段宇珠 楊建華 楊春燕

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺栓塞診治分析

段宇珠 楊建華 楊春燕

目的 研究探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并肺栓塞(PE)的臨床特點, 以提高臨床診治成功率。方法 24例AECOPD并PE患者, 研究分析其臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。結(jié)果 呼吸困難、胸痛、咯血等是AECOPD并肺栓塞常見臨床癥狀, 體征常見竇性心動過速、下肢不對稱性腫脹；實驗室檢查結(jié)果顯示動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)下降或呈Ⅰ型呼吸衰竭表現(xiàn)；D-二聚體＞0.5 mg/L患者占54.17%, 75.00%患者超聲心動圖檢查顯示伴肺動脈高壓。經(jīng)過臨床治療后治愈21例, 死亡3例, 病死率12.50%。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型, 誤診率高, 病死率高, 應(yīng)根據(jù)臨床特點提高鑒別診斷能力, 提高患者生存率。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；D-二聚體；超聲心動圖

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床老年患者常見病、多發(fā)病, 常有多種誘因?qū)е录毙约又? 其中感染因素是常見的一種誘因, 但是數(shù)據(jù)顯示近30%的(AECOPD)患者沒有明顯病因, 臨床癥狀無特異性, 導(dǎo)致臨床誤診率高、病死率高［1］。近年來臨床資料顯示PE可能是COPD患者急性呼吸困難的觸發(fā)因素。本院2012年1月～2014年9月診斷為AECOPD并PE患者24例, 現(xiàn)研究探討其臨床特點, 以提高診治成功率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月～2014年9月收治的24例AECOPD并PE患者, 其中男16例, 女8例, 年齡58～85歲, 平均年齡(72.11±6.98)歲, 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》確診為AECOPD的標(biāo)準(zhǔn), 同時依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷為PE患者。所有患者均經(jīng)過CT肺動脈造影或核磁共振肺動脈造影確診為AECOPD并肺栓塞。

1.2 方法 對24例AECOPD并PE患者的臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果等臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié), 以提高鑒別診斷能力, 提高患者生存率。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征 24例患者中呼吸困難23例, 胸痛4例,咯血5例, 暈厥1例, 咳嗽、咳痰20例。肺栓塞的三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)同時存在者2例。18例患者心率＞110次/min, 2例血壓(BP)＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 發(fā)紺15例, 肺部啰音17例, 肺動脈瓣第二心音(P2)亢進(jìn)13例,下肢不對稱性腫脹15例。

2.2 實驗室檢查 ①血氣分析特點：13例pH＞7.45, 17例動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg, 18例PaCO2＜45 mm Hg。②心電圖特點：21例出現(xiàn)心電圖異常, 其中14例顯示竇性心動過速, 13例肺性P波, 5例右束支傳導(dǎo)阻滯, 3例SIQⅢTⅢ, 8例右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～4)T波倒置。③超聲心動圖特點：13例表現(xiàn)為右室擴大, 18例(75.00%)肺動脈收縮壓超過正常范圍, 其中2例發(fā)現(xiàn)右肺動脈內(nèi)有附壁血栓。④D-二聚體：13例(54.17%)表現(xiàn)D-二聚體升高大于正常參考值0.5 mg/L［酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)］。

2.3 PE的確診方法及分布特點 5例患者采取核磁共振肺動脈造影確診, 另外的19例患者行螺旋CT肺動脈造影確診。24例患者中PE的分布為:肺動脈主干血栓6例, 肺葉動脈血栓4例, 肺段及亞段動脈血栓14例。栓塞部位位于右下肺8例, 右上肺1例, 左下肺5例, 左上肺4例, 雙側(cè)多發(fā)栓塞6例。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均在一般治療基礎(chǔ)上, 采取對癥治療。其中2例采取溶栓+抗凝治療, 給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)100 mg, 持續(xù)靜脈滴注2 h, 結(jié)束后予低分子肝素合并華法林治療。7例采取低分子肝素、華法林治療, 13例采取低分子肝素治療, 2例采取拜阿司匹林治療。臨床治療后治愈21例, 死亡3例, 病死率12.50%。

3 討論

慢性阻塞性肺病急性加重期患者多是老年患者, 由于年齡增長, 靜脈瓣膜功能差, 心肺功能減弱, 長期慢性缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多, 血粘度增加, 同時長期慢性缺氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損害, 血液呈高凝狀態(tài), 容易導(dǎo)致血栓的形成［2］。通過對本組病例的觀察分析, 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)相似, 呼吸困難、胸痛、下肢水腫、咯血、脈搏及右心衰的癥狀均無明顯的差異。由于PE與原發(fā)病臨床表現(xiàn)重疊, 臨床癥狀無特異性, 臨床醫(yī)生如果診斷意識不足, 不做進(jìn)一步的實驗室檢查, 容易導(dǎo)致延誤診治, 誤診率高、病死率高。通過分析本院收治的24例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并PE患者的臨床資料, 減少誤診漏診率, 總結(jié)分析如下：①對繼發(fā)肺源性心臟病的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者, 應(yīng)考慮及時排除PE。②當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)肺栓塞的三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)等癥狀時, 臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。③當(dāng)體征常見竇性心動過速、下肢不對稱性腫脹時, 應(yīng)考慮為合并PE的高?；颊? 要進(jìn)一步行實驗室檢查, 監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析、超聲心動圖的變化及完善雙下肢深靜脈B超, 及時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和低碳酸血癥等, 以便提高確診率。④本組患者資料顯示, D-二聚體雖然是比較重要的觀察指標(biāo), 但是D-二聚體陰性并不能完全排除PE, 臨床要盡快行肺CT、肺動脈造影(CTPA)確診?？傊? 對于臨床疑似AECOPD合并PE患者, 要提高診斷意識, 做進(jìn)一步的實驗室檢查, 必要時行肺CTPA檢查, 以減少誤診、漏診, 以便確診后及時給予相應(yīng)對癥治療, 提高診治成功率。

綜上所述, 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺栓塞患者臨床表現(xiàn)不典型, 誤診率高、病死率高, 應(yīng)根據(jù)臨床特點提高鑒別診斷能力, 提高患者生存率。

［1］ 毛立群, 張?zhí)硗?慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓患者合并肺栓塞臨床分析.中國全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(12):3878.

［2］ 劉宇, 周榮斌.凝聚法檢測D-二聚體在診斷急性肺栓塞中的臨床應(yīng)用.中國全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(5):1447.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.127

2015-01-28］

650106 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院