文細(xì)嬌 陳燕端

宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床意義

文細(xì)嬌 陳燕端

目的 探討宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術(shù)治療產(chǎn)后子宮收縮乏力出血的有效性和安全性。方法 36例經(jīng)陰道分娩, 無軟產(chǎn)道裂傷, 發(fā)生因子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血患者, 經(jīng)常規(guī)治療無效后, 經(jīng)陰道行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾治療, 觀察其治療效果。結(jié)果 36例患者治療成功,保全子宮, 術(shù)后無損傷、感染和組織壞死等并發(fā)癥。兩組患者止血起效時(shí)間和出血量比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術(shù)治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血效果確切, 建議在產(chǎn)后出血早期使用。

產(chǎn)后出血；宮頸間斷縫合；無齒卵圓鉗鉗夾；子宮收縮乏力

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥, 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。近年來在我國產(chǎn)后出血一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因［1］, 特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出,產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。而子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因, 任何影響子宮平滑肌收縮的因素,都可以引起子宮收縮乏力性出血。子宮收縮乏力經(jīng)排空膀胱、手法按摩子宮、使用縮宮藥物等常規(guī)處理后常能奏效, 但部分患者子宮體收縮良好但子宮下段收縮乏力, 經(jīng)常規(guī)治療未能奏效。本院于2008年1月～2013年6月對(duì)36例產(chǎn)后子宮收縮乏力患者, 采用宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾治療, 療效確切, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2013年6月經(jīng)陰道分娩后子宮下段收縮乏力產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦36例, 年齡26～37歲 , 經(jīng)產(chǎn)婦24例, 初產(chǎn)婦12例；孕齡38～41周, 新生兒出生體重3.3～4.2 kg；部分性前置胎盤3例, 凝血功能異常1 例。均在陰道分娩第三產(chǎn)程胎盤娩出后, 發(fā)生產(chǎn)后出血, 檢查無宮頸及陰道裂傷, 給予按摩子宮, 留置導(dǎo)尿, 應(yīng)用縮宮素及葡萄糖酸鈣靜脈推注等治療。上述治療后, 子宮體部收縮良好, 而子宮下段收縮較差, 陰道仍鮮紅色出血, 檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸外口松弛, 后唇暴露困難, 在綜合治療的同時(shí), 進(jìn)行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml者為產(chǎn)后出血。采用稱重法 、容積法二種, 稱重法是將所用紗布增加的重量和放置于患者臀下計(jì)血紙?jiān)黾拥闹亓? 算出一定時(shí)間內(nèi)的出血量, 重量每增加105 g計(jì)為出血量為100 ml, 計(jì)血紙重量計(jì)算至產(chǎn)后24 h,算出24 h的總出血量。若陰道出血量較多, 則于患者臀下放置采血盆, 采用容積法計(jì)算出血量(量杯直接測(cè)量)。

1.3 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位, 充分暴露宮頸, 于宮頸3點(diǎn)處用兩把無齒卵圓鉗依次并排鉗夾, 并向陰道口方向水平牽拉, 2-0可吸收線距宮頸邊緣1～2 cm處進(jìn)行間斷縫合,再順時(shí)針方向移動(dòng)卵圓鉗, 依次縫合宮頸的6點(diǎn)和9點(diǎn), 進(jìn)針和出針相距約2 cm, 不穿透宮頸管黏膜, 縫合后的宮頸外觀清楚、完整。最后用4把無齒卵圓鉗等距離對(duì)夾子宮下段,位置要靠上端, 3點(diǎn)及9點(diǎn)要靠近邊緣, 無菌紗布捆綁鉗柄后, 懸吊于大腿間, 牽拉方向?yàn)樗椒较? 臀部放置采血盆,記錄出血量。同時(shí)標(biāo)記宮底高度, 觀察宮底高度變化, 判斷是否有宮腔內(nèi)積血。繼續(xù)加強(qiáng)宮縮、補(bǔ)充液體, 維持血容量和預(yù)防感染治療, 密切觀察生命體征、陰道流血量和子宮收縮情況。觀察30 min, 如果生命體征漸趨穩(wěn)定, 子宮收縮良好,陰道流血量明顯減少, 則取下卵圓鉗, 繼續(xù)觀察30 min。如再有出血傾向(出血呈鮮紅色且量增加), 即再次鉗夾, 且鉗夾時(shí)間＞30 min, 同時(shí)注意陰道流血的情況。

1.4 觀察指標(biāo) 陰道出血明顯減少為治療成功, 且未出現(xiàn)由于鉗夾導(dǎo)致的損傷、感染和組織壞死等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及輸血情況 36例患者發(fā)生在陰道分娩胎盤娩出后, 發(fā)生產(chǎn)后出血, 經(jīng)檢查無陰道及宮頸裂傷, 子宮體部收縮良好, 子宮下段收縮差, 出血來自宮頸管, 鮮紅色, 行宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾子宮下段治療, 經(jīng)處理后陰道出血明顯減少, 成功保全子宮。其中輸注濃縮紅細(xì)胞7例, 用量1～2 U, 輸血率19.4%。

2.2 鉗夾的時(shí)間 36例患者中, 30例(占83.3%)鉗夾時(shí)間30 min, 5例(占13.9%)鉗夾時(shí)間60 min, 另有1例凝血功能異常者, 經(jīng)鉗夾1 h后, 松開卵圓鉗, 仍有出血傾向, 在糾正凝血功能異常的同時(shí)再次鉗夾, 鉗夾時(shí)間共計(jì)2 h。

2.3 手術(shù)與有效止血時(shí)間、出血量的關(guān)系 產(chǎn)后出血在30 min內(nèi)行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術(shù)共 21例, 平均止血時(shí)間(8.6±4.1)min, 平均出血量(880±146)ml；30 min后行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾術(shù)共15例, 平均止血時(shí)間(16.9±5.9)min, 平均出血量(1359±368)ml。兩組患者止血起效時(shí)間和出血量比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后加強(qiáng)宮縮、對(duì)癥支持治療, 36例患者均痊愈出院。產(chǎn)后42 d回院復(fù)查, 36例患者經(jīng)超聲檢查,子宮輪廓形態(tài)正常, 肌層回聲均勻, 血流指數(shù)正常, 婦檢宮頸外觀正常, 局部無出現(xiàn)組織損傷、感染和壞死, 縫線均吸收,愈合良好。

3 討論

3.1 子宮為人體特殊器官, 子宮收縮是產(chǎn)后止血的關(guān)鍵, 引起子宮收縮乏力的原因有子宮過度膨脹、子宮收縮能力異常、子宮本身疾病以及藥物影響等, 目前治療子宮收縮乏力的方法較多：①按摩子宮、使用宮縮劑；②宮腔內(nèi)紗條填塞、子宮壓縮縫合術(shù)；③結(jié)扎盆腔血管；④髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等［3］；⑤嚴(yán)重者行子宮切除術(shù)。目前, 臨床上除按摩子宮及藥物應(yīng)用外, 宮腔紗條填塞應(yīng)用也比較多；近年也有應(yīng)用卡孕栓塞肛, 但療效不確切；結(jié)扎盆腔血管、動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮壓縮縫合術(shù)雖可迅速止血同時(shí)又可保全子宮, 但存在著手術(shù)創(chuàng)傷、操作技術(shù)難度高和感染的風(fēng)險(xiǎn), 且費(fèi)用高, 只能是治療產(chǎn)后出血嚴(yán)重階段的方法。在基層醫(yī)院, 因條件和技術(shù)的限制, 無法開展。

3.2 近年, 有報(bào)道經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血且無軟產(chǎn)道裂傷的患者, 經(jīng)常規(guī)處理無效后經(jīng)陰道行宮頸縫合術(shù)［4］, 在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處間斷縫合, 阻斷了子宮動(dòng)脈下行支, 發(fā)揮止血效果,是一項(xiàng)操作簡單、療效確切的保守性手術(shù)。此外, 也有臨床探討使用卵圓鉗鉗夾宮頸促進(jìn)子宮收縮止血治療子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的報(bào)道［5］。本次通過對(duì)順產(chǎn)后頑固性子宮下段收縮乏力出血患者, 采用宮頸間斷縫合加無齒卵圓鉗鉗夾術(shù)治療產(chǎn)后出血的探索中, 認(rèn)為該治療方法的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①經(jīng)陰道橫行縫合宮頸, 垂直阻斷通向?qū)m頸的血流, 能立即止血；②采用間斷縫合, 縫針穿行于宮頸肌層, 不能穿透宮頸管黏膜, 不會(huì)引起宮頸管狹窄, 不影響宮腔血液的排出；③逢線全部采為可吸收線, 術(shù)后無需拆線；④間斷縫合和鉗夾能刺激宮頸局部, 引起內(nèi)源性血液纖維蛋白原(FG2)及成纖維細(xì)胞生長因子2(FGF2)釋放, 提高子宮平滑肌細(xì)胞對(duì)縮宮素的敏感性, 從而加強(qiáng)子宮收縮；⑤局部組織的間斷縫合和鉗夾, 有機(jī)械壓迫作用, 可以阻斷子宮下段和宮頸剝離面的血液供應(yīng), 使開放的血竇閉合, 能迅速減少出血或達(dá)到止血；⑥通過間斷縫合和鉗夾壓迫宮頸旁的壓力感受器, 促使神經(jīng)末梢的興奮性增強(qiáng), 反射性地刺激下丘腦和垂體后葉釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素, 促進(jìn)子宮平滑肌收縮, 發(fā)揮止血效果。

3.3 術(shù)中經(jīng)陰道行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾子宮下段,治療頑固性產(chǎn)后出血技術(shù)比較成熟, 但使用中應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)導(dǎo)尿或排空膀胱, 避免膀胱損傷；②應(yīng)充分暴露宮頸,鉗夾宮頸時(shí)向陰道口水平方向牽拉, 動(dòng)作應(yīng)輕柔, 避免引起軟組織的損傷；③間斷縫合位于宮頸邊緣1～2 cm處3、6、9點(diǎn),進(jìn)針和出針相距2 cm, 不能穿透宮頸管黏膜；④術(shù)中繼續(xù)靜脈滴注縮宮素、補(bǔ)充血容量、預(yù)防感染治療。

綜上所述, 經(jīng)陰道行宮頸間斷縫合加卵圓鉗鉗夾子宮下段技術(shù)成熟, 該方法簡便、快速、有效, 不需特殊設(shè)備,各級(jí)醫(yī)師均能很好完成。經(jīng)陰道直視下操作, 不會(huì)引起副損傷。術(shù)中注意操作規(guī)程, 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征, 以免引起患者不必要的痛苦, 必要時(shí)可靜脈麻醉下實(shí)施, 宮頸不過分松弛者可單純卵圓鉗鉗夾止血。目前病例較少, 尚需不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 楊麗潔.產(chǎn)后出血108例臨床分析.山東醫(yī)藥, 2010(52):77-78.

［2］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014: 211-212.

［3］ 莊璟怡, 應(yīng)豪.產(chǎn)后出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(11):905-907.

［4］ 高小麗.卡孕栓塞肛用于治療產(chǎn)后出血的臨床觀察.求醫(yī)問藥(下半月), 2011, 9(2):88-85.

［5］ 闕瑜妮.經(jīng)陰道宮頸縫合治療經(jīng)陰道分娩的難治性產(chǎn)后出血.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2009, 6(9):671-672.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.050

2015-02-04］

521000 潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院