曾黎明，裴皓，李君

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢430015)

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異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)麻醉效果觀察

曾黎明，裴皓，李君

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢430015)

摘要：目的探討異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的麻醉效果。方法將84例行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的患者隨機分為對照組和觀察組各42例。觀察組給予異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉，對照組予異丙酚聯(lián)合異氟醚復合麻醉。比較兩組血壓、HR、術(shù)后恢復情況、術(shù)后躁動及再出血率等指標。結(jié)果兩組動脈瘤夾閉時收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均較麻醉前及氣管拔管后降低(P均<0.05)。觀察組自主呼吸恢復時間、呼喚后睜眼時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間、離開手術(shù)室時間均明顯短于對照組(P均<0.01)。觀察組及對照組術(shù)后1天躁動發(fā)生率分別為4.8%(2/42)、30.9%(13/42)，P<0.01；術(shù)后3天內(nèi)再出血發(fā)生率分別為0、14.0%，P<0.05。結(jié)論異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的降壓效果與異丙酚聯(lián)合異氟醚靜吸復合麻醉相近，但術(shù)后復蘇快、再出血率低。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動脈瘤；動脈瘤夾閉術(shù)；異丙酚；瑞芬太尼；異氟醚

顱內(nèi)動脈瘤是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，但手術(shù)難度高、風險大，易發(fā)生腦缺血、術(shù)后再出血等。在顱內(nèi)腦動脈瘤手術(shù)過程中，麻醉處理需要維持腦部血液動力學穩(wěn)定，降低腦缺血再灌注損傷。異丙酚、瑞芬太尼為臨床常用麻醉藥，異丙酚可以減輕腦缺血再灌注損傷；瑞芬太尼能夠迅速使人體達到血-腦平衡，發(fā)揮腦保護作用[1,2]。本研究觀察異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的麻醉效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月～2014年12月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科診治的顱內(nèi)動脈瘤患者84例，其中男49例、女35例，年齡35~70(57.1±6.3)歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，均有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。排除心血管疾病、糖尿病、精神性疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂、肝腎功能不全者?；颊呔酗B內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)治療。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例，兩組性別、年齡、ASA分級具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽訂知情同意書。

1.2麻醉方法觀察組手術(shù)采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，具體方法：靜脈滴注異丙酚2~3 mg/kg、瑞芬太尼0.3~0.5 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導；氣管插管后靜注異丙酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg·min)、維庫溴銨1~2 μg/(kg·min)行麻醉維持。對照組采用異丙酚聯(lián)合異氟醚麻醉，麻醉誘導方法與觀察組相同；氣管插管后，吸入1%~2%異氟醚，靜注異丙酚4~6 mg/(kg·h)及維庫溴銨1~2 μg/(kg·min)進行麻醉維持。在手術(shù)過程中若需要降壓，兩組均給予尼卡地平0.2 mg/次靜注；術(shù)畢30 min時靜脈給予氟比洛芬酯100 mg，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1.3相關(guān)指標觀察檢測兩組麻醉前、動脈瘤夾閉時(夾閉時)、氣管拔管后(拔管后)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、HR，比較兩組自主呼吸恢復時間、呼喚后睜眼時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間、離開手術(shù)室時間，統(tǒng)計兩組術(shù)后1天內(nèi)躁動發(fā)生率、術(shù)后3天內(nèi)再出血發(fā)生率。

2結(jié)果

兩組夾閉時SBP、DBP、MAP均低于麻醉前及拔管后(P均<0.05)，夾閉時觀察組HR高于對照組(P<0.05)，其余各時間點兩組血壓、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。觀察組自主呼吸恢復時間、呼喚后睜眼時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間、離開手術(shù)室時間均明顯短于對照組(P均<0.01)。見表2。觀察組及對照組術(shù)后1天內(nèi)躁動發(fā)生率分別為4.8%(2/42)、30.9%(13/42)，P<0.01；術(shù)后3天內(nèi)再出血發(fā)生率分別為0、14.0%(6/42)，P<0.05。

表1　兩組各時間點血壓、HR比較±s)

注：與同組麻醉前及拔管后比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

表2　兩組術(shù)后恢復情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.01。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是目前臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，但手術(shù)過程中由于全麻誘導、手術(shù)操作等存在導致動脈瘤破裂、腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓、腦缺血再灌注損傷、術(shù)后再出血等問題。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)對手術(shù)期麻醉的要求較高，不僅要求精確控制MAP，而且要保持麻醉誘導和維持的平穩(wěn)，避免在麻醉誘導期血壓突發(fā)升高、夾閉時血壓突然降低，保持足夠的麻醉深度，必要時需適當擴容和升壓以保護腦組織。

目前，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)麻醉常用方法為異丙芬聯(lián)合異氟醚靜吸復合麻醉。異丙酚可興奮迷走神經(jīng)，通過抑制心肌細胞活性、減弱心肌收縮力、降低HR及心輸出量，導致血壓下降。異氟醚可以擴張動脈，降低外周血管阻力，發(fā)揮降壓和保護腦組織作用[3]。兩藥聯(lián)合應用可以擴張動脈，降低血壓；但麻醉后血壓恢復慢，對血流動力學影響大[4]。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動劑，具有起效快、半衰期短、降低血壓、穩(wěn)定HR等作用[5]。云軍[6]研究顯示，在腦動脈瘤夾閉術(shù)中應用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉，可達到與異丙芬聯(lián)合異氟醚靜吸復合麻醉相當?shù)慕祲盒Ч?，并可降低動脈瘤破裂風險，改善近期預后。

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前、夾閉時、拔管后SBP、DBP、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義，對照組夾閉時血壓均明顯下降，拔管后均快速恢復到麻醉前水平；說明兩種麻醉方法的降壓效果相近，與云軍[6]報道的結(jié)果相似。觀察組夾閉時HR明顯高于對照組，可能與瑞芬太尼對手術(shù)過程中血流動力學影響較小有關(guān)。觀察組自主呼吸恢復時間、呼喚后睜眼時間、定向力恢復時間、氣管拔管時間、離開手術(shù)室時間均明顯短于對照組，與Unlügen?等[7]研究結(jié)果一致，提示異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉后恢復快。

由于麻醉藥物快速失效的特點，可導致手術(shù)后止痛作用迅速消失，患者常因傷口疼痛、氣管內(nèi)導管刺激、吸痰刺激、頸椎固定等因素導致血流動力學劇烈波動，出現(xiàn)躁動。本研究術(shù)畢30 min時兩組均靜脈給予氟比洛芬酯以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示兩組均未出現(xiàn)術(shù)中劇烈疼痛；且觀察組術(shù)后1天內(nèi)躁動發(fā)生率低于與對照組，提示瑞芬太尼對血流動力學改善效果較好。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后可在高血壓、用力排便、情緒異常、吸煙、季節(jié)變換等原因的誘導下出現(xiàn)再出血[8]。本研究觀察組術(shù)后再出血率較對照組降低，可能與觀察組術(shù)后躁動少，血流動力學及情緒較為穩(wěn)定有關(guān)。

總之，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者行異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉與異丙酚聯(lián)合異氟醚靜吸復合麻醉的降壓效果相近，但前者術(shù)后復蘇快、再出血率低，患者近期預后更好。

參考文獻：

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收稿日期：(2015-04-23)

中圖分類號：R739.91

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0086-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.033