桑笑樂(lè)

瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融治療房顫35例臨床分析

桑笑樂(lè)

目的 觀察瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)(房顫)的臨床效果及安全性。方法 回顧性分析全身麻醉低溫體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)并雙極射頻消融術(shù)患者35例的臨床資料。結(jié)果 全組35例患者術(shù)中射頻消融用時(shí)15～32 min, 平均用時(shí)21 min, 無(wú)術(shù)后死亡, 無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律24例(68.6%), 術(shù)后1周竇性心律26例(74.3%), 術(shù)后1個(gè)月竇性心律27例(77.1%),術(shù)后3個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 術(shù)后6個(gè)月竇性心律26例(74.3%)。結(jié)論 雙極射頻消融術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療房顫方法, 值得臨床推廣。

瓣膜置換術(shù)；心房顫動(dòng)；雙極射頻消融

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是一種常見(jiàn)的心律失常,可引起心悸, 心功能下降, 左房血栓形成并栓塞, 增加心力衰竭和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［1］。風(fēng)濕性心臟病患者AF的發(fā)生率高達(dá)40%～79%, 單純行瓣膜置換術(shù)后僅有8.5%的患者可恢復(fù)竇性心律［2］, 不利于術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)期生存。COX-MazeⅢ迷宮手術(shù)能達(dá)到75%～99%的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率, 但操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后出血、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高等特點(diǎn), 限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用［3］。用射頻能量替代迷宮手術(shù), 具有操作簡(jiǎn)單迅速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。本研究回顧2012年6月～2014年6月本院實(shí)施瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融術(shù)治療AF患者35例的臨床資料,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例瓣膜病患者中男20例, 女15例；年齡42～75歲, 平均年齡(57.0±13.3)歲；瓣膜病程1～13年, 平均病程(6.0±3.4)年；AF病程3～35個(gè)月, 平均病程(6.2±4.5)個(gè)月；二尖瓣狹窄5例, 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全14例, 二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣狹窄6例, 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全并三尖瓣關(guān)閉不全10例；其中合并左房血栓12例；心功能Ⅱ級(jí)12例, Ⅲ級(jí)23例；術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖確診為AF。心臟彩超檢查左房前后徑(LAD)45～64 mm, 平均LAD(51±10.2)mm,左室舒張末經(jīng)(LVEED)35～69 mm, 平均LVEED(53±11.2)mm, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%～62%, 平均LVEF(42±4.1)%。年齡＞50歲者行冠脈造影排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后前胸正中切口, 肝素化后建立體外循環(huán), 游離右肺靜脈, 用Medtronic雙極射頻消融鉗在緊鄰左心房處行右肺靜脈環(huán)狀消融, 阻斷升主動(dòng)脈, 灌注冷血停跳液, 切開(kāi)右房、房間隔, 心臟停跳后探查并清除左房血栓；顯露并切斷Marshall韌帶, 游離左肺靜脈, 行左肺靜脈環(huán)狀消融、左心耳基底部消融；右下肺靜脈小切口置射頻消融鉗, 經(jīng)左房頂行左、右肺靜脈消融環(huán)連線、左房后壁消融線、右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線、左肺靜脈至左心耳消融線,消融過(guò)程中注意避免損傷回旋支動(dòng)脈, 結(jié)扎并縫合左心耳；右房消融線為：右房切口至上、下腔靜脈, 切口左端至三尖瓣,冠狀靜脈竇至下腔靜脈、三尖瓣環(huán)。然后行瓣膜置換及三尖瓣成形術(shù)。心臟復(fù)跳后于右室表面縫置臨時(shí)起搏導(dǎo)線, 連接起搏器。

1.3 術(shù)后管理 調(diào)整臨時(shí)起搏心率90～100次, 胺碘酮30～60 mg/h靜脈泵入, 拔除氣管插管后口服胺碘酮片0.2 g, 3次/d, 3 d后改為0.2 g, 2次/d口服, 1周后減量至0.2 g, 1次/d口服, 用藥時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超、心電圖。

2 結(jié)果

35例患者中, 9例行二尖瓣置換術(shù), 8例行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù), 13例行二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù), 5例行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換并三尖瓣成形術(shù)。術(shù)中射頻消融用時(shí)15～32 min, 平均用時(shí)(21±2.5)min, 復(fù)跳后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律24例(68.6%), 術(shù)后1周竇性心律26例(74.3%), 1個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 3個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 6個(gè)月竇性心律26例(74.3%)。全組無(wú)死亡, 無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后臨時(shí)起搏器應(yīng)用時(shí)間3～8 d, 平均用時(shí)(5.2±1.3)d。

3 討論

AF的發(fā)生和維持機(jī)制尚未明確。Ha?ssaguerre等［4］發(fā)現(xiàn)肺靜脈開(kāi)口周?chē)?、左房后壁、Marshall韌帶、上腔靜脈及冠狀靜脈竇等部位的異位起搏細(xì)胞可自主產(chǎn)生快速電活動(dòng),對(duì)這些部位的消融可治療陣發(fā)性AF。COX-MazeⅢ迷宮手術(shù)通過(guò)對(duì)心房的“切和縫”, 造成瘢痕, 破壞AF賴以維持的多個(gè)子波折返, 并使竇性沖動(dòng)沿設(shè)計(jì)好的迷宮線路到達(dá)房室結(jié)并激動(dòng)左右心房, 達(dá)到治療AF的目的, 是治療AF的金標(biāo)準(zhǔn)。但迷宮手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血和傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥多, 限制了臨床的廣泛應(yīng)用。Medtronic雙極射頻消融系統(tǒng)用細(xì)長(zhǎng)的雙電極鉗夾心房組織, 局部釋放穩(wěn)態(tài)高頻電流, 產(chǎn)生高溫使心肌凝固性壞死, 通過(guò)智能反饋系統(tǒng)監(jiān)測(cè)組織的電阻變化, 消融透壁后自動(dòng)停止, 在保證透壁性消融的同時(shí), 避免較薄弱心肌碳化、破裂, 避免鄰近組織損失, 從而破壞AF異常起搏點(diǎn)和異常信號(hào)傳導(dǎo)途徑, 達(dá)到治療AF的目的, 簡(jiǎn)化手術(shù)方法, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后消融線瘢痕愈合后才能完全阻斷心房異常電沖動(dòng)傳導(dǎo), 這個(gè)過(guò)程需3～6個(gè)月。胺碘酮屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物, 可延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位不應(yīng)期, 用于術(shù)后維持或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律, 如術(shù)后心率減慢或出現(xiàn)交界心律則予以調(diào)整藥物劑量或停藥［5,6］。

射頻消融線的透壁性和連續(xù)性影響術(shù)后AF轉(zhuǎn)復(fù)率。本組病例中, 作者對(duì)每一條消融線在檢測(cè)儀提示透壁后再重復(fù)消融1次, 然后將消融鉗向周?chē)崎_(kāi)0.5 cm再消融1次,每部位平均消融3～4次。各消融線之間要確保相連。許春雷等［7］觀察374例瓣膜置換術(shù)中直視下雙極射頻消融的患者術(shù)后竇性或結(jié)性心律轉(zhuǎn)復(fù)率維持于65% ～76%, 且術(shù)后4年竇性或結(jié)性心律比率仍＞65%, 成功率與經(jīng)典迷宮手術(shù)相近。本組病例射頻消融用時(shí)15～32 min, 雖然增加了手術(shù)時(shí)間, 但術(shù)后無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和栓塞等并發(fā)癥發(fā)生,隨訪6個(gè)月有效率74.3%, 證實(shí)了術(shù)中直視下雙極射頻術(shù)是安全、有效的。

綜上所述, 瓣膜置換術(shù)中直視下雙極射頻消融手術(shù)簡(jiǎn)單,不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 可獲得良好的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率, 值得臨床推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.056

2015-01-23］

450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心胸外科