乏或者含混不清。另外也有其它評價(jià)溝通能力方式的應(yīng)用，如中山大學(xué)附屬醫(yī)院鄧妮[11]等利用問卷調(diào)查的方式評價(jià)了八年制學(xué)生產(chǎn)科見習(xí)時(shí)采用SP以及PBL教學(xué)的效果，第二軍醫(yī)大學(xué)吳穎[6]等人應(yīng)用了量表方式評價(jià)了該校五年制和八年制學(xué)生SP模擬案例測試時(shí)的溝通能力，各項(xiàng)方法均未得到有效推廣實(shí)施。

3對我國八年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能教育的啟示

3.1在教學(xué)目標(biāo)中突出溝通能力培養(yǎng)

我國八年制臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)中主要側(cè)重加強(qiáng)培養(yǎng)的是八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力，且較注重?？婆R床能力和臨床解決問題能力的培養(yǎng)，而美國八年制的臨床能力要求相對較低，更注重醫(yī)學(xué)生臨床基本技能和臨床溝通及人文素質(zhì)的培養(yǎng)?？梢姟爸貙I(yè)，輕人文”的醫(yī)學(xué)教育普遍現(xiàn)象也存在于八年制教學(xué)觀念之中。教學(xué)改革并非一日之功，是一個(gè)漫長的逐步推進(jìn)的過程，要想改變傳統(tǒng)教學(xué)方式，必須先從教學(xué)目標(biāo)的制定上開始改變。八年制教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置，應(yīng)使臨床技能與溝通交流技能并重。在學(xué)習(xí)扎實(shí)臨床技能的同時(shí)，也要學(xué)會(huì)與患者溝通的藝術(shù)、技巧及策略，這樣才是一個(gè)完整的以病人為中心的醫(yī)學(xué)教育理念。學(xué)生畢業(yè)后才能較快地完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化。

3.2增設(shè)相關(guān)課程，改革教學(xué)模式

目前，醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置普遍缺乏人際溝通方面的內(nèi)容，極不利于學(xué)生“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”理念的形成。郝徐杰[12]等人對北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教師以及長年制學(xué)生的調(diào)查顯示，只有10%左右的學(xué)生和教師提出了需要增設(shè)醫(yī)患溝通等人文相關(guān)領(lǐng)域課程，可見醫(yī)患溝通課程的缺乏還未引起學(xué)生及教師的足夠重視。部分綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院雖有醫(yī)患溝通相關(guān)課程，但多為公共選修課，并非為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生專門設(shè)置，教學(xué)對象參差不齊，教師隊(duì)伍主要為人文專業(yè)領(lǐng)域人員，很少具備醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域知識，這些都降低了教學(xué)效果。建議給八年制醫(yī)學(xué)生增設(shè)醫(yī)患溝通相關(guān)課程，并形成縱向模塊體系，貫穿于整個(gè)八年教學(xué)之中，前期教學(xué)以理論教學(xué)為主，后期結(jié)合臨床實(shí)習(xí)加以應(yīng)用。在教材設(shè)計(jì)或者課程教授時(shí)將醫(yī)學(xué)以及倫理學(xué)知識和心理學(xué)、教育學(xué)和管理學(xué)的理論與方法整合。教學(xué)既要有清晰的總體目標(biāo)，也要列舉出具體目的、應(yīng)掌握的階段性具體內(nèi)容等。教師在明晰教學(xué)目的后，按照教學(xué)目的開展課程設(shè)計(jì)，需要精細(xì)的列出步驟，在重點(diǎn)教學(xué)章節(jié)還應(yīng)舉例說明具體情況所應(yīng)用的具體語言。如此才能保證教學(xué)效率與效果，提高學(xué)生的參與度以及對他們的影響程度。課程結(jié)束后，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)反饋，教師再根據(jù)合理意見調(diào)整教學(xué)方式。

除此之外，讓八年制學(xué)生更早接觸臨床也大有裨益。美國近70%的醫(yī)學(xué)院校均安排學(xué)生早期接觸臨床，尤其是施行跨學(xué)科通識課程的醫(yī)學(xué)院校，我國八年制學(xué)生則相對較晚。早期接觸臨床有利于學(xué)生結(jié)合實(shí)踐深化掌握理論知識，能讓學(xué)生切身感受到溝通的必要性，通過活學(xué)活用，提高學(xué)習(xí)效率和效果。

3.3結(jié)合國情完善評估體系

要讓學(xué)生和教師注重溝通能力的培養(yǎng)，合理的考核手段是關(guān)鍵，否則學(xué)生只會(huì)重視是否通過全部考試，而使溝通教學(xué)流于形式。不管是國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的OSCEs，還是更高層次的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，都應(yīng)該加設(shè)有關(guān)溝通技能的相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)分項(xiàng)目。美國應(yīng)用OSCEs在對溝通技能的評估上收獲有較好的效果[13]。新的評估模式可以率先在八年制醫(yī)學(xué)生中開展，八年制醫(yī)學(xué)院?？梢愿鶕?jù)自身教學(xué)情況，以及教學(xué)目的，制定出OSCEs溝通能力相關(guān)的計(jì)分點(diǎn)，來評估學(xué)生的溝通能力。當(dāng)然，一個(gè)合理評估項(xiàng)目的設(shè)

立，不能單靠某一個(gè)學(xué)校，也不能完全照搬國外，所以有待全國各地的醫(yī)學(xué)教育專家共同研究，制定出公認(rèn)的、較為完善的、綜合性的、符合我國培養(yǎng)現(xiàn)狀與基本國情的溝通能力評價(jià)模式。

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(編輯：楊俊武)

人文素質(zhì)教育

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.019

通訊作者：董衛(wèi)國。E-mail：dwgwhrm@126.com

作者簡介：張韻婷，女，湖南人，消化內(nèi)科博士生，研究方向：消化道腫瘤與炎癥性腸病的基礎(chǔ)與臨床研究。

收稿日期：2015-08-21