林清宇，周臨東，沙磊，楊建偉

(1南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2江蘇省中醫(yī)院；3徐州市中心醫(yī)院)

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前交叉韌帶重建術后腱骨愈合困難的處理

林清宇1，周臨東2，沙磊3，楊建偉1

(1南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2江蘇省中醫(yī)院；3徐州市中心醫(yī)院)

摘要：前交叉韌帶(ACL)重建術為治療ACL損傷最有效的方法，術后腱骨愈合困難是臨床亟需解決的難題。ACL重建手術中韌帶殘端和骨隧道處理技術的不斷改進為腱骨愈合提供了保障，基因和細胞治療、富血小板血漿、骨傳導材料、骨膜移植包被技術等在重建手術中的應用也逐漸成為近年來研究的熱點；術后個體化負重方案的選擇、低強度脈沖超聲波和體外沖擊波等物理因素的應用等均為ACL重建術后促進腱骨愈合提供了新的思路。

關鍵詞：前交叉韌帶重建術；腱骨愈合；韌帶殘端；骨隧道

前交叉韌帶(ACL)是保持膝關節(jié)穩(wěn)定性的主要結構，ACL損傷后如不積極治療，會繼發(fā)膝關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)韌帶松弛、關節(jié)軟骨退變等并發(fā)癥。ACL重建術能夠有效地恢復其組織學和生物力學特性，但術后肌腱軟骨接觸面缺乏血供、損傷時骨質破壞等原因均可使韌帶重建后腱骨愈合時間延長、愈合能力降低，最終影響手術成敗[1]。本文就ACL重建術后腱骨愈合影響因素的相關研究綜述如下。

1韌帶殘端和股骨隧道處理

1.1保留韌帶殘端Matsumoto等[2]研究發(fā)現(xiàn)，保留韌帶殘端大鼠在ACL重建術后第2周血管內皮細胞、成骨細胞的組織學評估和染色均顯示早期愈合，說明保留韌帶殘端具有增強血管生成和誘導成骨組織軟骨內骨化的作用。Sun等[3]在兔ACL重建模型試驗中發(fā)現(xiàn)，與殘端去除組比較，保留殘端組肌腱表面的再血管化明顯增加，術后第4、8周組織學測試結果顯示其最大抗負荷、拔出強度、剛度均明顯升高，且韌帶重建失敗率明顯降低。

然而最近的研究表明，ACL重建術保留殘端的短期效果比較明顯，長期隨訪患者的主觀感覺和功能評分均無明顯變化[4，5]。Kondo等[5]研究發(fā)現(xiàn)，短期隨訪ACL雙束解剖重建手術中保留韌帶殘端對患者的主觀感覺和客觀評分無明顯影響，但患者術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性明顯提高，韌帶松弛發(fā)生率、韌帶撕裂發(fā)生率、軸移試驗陰性率均明顯降低，韌帶纖維組織覆蓋更好。說明保留殘端有利于維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性，術中盡量保留韌帶殘端不僅能夠減少手術時間、避免不必要的損傷，還能加速腱骨界面再血管化，促進腱骨愈合。

1.2股骨隧道解剖復位ACL重建時應最大程度地使移植物張力、骨隧道角度等與原有解剖結構相符，這是促進腱骨愈合的關鍵。研究證實，股骨隧道與股骨縱軸所成角度增大會增加隧道前壁的接觸應力，影響隧道愈合[6]。Packer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，作用于移植物機械張力的時間和強度在一定范圍內較大時，能夠促進術后腱骨愈合。Ekdahl等[8]研究發(fā)現(xiàn)，解剖安置骨隧道組的骨隧道擴大率明顯小于非解剖安置骨隧道組。因此，ACL重建對術者有較高的要求，在建立骨隧道時應最大程度地恢復原有解剖結構，從而促進腱骨愈合。

2基因和細胞治療

2.1基因治療目前，基因治療仍處于基礎試驗階段。已有的試驗結果表明，其能夠在腱骨愈合早期促進骨隧道產生生長因子[9]。Lattermann等[10]在兔ACL重建術中應用BMP-2，發(fā)現(xiàn)重建韌帶抗負荷能力明顯提高，說明BMP-2基因具有促進半腱肌腱骨愈合的作用。然而其治療機制尚未完全闡明，應用于臨床的安全問題和倫理問題尚需解決。

2.2細胞治療在機體內在因素和外在因素的誘導下，干細胞具有繼續(xù)分化的潛力。有研究把干細胞編織于肌腱移植物，發(fā)現(xiàn)能激發(fā)肌腱移植物的愈合[11]。在組織工程方面，干細胞可以作為腱骨的替代物；但臨床上對于選取哪種分支的干細胞、應用數(shù)量和分離干細胞的載體等方面的研究較少。此外，干細胞有可能分化出類似腫瘤的變異組織，因此其分化潛能一直存在臨床爭議。

3富血小板血漿(PRP)治療

從自體全血中提取的PRP含有諸多促進肌腱骨骼組織愈合的生長因子，如血小板衍生因子、血管內皮生長因子和白介素等，能為腱骨愈合提供良好的生長環(huán)境。PRP能夠在物理富集過程中產生全血數(shù)倍濃度的細胞因子和生長因子，從而促進骨母細胞和肌腱細胞的增殖分化，彌補單因子對腱骨界面促進作用的不足。研究表明，PRP與外周血中的單核細胞相互作用后，可通過介導IL-6使ACL成纖維細胞的膠原表達增加；PRP在ACL重建術后早期能夠改變靶基因的表達、肌腱的血管及神經再生，有利于移植物的重塑和愈合[12]。Lee等[13]研究顯示，PRP組移植物最大拉力負荷明顯高于對照組，且早期移植物周圍出現(xiàn)軟骨細胞浸潤，纖維組織和膠原纖維均較早見于骨面。Andriolo等[14]研究顯示，PRP在短期內具有防止股骨隧道擴大的作用，同時可促進ACL重建術后腱骨界面恢復和移植物成熟，是一種安全的治療方法，但是其長期效果并不顯著。

4骨缺損和骨腔充填

磷酸鈣、磷酸鎂復合物等骨傳導材料可用于充填骨缺損和骨腔，具有骨誘導和骨傳導能力，早期應用具有促進腱骨愈合的作用。Mutsuzaki等[15]用浸泡過磷酸鈣的肌腱重建兔ACL，結果顯示其能夠明顯抑制骨隧道擴大，縮短軟骨層和新骨形成時間，有利于保持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。在一項犬的模型試驗中，Thomopoulos等[16]用磷酸鎂骨水泥填充犬的遠節(jié)趾骨腱骨隧道，結果顯示其能夠促進腱骨早期愈合，提高腱骨界面的生物力學性能，但是犬骨密度和關節(jié)活動度均降低，可能和機體對異物的過敏反應、慢性炎癥反應有關。鈣和鎂的骨誘導材料價格便宜且應用方便，但目前的研究均處在動物試驗階段，證實其作為安全、有效的生物替代物的臨床研究尚需完善。

5骨膜移植包被技術

骨膜內含有大量的間充質干細胞，具有誘導軟骨形成的潛能，使用骨膜包繞移植物可以將未分化的細胞送至腱骨界面，有利于腱骨的愈合。Kyung等[17]在兔ACL重建術中采用骨膜包被的脛骨隧道內移植物，發(fā)現(xiàn)其腱骨界面的愈合明顯加快，各時間點拔出試驗的負荷明顯升高。Chen等[18]將新西蘭大白兔脛骨近端骨膜縫合到伸趾長肌腱的表面，然后放入脛骨近端骨隧道里，發(fā)現(xiàn)其腱骨愈合過程中有纖維組織形成，這些組織在腱骨界面不斷增生并與界面組織整合；術后4周可見脛骨隧道內的軟骨呈網狀排列，術后8周可見肌腱纖維層形成連續(xù)性的新骨，術后12周可見腱骨之間形成膠原蛋白。證實ACL重建術中采用骨膜移植包被技術有助于促進腱骨愈合并提高腱骨愈合強度。盡管骨膜移植包被技術已經成功應用于動物試驗，但是有關的臨床研究較少，長期療效不確定，仍需大量的臨床隨機對照試驗加以確認。

6康復鍛煉

ACL重建術后康復鍛煉是一個存在爭議的問題，術后需根據患者的實際情況權衡早期負重與延遲負重、絕對制動與負重活動之間的利弊。Packer等[19]在鼠模型ACL重建術后給予早期負重和延遲低負荷周期性負重，發(fā)現(xiàn)延遲負重組的骨密度明顯高于早期負重組；但是該研究負重的時間和負荷強度等因素都可能影響ACL重建術后的腱骨愈合，因此具體量化的指標有待進一步研究。Brophy等[20]在大鼠ACL重建術后給予短期低負荷強度周期性負重，發(fā)現(xiàn)其股骨隧道骨小梁的數(shù)量明顯少于患肢完全制動的大鼠，但是其腱骨愈合的正常進程并沒有被破壞。因此，絕對的制動和術后立即負重都不利于術后腱骨的恢復，早期固定、延遲低負荷負重活動可能是積極的康復鍛煉方案，臨床工作中需根據患者的具體情況制定個體化的康復方案。

7低強度脈沖超聲波(LIPUS)和體外沖擊波(ESWT)治療

研究表明，LIPUS可促進組織再生及修復，誘導新生血管形成并改善血供，降低炎性介質表達，對肌腱斷裂、骨折不愈合、韌帶和軟骨損傷等均有較好的治療作用[21]。Walsh等[22]在羊ACL重建術后每天應用LIPUS治療股骨外側部20 min，發(fā)現(xiàn)其新骨形成和Sharpey樣纖維出現(xiàn)時間較早，最大拔出負荷也明顯升高，說明LIPUS 有助于ACL重建術后腱骨愈合。Wang等[23]對ACL重建術后患者給予ESWT治療并隨訪2年，結果顯示ESWT能提高患者的Lsholm評分，減少自體單束ACL重建術后脛骨隧道擴大，增加血管內皮生長因子、轉化生長因子-β(TGF-β)表達，為腱骨愈合提供更有利的環(huán)境。盡管多項研究表明，ESWT有利于促進各種腱骨愈合，但是沖擊波的強度、能量大小等尚無定論。與LIPUS比較，ESWT操作更加方便易行，治療周期更短，可作為LIPUS的替代治療，用于促進臨床ACL重建術后的腱骨愈合。

8其他

移植物固定方式有骨道內固定和骨道外固定[24]。骨道內固定傾向于直接愈合，使移植物長度縮短，可減少“蹦極”和“雨刷”效應，但不能用于骨質疏松患者，固定的強度較弱。骨道外固定傾向于間接愈合，固定點位于骨道外口，可用于骨質疏松患者，但“蹦極”和“雨刷”效應明顯增加。應根據患者的年齡、骨質條件等因素綜合考慮選擇固定方式。

綜上所述，ACL重建術后腱骨愈合受多種因素的綜合影響。保留韌帶殘端和建立良好的骨隧道能夠有效促進腱骨愈合，但保留殘端會影響手術視野、妨礙建立骨隧道，增加手術難度，而良好的骨隧道建立對術者操作要求較高。PRP對腱骨愈合具有顯著的促進作用，且制備簡單、價格低廉、安全有效?；蚝图毎委煘槲磥淼难芯糠较?。骨傳導材料、骨膜包被移植技術等均只有少量的基礎試驗，其治療效果及穩(wěn)定性仍缺乏臨床研究證實。

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收稿日期：(2015-07-19)

中圖分類號：R687.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)48-0093-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.036

通信作者：周臨東，E-mail: zhould200607@163.com