張俊偉 陳 銀

硅橡膠氣囊尿管胸腔內置管治療急性膿胸49例的臨床研究

張俊偉 陳 銀

目的 探討急性膿胸的臨床特點和合理有效的微創(chuàng)外科治療方法。方法 回顧性分析49例急性膿胸的外科臨床資料。結果 所有患者均應用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術,術后行間斷胸腔內沖洗治療急性膿胸, 其中2例轉為行開胸手術治療, 1例轉為行經(jīng)胸腔鏡手術治療,其余46例痊愈出院, 所有患者經(jīng)治療后恢復良好, 無明顯手術并發(fā)癥。住院時間10～26 d, 平均住院時間16 d, 治愈率94%。術后隨訪1年患者肺功能均正常, 均無復發(fā)。結論 應用硅橡膠三腔氣囊尿管胸腔內置管治療急性膿胸技術可行、操作簡便安全、療效確切, 可視為目前治療急性膿胸首選微創(chuàng)外科治療方法。

硅橡膠氣囊尿管；急性膿胸；胸腔閉式引流術

本院2011年9月～2013年8月間應用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術, 術后行間斷胸腔內沖洗治療急性膿胸49例, 治愈率94%, 療效顯著, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月～2013年8月間本科共收治急性膿胸患者49例, 年齡14～78歲, 平均年齡62.6歲。男32例, 女17例。左側膿胸29例, 右側膿胸20例。局限性膿胸11例, 全膿胸38例。其中一般性膿胸48例, 結核性膿胸1例,患者從發(fā)病至來本院就診時間7～35 d。

1.2 診斷標準 ①患者有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。②體檢可見呼吸急促、患側胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向對側移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。③胸部X線檢查、胸部超聲檢查、胸部CT檢查證實胸腔積液, 同時可排除有無膿氣胸、支氣管瘺、肺膿腫、肺及胸膜腫瘤。④胸腔穿刺液呈膿性, 胸腔積液比重＞1.018, 白細胞計數(shù)＞0.5×109/L, 或胸腔積液蛋白質濃度＞25 g/L。

1.3 治療方法 本組所有患者均應用國產(chǎn)F20～F24硅橡膠三腔氣囊導尿管作為胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流術。根據(jù)胸部X線平、B超及CT檢查明確膿胸部位及范圍, 全膿胸者選擇患側腋后線第7或第8肋間切口, 包裹性膿胸者根據(jù)胸部B超定位選用膿腫最深處稍偏下方切口。囑患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾, 取2%利多卡因針5 ml在穿刺點處做局部麻醉至胸膜。在穿刺點處沿肋上緣肋間切口, 長約1 cm, 用止血鉗鈍性分離各層次至胸膜腔并充分擴撐, 見有膿性液體流出, 取3～5 ml行細菌培養(yǎng)及涂片檢查。將硅橡膠三腔氣囊導尿管置入胸腔約4～6 cm, 氣囊內注入生理鹽水15 ml后向外牽拉氣囊尿管, 再次消毒后用蝶形膠帶包扎固定。尿管兩出口分別接胸腔沖洗裝置和一次性引流袋(或引流瓶)。根據(jù)血培養(yǎng)、胸腔引流液細菌學檢查及藥敏試驗結果合理選用敏感抗生素靜脈輸液治療。對于結核性膿胸患者應同時給予抗癆治療。胸腔沖洗液配方：①0.9%氯化鈉注射液500 ml+阿米卡星針0.6 g。②0.9%氯化鈉注射液500 ml+α-糜蛋白酶8000 U。③0.5%甲硝唑注射液500 ml。④0.9%氯化鈉注射液500 ml+尿激酶針10萬 U。⑤0.9%氯化鈉注射液300 ml+絡合碘200 ml。根據(jù)患者胸腔膿液粘稠度合理選用以上沖洗液3～5種進行序貫沖洗。胸腔沖洗前可先給予生理鹽水20 ml+2%利多卡因針0.2胸腔內注射, 行胸膜麻醉, 以減少沖洗過程中出現(xiàn)胸膜反應。沖洗速度先慢后快, 沖洗過程中密切觀察患者生命體征變化, 若患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、出汗等胸膜反應時應減慢沖洗速度或立即停止沖洗,待患者癥狀消失后繼續(xù)沖洗。沖洗過程中可讓患者不斷改變體位使其充分引流, 記錄胸腔引流液性質及引流量, 并可根據(jù)引流液性質適當增加沖洗液量。對于包裹性膿胸可向胸腔內注入0.9%氯化鈉注射液200 ml+尿激酶針10萬 U后夾閉氣囊尿管, 這樣不僅可應用壓力效應打破多房膿腫隔膜, 亦可使纖維素隔膜溶解, 稀釋膿液, 有利于膿液排出胸腔。當患者發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀緩解, 感染被控制、胸部X線片及胸部CT證實肺復張滿意, 胸腔引流液變?yōu)榍辶痢o膿苔及絮狀物且每日引流液量＜50 ml時即可拔除硅橡膠三腔氣囊導尿管。拔除氣囊尿管后切口無需縫合, 用無菌油紗覆蓋傷口即可, 切口多在1周左右愈合。

2 結果

所有患者均應用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術, 術后行間斷胸腔內沖洗治療急性膿胸, 有3例患者因住院時病程已超過4周, 治療過程中演變?yōu)槁阅撔?其中2例轉為行開胸手術治療, 1例轉為行經(jīng)胸腔鏡手術治療, 其余46例痊愈出院, 所有患者經(jīng)治療后恢復良好, 無明顯手術并發(fā)癥。住院時間10～26 d, 平均住院時間16 d, 治愈率94%。術后隨訪1年患者胸廓無畸形, 肺功能均正常, 均無復發(fā)。

3 討論

膿胸按病理發(fā)展過程可分為滲出期(急性期)、纖維素期(亞急性期)及機化期(慢性期), 前兩期臨床習慣歸為急性期, 病程在6周以內［1］。急性膿胸由化膿性細菌引起,臨床上確診為急性膿胸時多數(shù)已發(fā)展至纖維素期。急性膿胸的治療原則是：增強機體抵抗力, 有效控制感染, 徹底排凈膿液、消滅殘腔, 使受壓肺盡快復張, 恢復正常肺功能。盡早確診并開始有效引流是提高治愈率、降低開胸手術率的關鍵［2］。臨床上治療急性膿胸的常用方法有：胸腔穿刺、胸腔閉式引流、開胸手術和經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)手術等。胸腔穿刺抽液治療在每次胸腔穿刺前需要行胸部B超定位檢查, 耗時, 費用高, 需反復穿刺, 患者痛苦大, 患者不宜接受。采用傳統(tǒng)的胸腔閉式引流管在胸腔閉式引流術中, 操作要求較高, 創(chuàng)傷較大, 置管深度不宜控制, 常需反復調整胸管位置,無法進行沖洗, 胸管質地硬、管徑粗, 患者不適感明顯, 不易固定, 管易脫出, 術后因恐懼疼痛, 不敢咳嗽, 肺復張慢。常規(guī)的開胸手術損傷大、出血多, 術后因切口大, 胸痛劇烈,導致咳嗽及肺復張、肺部并發(fā)癥增多, 影響肺功能的恢復［3］,且主要手術適應證為慢性膿胸。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展, 急性膿胸的胸腔鏡的應用越來越廣泛［4］。近年來在上級醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展在電視胸腔鏡下實施胸腔膿腫沖洗引流術治療急性膿胸, 此法具有切口小、出血少、視野清晰、術中沖洗比較徹底、療效好、恢復快等優(yōu)點。但此法需要專業(yè)手術設備,需在全身麻醉下手術, 手術技能要求高, 且此類患者多為兒童及年老體弱患者, 全身麻醉下手術風險也較大。

本院2011～2013年間應用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術, 術后行間斷胸腔內沖洗治療急性膿胸優(yōu)勢如下：一方面硅橡膠尿管三腔氣囊質地軟硬適中, 患者不適感較輕, 且有一進一出通道及氣囊固定裝置, 進行胸腔內給藥、沖洗、引流時具有操作方便、不易出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象；另一方面術后應用灌洗液持續(xù)不斷地沖刷, 可清楚肺表面感染病灶, 防止術后肺表面再次纖維素沉積, 避免胸腔增厚及粘連分隔, 促進術后肺復張［5］。

綜上所述, 應用硅橡膠三腔氣囊尿管作為胸管行胸腔閉式引流術, 術后行間斷胸腔內沖洗治療急性膿胸具有操作簡單、手術安全、創(chuàng)傷小、出血少, 成功率高、并發(fā)癥少、費用低廉, 切口疼痛輕、拔管后傷口愈合好, 恢復快, 肺復張快,能有效避免形成慢性膿胸, 根據(jù)引流液性質可調整沖洗液配方及沖洗量進行間斷或連續(xù)胸腔沖洗治療, 護理簡單方便等優(yōu)點；特別對病程在4周以內的急性膿胸患者治療中優(yōu)勢明顯突出, 值得推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.078

2015-02-13］

463200 河南省確山縣人民醫(yī)院