彭 海 王海權(quán)

經(jīng)皮腎鏡第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石498例臨床療效觀察

彭 海 王海權(quán)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石的安全性與療效。方法 腎結(jié)石498例, 采用第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石, 術(shù)后5 d復(fù)查腹部平片了解結(jié)石清除情況, 觀察手術(shù)的療效及并發(fā)癥。結(jié)果 498例均一期建立經(jīng)皮腎通道并碎石, 平均手術(shù)時(shí)間54 min, 術(shù)后平均住院時(shí)間6.2 d, 腎結(jié)石取凈率為92.7%。術(shù)后18例行體外沖擊波碎石, 18例2期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后結(jié)石取凈率為96.4%。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石, 具有效高率、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；超聲氣壓彈道碎石

在泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)中, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療尿石癥的重要手段。2011年1月～2014年1月, 在B超引導(dǎo)下, 本院使用經(jīng)皮腎鏡第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石498例, 獲滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組498例患者, 年齡19～87歲, 平均年齡47.3歲。其中患側(cè)腰痛432例, 患腎積水398例, 合并腎感染69例, 體檢發(fā)現(xiàn)66例。在手術(shù)之前, 患者都作彩超、腹部平片、雙腎CT檢查明確診斷。結(jié)石最長(zhǎng)徑為1.1～5.8 cm。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉, 在膀胱截石位下, 5F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡置入達(dá)患側(cè)腎盂, 轉(zhuǎn)為仰臥位, 墊高上腹部, 用生理鹽水適當(dāng)壓力灌注導(dǎo)管以形成“人工腎積水”。B超指引下, 從B超探頭平行方向進(jìn)針, 經(jīng)第12肋緣下或11肋間腋后線, 用20 G針穿刺腎臟后排腎盞, 在有尿液流出后,從穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲, 在穿刺點(diǎn)處切開皮膚、皮下組織。測(cè)量穿刺針的進(jìn)入深度, 從F8擴(kuò)展器依次至F16擴(kuò)張通道,再用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)通道至F24。用F20.8腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盂, 找到結(jié)石。用氣壓彈道碎石處理大結(jié)石(＞1.0 cm),快速將結(jié)石破碎成小塊, 然后破碎小石塊被超聲碎石系統(tǒng)繼續(xù)粉碎、清除。而對(duì)于小結(jié)石, 可直接被超聲碎石擊碎并清除。清凈結(jié)石后, 經(jīng)腎盂置入F6雙J管, 18F單側(cè)孔腎造瘺管經(jīng)通道安置。經(jīng)過5 d治療并復(fù)查的腹部平片, 了解結(jié)石殘留和雙J管位置, 視情況夾閉并抜除造瘺管出院, 術(shù)后1周可再二期手術(shù)清除較大殘石(沿用原通道, 也可另行通道), 1個(gè)月后體外沖擊波碎石可用于治療較小的殘石。術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組498例經(jīng)皮腎通道都是一次建立, 結(jié)石一次取凈率為92.7%, 解除泌尿道梗阻為100.0%, 手術(shù)平均時(shí)間54 min,手術(shù)當(dāng)中平均失血量95 ml。術(shù)后住院時(shí)間5～12 d, 平均住院時(shí)間6.2 d。出現(xiàn)36例殘石, 18例經(jīng)二期手術(shù)清凈殘石, 1個(gè)月后, 其余18例予體外沖擊波碎石。出現(xiàn)5例手術(shù)后短暫發(fā)熱, 經(jīng)處理后緩解, 術(shù)后發(fā)生2例繼發(fā)性大出血, 給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈。術(shù)后發(fā)生1例感染性休克,經(jīng)抗感染及擴(kuò)容治療后緩解。無一例因嚴(yán)重出血行腎切除或死亡者。在隨訪3～6個(gè)月后, 未出現(xiàn)感染、腎周積液。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術(shù)適用于復(fù)雜腎結(jié)石,也適用于腎盞結(jié)石和行體外沖擊波碎石術(shù)后無法自行排除體外的結(jié)石。與開放性手術(shù)比較, 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中結(jié)石的清除率顯著提高, 患者的住院時(shí)間縮短, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在初期, 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高, 需要建立26F～32F的經(jīng)皮腎通道［1］, 易導(dǎo)致腎臟出血, 使其難推廣應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL), 經(jīng)皮腎通道只有14F～18F,在針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［2］。在感染性結(jié)石粉碎時(shí), 高壓灌注易引發(fā)腎盂內(nèi)壓增高, 細(xì)菌、內(nèi)毒素隨灌洗液吸收入血, 發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱［3］。本院采用介于PCNL與MPCNL之間的24F經(jīng)皮腎取石通道。充分發(fā)揮第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì), 利用主動(dòng)負(fù)壓吸引, 減少了熱力產(chǎn)生及吸管阻塞的發(fā)生, 確保長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)作系統(tǒng)。聯(lián)合使用氣壓彈道碎石、長(zhǎng)時(shí)間超聲碎石和負(fù)壓吸附, 保持手術(shù)野清晰, 高效碎石取石。用氣壓彈道碎石處理大結(jié)石(＞1.0 cm),快速將結(jié)石破碎成小塊, 然后破碎小石塊被超聲碎石系統(tǒng)繼續(xù)粉碎、清除。而對(duì)于小結(jié)石, 可直接被超聲碎石擊碎并清除, 手術(shù)時(shí)間也縮短了, 結(jié)石的碎石效率及清除率明顯提高,殘石的發(fā)生率明顯降低。

手術(shù)成功的關(guān)鍵需要建立合適的經(jīng)皮腎通道, 經(jīng)皮腎穿刺在B超引導(dǎo)下能準(zhǔn)確操作［4］, 為術(shù)中碎石操作可以兼顧上、中、下盞結(jié)石, 多從后組中下腎盞進(jìn)入, 減少殘石發(fā)生。為減少術(shù)中出血, 應(yīng)正確選擇穿刺入路, 手法輕柔, 避免擴(kuò)張過深, 過度擺動(dòng)腎鏡, 使腎實(shí)質(zhì)、腎盞頸部撕裂造成出血。本組術(shù)中平均失血量95 ml。碎石的同時(shí)具有負(fù)壓吸附功能是第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)優(yōu)勢(shì), 由于手術(shù)碎石時(shí)有負(fù)壓吸引, 碎石產(chǎn)生的熱量、碎石、血凝塊被負(fù)壓吸引同時(shí)帶走, 腎盂內(nèi)的壓力降低了, 細(xì)菌及其毒素吸收入血的機(jī)會(huì)減少了, 沖洗液外滲導(dǎo)致的并發(fā)癥也降低了發(fā)生率［5］。腎結(jié)石多伴尿路感染, 術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、菌血癥甚至感染性休克, 多由術(shù)中擊碎結(jié)石釋放出細(xì)菌、致熱源隨灌洗液吸收入血循環(huán)引起。本組有1例盡管術(shù)前進(jìn)行了抗感染治療, 但術(shù)后還是發(fā)生了感染性休克, 經(jīng)積極治療后緩解。術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素積極控制感染以及縮短手術(shù)時(shí)間是降低術(shù)后感染發(fā)生的有效措施。

綜上所述, 經(jīng)皮腎鏡下第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石效率高, 且能治療開放手術(shù)難以處理的腎結(jié)石。術(shù)后住院時(shí)間短, 安全有效, 創(chuàng)傷小, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 石磊, 高振利, 姜仁慧, 等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜色結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 5(10):843-844.

［2］ 李遜, 吳開俊.多通道經(jīng)皮腎鏡取石治療復(fù)雜腎結(jié)石.中華泌尿外科雜志, 2010, 19(8):469-470.

［3］ 單熾昌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療尿路結(jié)石中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 18(6):566-567.

［4］ 李建興, 田溪泉, 牛亦農(nóng), 等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石.中華外科雜志, 2010, 44(6): 386-388.

［5］ 劉建和, 李炯明, 陳戩, 等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石灌洗液吸收綜合征4例報(bào)告.云南醫(yī)藥, 2010, 29(4):421-423.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.057

2015-02-09］

610016 四川省第四人民醫(yī)院泌尿外科