叢文青

·臨床護(hù)理·

淺談股靜脈置管相關(guān)的下肢深靜脈血栓形成的影響因素及護(hù)理干預(yù)

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股靜脈置管相關(guān)的下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生受多種因素影響。護(hù)士對(duì)血栓形成的正確認(rèn)知、患者個(gè)體差異、護(hù)理健康教育、導(dǎo)管的維護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)都起著至關(guān)重要的作用。因此，采取全面的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)降低股靜脈置管相關(guān)的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，起著積極、有效的作用。

股靜脈置管; 下肢深靜脈血栓; 影響因素；護(hù)理干預(yù)

股靜脈置管術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全可靠、操作簡便等特點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。股靜脈置管相關(guān)的并發(fā)癥主要包括出血、深靜脈血栓、感染等，而深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血栓的形成常與患者病情、置管護(hù)理及導(dǎo)管留置時(shí)間等因素密切相關(guān)。本文旨在尋找股靜脈置管血栓形成的危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策,以期盡可能降低深靜脈血栓的發(fā)生率，延長導(dǎo)管的使用功能,減輕患者的痛苦?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 下肢深靜脈血栓形成的影響因素

1.1 認(rèn)知因素 細(xì)菌生物膜(bacterial biofilm，BF)是細(xì)菌附著于人工材料和死腔表面而形成的一種復(fù)雜結(jié)構(gòu)，可在導(dǎo)管植入后短時(shí)間內(nèi)形成。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管植入24 h內(nèi)即有細(xì)菌附著在導(dǎo)管內(nèi)壁，最終形成BF［1］。經(jīng)過生長演變，BF形成更為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)纖維蛋白鞘(fibrin sheath，F(xiàn)S)，通常沿穿刺點(diǎn)生長，最終包裹導(dǎo)管尖端，引發(fā)血栓，堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致靜脈回流障礙。血管壁的損傷程度與血栓的形成亦密切相關(guān)。置管時(shí)的穿刺會(huì)對(duì)血管造成不同程度的管壁血腫，反復(fù)穿刺將導(dǎo)致血腫不斷增大融合，最終發(fā)展成為血管周圍血腫，是血栓形成的起點(diǎn)。另一方面，股靜脈導(dǎo)管的植入打破了機(jī)體纖溶系統(tǒng)的平衡，血管內(nèi)皮損傷引起血小板聚集，促進(jìn)了血栓的形成。一旦導(dǎo)管有纖維蛋白鞘和血栓形成，會(huì)造成血流量的不足，間接導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染，最終導(dǎo)致股靜脈置管失敗。

1.2 患者因素

1.2.1 高危人群 老年、長期臥床、有深靜脈血栓病史、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)＞25 kg/m2)、纖維蛋白原異常、高黏滯綜合征等患者均為DVT發(fā)生的高危人群。既往有研究表明血脂異常不但增加動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)引起靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高，其機(jī)制可能與某些血脂成分增加血液粘稠度、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)［2］。而長期臥床患者，正常血液循環(huán)受到阻礙，更是常見的DVT高危人群，甚至可因血栓脫落引起肺栓塞而危及生命。

1.2.2 物理預(yù)防的禁忌人群 患有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病等不適用于間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪的人群。因?yàn)槿狈τ行У奈锢眍A(yù)防措施，更易發(fā)生股靜脈置管相關(guān)的深靜脈血栓。

1.3 護(hù)理因素

1.3.1 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng) 置管后并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管的維護(hù)密切相關(guān)。護(hù)理人員選擇封管液的濃度不足；封管時(shí)未根據(jù)導(dǎo)管容積推到位，留有殘血；未實(shí)施正壓封管；管腔上的夾子夾在導(dǎo)管末端，造成血液回流等均可引發(fā)血栓形成。

1.3.2 無菌操作不嚴(yán) 股靜脈置管后，相關(guān)開放式操作多。而導(dǎo)管內(nèi)環(huán)境與人體體循環(huán)內(nèi)環(huán)境迥異，在導(dǎo)管內(nèi)沒有體循環(huán)血液中的白細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞以及免疫球蛋白等防御因子的時(shí)時(shí)保護(hù)［3］，一旦無菌操作不嚴(yán)，極易引起感染，造成細(xì)菌定植，從而引發(fā)血栓。

1.3.3 健康宣教不到位 置管前護(hù)理人員未向患者及家屬講明置管及其相關(guān)并發(fā)癥的注意事項(xiàng)，提高患者及家屬的認(rèn)知，引起足夠的重視；置管后對(duì)患者進(jìn)行早期的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)不足，限制患者早期活動(dòng)等。

1.4 留置時(shí)間因素 經(jīng)研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間與其并發(fā)癥的發(fā)生成正相關(guān)。留置時(shí)間越長，則相對(duì)應(yīng)導(dǎo)管對(duì)于血管內(nèi)膜、血流動(dòng)力學(xué)及炎癥狀態(tài)的影響越長，從而使得留置導(dǎo)管側(cè)靜脈更易發(fā)生血栓。因此減少留置時(shí)間，可有效降低靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) 置管前，針對(duì)患者緊張、焦慮的心理進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)。用圖片的方式向患者及家屬講解股靜脈置管的操作流程及注意事項(xiàng)。尤其針對(duì)DVT形成的原因、癥狀、可能造成的危害及預(yù)防措施，進(jìn)行詳細(xì)的講解，引起患者及家屬的高度重視，從而充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,配合各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理行為，為保障術(shù)后盡早、積極的進(jìn)行功能鍛煉，最大程度的降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)打下基礎(chǔ)。

2.2 置管時(shí)護(hù)理干預(yù) 做好環(huán)境管理，評(píng)估患者的身高、體重和血管條件，選擇生物相容性好的股靜脈導(dǎo)管，內(nèi)徑和長度合適。協(xié)助醫(yī)生穩(wěn)定患者情緒，注意觀察患者有無不適癥狀。嚴(yán)格外科無菌操作，以減少微生物的定植。對(duì)于血管條件差的患者，建議置管醫(yī)生在B超引導(dǎo)下置管，以避免反復(fù)穿刺造成的血管壁損傷。

2.3 置管后護(hù)理干預(yù)

2.3.1 因股靜脈置管的位置極易發(fā)生污染，需加強(qiáng)留置部位的局部清潔。給予患者及家屬正確的指導(dǎo)，使其自動(dòng)參與到導(dǎo)管的維護(hù)中來。護(hù)理人員在實(shí)施開放性操作時(shí)，應(yīng)注意環(huán)境管理，減少人員走動(dòng)，嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握正確的封管方法，做好護(hù)理記錄，限制導(dǎo)管的留置時(shí)間，當(dāng)不必要使用時(shí)，建議應(yīng)盡早拔出導(dǎo)管，減少血栓發(fā)生的幾率。

2.3.2 因股靜脈置管改變了局部的內(nèi)環(huán)境，患者可無癥狀或出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和肢體水腫。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好病情觀察：①密切觀察患者有無皮膚色澤的改變、皮溫是否正常、是否存在淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛；②應(yīng)密切觀患者下肢有無腫脹，每周測(cè)量雙下肢的周徑，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢周徑相差0.5 cm以上或患者突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸急促、心率加快時(shí)，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞的可能，立即通知醫(yī)生；③患者臥床休息時(shí)，平臥位時(shí)可可抬高下肢15～30°，側(cè)臥位時(shí)兩腿之間加軟墊，以利于靜脈回流；④根據(jù)病情使用間歇加壓治療儀，間歇充氣加壓1 h，2次/d或使用梯度彈力襪，同時(shí)配合足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；⑤對(duì)患者的耐受程度全面評(píng)估后,盡可能早的指導(dǎo)下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉。

3 小結(jié)

諸多臨床實(shí)踐證實(shí)，股靜脈留置導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，不僅會(huì)對(duì)留置導(dǎo)管的繼續(xù)應(yīng)用造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)引發(fā)深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥，給患者帶來嚴(yán)重的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。因此，在股靜脈留置導(dǎo)管過程中，護(hù)理人員中給予有效的護(hù)理干預(yù)具有重要的臨床意義。

［1］ Hoshal VL，Ause RG，Hoskins PA.Fibrin sleeve formation on indwelling subclavian venous catheters.Arch Surg，1971，102(4):353-358.

［2］ Sattar N，Petrie JR，Jaap AJ.The atherogenic lipoprotein phenotype and vascular endothelial dysfunction.Atherosclerosis，1998，138(2):229-235.

［3］ 祝愛春，張海燕，劉政，等.長期血液透析導(dǎo)管使用10年1例護(hù)理體會(huì).中國血液凈化，2013，12(5):288.

Brief discussion of influencing factors and ursing intervention for femoral venous catheterization-related lower extremity deep vein thrombosis

CONG Wen-qing.Decontamination Center，Shandong Qingdao City the Sixth People’s Hospital，Qingdao 266033，China

Occurrence of femoral venous catheterization-related lower extremity deep vein thrombosis (DVT) is affected by multiple factors.Correct cognition of thrombosis by nurse，individual difference of patients，nursing health education，maintenance of catheter are all the important factors.Therefore，implement of comprehensive nursing intervention measures provides active and effective effect in reducing incidence of femoral venous catheterization-related lower extremity deep vein thrombosis.

Femoral venous catheterization; Lower extremity deep vein thrombosis; Influencing factors; Nursing intervention

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.147

2015-06-12］

266033 山東省青島市第六人民醫(yī)院凈化中心