黃 靜 牛占國 葉東成 陳曉武 萬 里

封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后的臨床應(yīng)用

黃 靜 牛占國 葉東成 陳曉武 萬 里

目的 探討封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)(VSD)在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 骶尾部難治性壓瘡30例, 常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)準(zhǔn)備、抗感染對癥治療, 臨位皮瓣修復(fù)術(shù)后采用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)。結(jié)果 30例壓瘡均治愈, 無一例發(fā)生感染、血腫、死腔及皮瓣壞死, 其中有2例出現(xiàn)傷口愈合不良, 經(jīng)積極換藥處理后最終愈合。結(jié)論 骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后使用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)更有利于提高皮瓣的存活質(zhì)量, 可縮短病程, 減少并發(fā)癥, 具有較高的臨床實(shí)際應(yīng)用價值。

封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)；臀大肌肌皮瓣；懸浮床；壓瘡

封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)(VSD)目前已廣泛應(yīng)用于臨床,該技術(shù)對去除壞死組織、促進(jìn)肉芽生長及創(chuàng)面修復(fù)均有肯定的作用［1］, 近年來許多臨床醫(yī)生已將其應(yīng)用于壓瘡的修復(fù),但僅限于術(shù)前的輔助治療, 主要用于去除壞死組織及肉芽生長, 而本院在皮瓣修復(fù)術(shù)后采用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù), 其效果優(yōu)于單純術(shù)前使用VSD技術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究以壓瘡國際分期標(biāo)準(zhǔn), 對2011年7月～2014年7月收治的30例Ⅳ期壓瘡進(jìn)行統(tǒng)計分析。男18例, 女12例, 年齡45～85歲, 平均年齡(66.8±11.5)歲,病程為8個月～4年, 平均病程(1.8±0.9)年。壓瘡面積約6 cm ×8 cm～12 cm×18 cm, 均為Ⅳ期。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 ①積極治療基礎(chǔ)疾病, 加強(qiáng)營養(yǎng)支持, 改善患者圍手術(shù)期全身狀況, 加強(qiáng)翻身護(hù)理；②細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗, 根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

1.2.2 局部治療 局部行常規(guī)清創(chuàng)后, 根據(jù)創(chuàng)面形狀, 設(shè)計VSD敷料, 治療1～2個療程后, 行臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù),術(shù)后再次于術(shù)區(qū)使用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)。

1.2.3 局部清創(chuàng)術(shù) 在相應(yīng)的局部麻醉下, 對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng), 將創(chuàng)面大部分壞死組織、皮下陳舊性膿性分泌物、失活組織去除, 用雙氧水、生理鹽水等沖洗創(chuàng)面。

1.2.4 術(shù)前應(yīng)用VSD 將VSD泡沫敷料修剪成與創(chuàng)面形狀、大小相一致, 覆蓋貼緊創(chuàng)面, 用半透性生物貼膜封閉, 將VSD引流管和中心負(fù)壓吸引器連接, 調(diào)控中心負(fù)壓0.03～0.06 MPa之間, 持續(xù)負(fù)壓吸引, 并維持外接引流管通暢, 根據(jù)創(chuàng)面情況, 5～7 d后更換1次VSD裝置, 直至創(chuàng)面肉芽組織較豐滿。

1.2.5 術(shù)后應(yīng)用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù) 待患者創(chuàng)面較為干凈, 肉芽組織豐滿時, 可行臨位皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后于手術(shù)切口內(nèi)常規(guī)放置引流管, 不用絲線固定, 然后用VSD敷料覆蓋皮瓣切口, 并在位于皮瓣尖端的敷料上開一直徑約1 cm小窗口, 以便觀察皮瓣血運(yùn)。用半透性生物貼膜封閉, 將術(shù)口內(nèi)引流管及VSD引流管與中心負(fù)壓吸引器連接, 調(diào)節(jié)中心負(fù)壓0.03～0.06 MPa, 持續(xù)負(fù)壓吸引, 3 d后拔除術(shù)口內(nèi)引流管, 并用無菌手術(shù)貼膜重新封閉創(chuàng)面, 持續(xù)3～4 d后打開換藥。

2 結(jié)果

30例壓瘡均治愈, 術(shù)后愈合時間為(14.0±1.6)d, 無一例發(fā)生感染、血腫、死腔及皮瓣壞死, 其中有2例出現(xiàn)傷口愈合不良, 經(jīng)積極換藥處理后最終愈合。隨訪3個月～2年, 皮瓣無潰爛。

3 典型病例

患者因車禍致高位截癱, 骶尾部皮膚潰爛5個月入院,入院檢查見骶尾部緊貼肛門處約8 cm×6 cm的空腔, 皮膚軟組織缺如, 深達(dá)肌層伴有惡臭味, 入院即行各項檢查, 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng), 于入院后第2天行清創(chuàng)及VSD, 術(shù)中見基底有大量失活組織, 并向上及左臀部潛行, 給予清創(chuàng)刮除基底壞死組織, 深及骶尾骨骨膜, 反復(fù)沖洗并充分止血后, 根據(jù)創(chuàng)面大小放置相應(yīng)的VSD, 并持續(xù)負(fù)壓引流, 1周后拆除VSD見基底可見有新鮮肉芽組織長出, 即行左臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù), 在距離創(chuàng)緣0.5～1.0 cm做好標(biāo)記, 將皮膚沿著標(biāo)記線進(jìn)行垂直切開, 將壞死組織以及變性的筋膜組織切除,將骶尾部突起骨組織咬平, 進(jìn)行電凝止血。臀大肌肌皮瓣設(shè)計：根據(jù)骶尾部壓瘡清創(chuàng)后缺損的面積及深度, 設(shè)計合適的臀大肌肌皮瓣, 由于臀上動脈的分布區(qū)域較為恒定［2］, 故一般以臀上動脈為軸設(shè)計皮瓣, 用龍膽紫畫出髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線, 以此為皮瓣設(shè)計軸心線；皮瓣旋軸中心點(diǎn)為連線中上1/3交點(diǎn)。從該點(diǎn)到皮瓣的最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離應(yīng)稍大于該點(diǎn)到創(chuàng)面最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離, 皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部創(chuàng)面相連。皮瓣遠(yuǎn)端大小與形狀在旋轉(zhuǎn)后應(yīng)能較好地閉合創(chuàng)面。沿皮瓣設(shè)計標(biāo)記線做切口, 將皮瓣上端切開直到深筋膜層至臀大肌表面(臀大肌皮瓣), 對皮瓣進(jìn)行分離, 行成以臀上動脈淺支為血管蒂的島狀肌皮瓣, 再將其向內(nèi)旋轉(zhuǎn)對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后使用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù), 持續(xù)不間斷吸引, 3 d后拔除術(shù)口內(nèi)引流管, 并用無菌手術(shù)貼膜重新封閉創(chuàng)面, 同時上懸浮床治療, 避免頻繁翻身至傷口開裂, 術(shù)后第6天去除VSD, 皮瓣無血腫成活良好, 術(shù)后12 d拆除縫線, 創(chuàng)面修復(fù)滿意。

4 討論

壓瘡是由于機(jī)體骨突出部位皮膚軟組織長期受壓, 局部血液循環(huán)不良, 同時機(jī)體免疫系統(tǒng)和自我修復(fù)能力較差, 進(jìn)而產(chǎn)生的缺血性壞死［3］。截癱、腦卒中、身體衰弱及年紀(jì)較大等活動不便的患者容易發(fā)生, 其中骶尾部壓瘡最為常見。難治性骶尾部壓瘡是較嚴(yán)重的壓瘡, 由于其缺損組織量較大,多伴有不同程度的感染, 合并有營養(yǎng)不良等并發(fā)癥, 故病情復(fù)雜多變, 保守治療等常達(dá)不到理想的效果, 故應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療方法以肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)為主, 其中臀大肌肌皮瓣由于可利用的組織量豐富, 抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn), 在難治性壓瘡中得到廣泛應(yīng)用［4］。

美國壓瘡顧問小組(NPUAP)在2007年2月將壓瘡的定義為：“壓瘡是由于壓力、剪切力和(或)摩擦力造成的皮膚和(或)皮下組織的局限性損傷, 而這些損傷通常發(fā)生在骨隆突上［5］。NPUAP對壓瘡進(jìn)行深度分級和病理分期, 一般分為4度［6］, 本組30例患者為根據(jù)NPUAP標(biāo)準(zhǔn)的Ⅳ期壓瘡,創(chuàng)面最小6 cm×8 cm, 最大達(dá)12 cm×18 cm, 伴有不同程度的潛行竇道及骨質(zhì)外露或壞死, 可見膿性分泌物及惡臭, 且患者多合并有營養(yǎng)不良等并發(fā)癥, 單純保守?fù)Q藥無法達(dá)到理想治療效果, 故應(yīng)采用積極手術(shù)治療方案, 并于術(shù)前術(shù)后使用VSD技術(shù)進(jìn)行輔助治療。

VSD是德國Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann等［7］醫(yī)學(xué)博士于1993年原創(chuàng), 裘華德等于1994年在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù), 用于復(fù)雜創(chuàng)面的處理, 特別是難治性皮膚軟組織缺損的治療。壓瘡患者病程長, 多伴有感染及營養(yǎng)不良等, 術(shù)后創(chuàng)腔易留死腔及并發(fā)感染, 長期的換藥增加患者的痛苦, 耗時耗力。封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)應(yīng)用于壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后, 由于負(fù)壓的吸引, 使皮瓣緊貼創(chuàng)面, 減少死腔形成的機(jī)會, 利于創(chuàng)面愈合。VSD醫(yī)用泡材料其可塑性較強(qiáng) , 負(fù)壓的分布相對均勻, 可以進(jìn)行全方位的引流, 影響滲出物和壞死組織的聚集, 幫助創(chuàng)面保持清潔的環(huán)境［8］,因此不會有血腫形成, 同時將切口腔隙內(nèi)滲液不間斷的充分高效引流, 減少感染的機(jī)會。另外, 由于負(fù)壓吸引作用, 皮瓣內(nèi)血運(yùn)改善, 降低了皮瓣壞死的幾率。壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后繼續(xù)用VSD, 使皮瓣與基底緊貼不留死腔, 更有利于皮瓣存活生長, 提高手術(shù)成功率, 減少并發(fā)癥, 縮短患者治療時間及費(fèi)用。

壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后應(yīng)用封閉負(fù)壓雙腔引流技術(shù)的注意事項：①首先術(shù)前要對創(chuàng)面行徹底清創(chuàng), 清除壞死感染及瘢痕組織；②手術(shù)切口內(nèi)及切口外各放置一條引流管, 術(shù)口內(nèi)引流管不用絲線固定以利于術(shù)后拔除, 因術(shù)后有封閉貼膜固定,故其不會滑脫；③術(shù)中止血要徹底, 特別是動脈血管的損傷,應(yīng)予縫扎, 否則術(shù)后負(fù)壓吸引可能會誘發(fā)再次出血；④皮瓣上方敷料要開窗, 最好是在皮瓣尖端位置, 以便觀察皮瓣血運(yùn)；⑤術(shù)后上懸浮床治療, 便于護(hù)理可避免因頻繁翻身至傷口開裂。

綜上所述, 骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后繼續(xù)使用VSD并進(jìn)行雙腔引流, 更有利于改善皮瓣的存活質(zhì)量, 提高手術(shù)成功率, 減少并發(fā)癥, 縮短患者治療時間, 降低費(fèi)用, 值得廣泛推廣應(yīng)用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.064

2015-01-30］

523008 東莞市人民醫(yī)院燒傷科通訊作者：黃靜