李樹斌

甲狀腺有關(guān)腫瘤診斷體會(huì)

李樹斌

探討甲狀腺腫瘤的臨床病理特點(diǎn)。回顧臨床病檢中病例組織學(xué)特點(diǎn), 并進(jìn)行總結(jié)。依據(jù)組織學(xué)特點(diǎn), 絕大部分病例能作出正面確診斷, 少部分病例需借肋免疫組化、基因檢測(cè)作出正確診斷。甲狀腺腫瘤依據(jù)組織學(xué)免疫組化、遺傳學(xué)結(jié)果, 可作出正確診斷。

甲狀腺腫瘤；組織學(xué)特點(diǎn)；免疫組化、基因檢測(cè)

在臨床病理活檢中, 甲狀腺疾病很常見(jiàn), 近年甲狀腺腫瘤發(fā)病率上升較快, 特別是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率明顯上升。甲狀腺常見(jiàn)惡性腫瘤主要有乳頭狀癌、濾泡腺癌、髓樣癌和未分化癌, 甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低, 十年生存率高。甲狀腺未分化癌為惡性腫瘤之一, 預(yù)后差, 作出正確的分類顯得尤為重要。臨床病理工作中, 首先進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,借助免疫組化、基因檢測(cè)技術(shù),作出正確的病理診斷, 為臨床治療工作服務(wù), 現(xiàn)將多年工作中的工作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下。

1 甲狀腺乳頭狀癌

1.1 甲狀腺乳頭狀癌診斷, 鏡下必須見(jiàn)到特征性組織結(jié)構(gòu)；真性乳頭, 即具有二級(jí)以上細(xì)長(zhǎng)乳頭、無(wú)一定方向, 纖維血管軸心、表面覆單層或復(fù)層立方狀或低柱狀細(xì)胞, 間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)水腫, 有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、乳頭狀癌細(xì)胞核需有以下特征。①毛玻璃狀核, 表現(xiàn)為染色質(zhì)細(xì)致而彌散, 核染色淡、蒼白, 水洗樣透明, 核圓或卵圓, 核仁小或不明顯, 緊靠核膜下, 需注意：冰凍切片或細(xì)胞涂片很少見(jiàn)到,因此被認(rèn)為是在標(biāo)本固定或包埋過(guò)程中產(chǎn)生的一種人為現(xiàn)象；②核內(nèi)假包涵體, 表現(xiàn)為胞突入核內(nèi)的嗜酸性包涵體；③核溝, 核形狀高度不規(guī)則, 核膜折疊而形成與核縱軸平行的細(xì)溝, 多為1條, 偶見(jiàn)2～3條, 砂粒體, 間質(zhì)鈣化及骨化常見(jiàn), 砂粒體, 即同心圓形鈣化小體, 在冰凍切片和細(xì)胞涂片中見(jiàn)到可作為診斷甲狀腺乳頭狀癌的重要依據(jù), 需要注意的乳頭狀癌常為多灶性, 有時(shí)為雙側(cè), 要廣泛取材, 尋找多發(fā)病灶, 防止直徑≤1 cm的乳頭狀微小癌遺漏, 特別是較小的微小的乳頭狀癌＜1 mm, 常呈濾泡性生長(zhǎng), 缺小間質(zhì)硬化, 容易漏診, 完全或大部分有濾泡構(gòu)成的癌, 即使僅有10%具有典型乳頭狀癌的細(xì)胞核特征, 也應(yīng)歸入乳頭狀癌, 免疫組化半乳糖凝集素(Galectin-3)(+), 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)(+),細(xì)胞角蛋白19(CK19)(+), 甲狀腺球蛋白(+), 甲狀腺乳頭狀癌遺傳學(xué)改變, 主要表現(xiàn)為BRAF點(diǎn)突變, RAS點(diǎn)突變和RET/PTC重排, 文獻(xiàn)報(bào)道［1］70%的乳頭狀癌有一種基因改變。

1.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有乳頭狀增生, 應(yīng)與乳頭狀癌鑒別：①乳頭狀增生, 為寬大的假乳頭, 結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)有甲狀腺腫的成份背景；②乳頭狀癌有突出的毛玻璃核、核溝、核內(nèi)包含體,乳頭呈多極分枝, 間質(zhì)可見(jiàn)砂粒體；③要區(qū)別由于固定不充分, 制片引起的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)不清, 誤認(rèn)為毛玻璃核, 但仔細(xì)觀察無(wú)核溝、核內(nèi)包含體等乳頭狀癌的其他細(xì)胞核特征；④一些甲狀腺乳頭狀癌單憑HE染色難以與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有乳頭狀增生區(qū)別, 可采用免疫組化檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)的方法, 甲狀腺乳頭狀癌表達(dá)為陰性, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表達(dá)為陽(yáng)性, 對(duì)明確診斷有重要的參考價(jià)值［2］, 基因檢測(cè)乳頭狀癌可以出現(xiàn)BRAF點(diǎn)突變, RAS點(diǎn)突變或RET/PTC重排；伴有乳頭狀增生的濾泡性腺瘤應(yīng)與乳狀狀癌鑒別, 腺瘤常有完整包膜, 呈囊實(shí)性改變, 纖細(xì)或粗的乳頭軸心可見(jiàn)濾泡,乳頭表面被覆圓形, 核深染的單層柱狀細(xì)胞, 細(xì)胞極向一至,沒(méi)有乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。

2 濾泡腺癌

2.1 濾泡腺癌由分化程度不同的濾泡構(gòu)成, 分化差的形成血竇樣結(jié)構(gòu), 分化好, 似正常甲狀腺, 無(wú)乳頭形成或乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)特點(diǎn), 癌細(xì)胞可有不同程度間變, 核分裂不多見(jiàn),主要的診斷依據(jù)是包膜和(或)血管侵犯, 確定包膜侵犯必須見(jiàn)到腫瘤組織沖斷包膜全層, 或大于包膜厚度的一半以上,瘤細(xì)胞必須與包膜垂直或有一定的角度, 確定包膜有無(wú)侵犯必須在腫瘤周圍沿包膜處多取材并結(jié)合肉眼, 確定切片中的結(jié)締組織是包膜還是腫瘤內(nèi)組織, 血管浸潤(rùn)最重要的依據(jù)是癌細(xì)胞穿透血管壁伴血管腔被腫瘤堵塞, 瘤栓附于血管壁上,除血管內(nèi)腫瘤團(tuán)附于管壁或伴有血栓時(shí), 瘤栓表面應(yīng)被覆內(nèi)皮細(xì)胞, TTF-1(+), 甲狀腺球蛋白(+), 低分子CK(+), 基因表現(xiàn)RAS點(diǎn)突變陽(yáng)性。

2.2 與腺瘤的鑒別診斷 甲狀腺瘤是一類具有濾泡分化完整包膜, 無(wú)包膜和脈管浸潤(rùn)的良性腫瘤, 主要依靠形態(tài)區(qū)別,表現(xiàn)為一種真性腫瘤, 包膜內(nèi)組織不同于外周的正常甲狀腺組織, 瘤內(nèi)有多種排列方式, 濾泡狀或小梁狀等, 細(xì)胞可立方形、柱狀, 有圓形深染的核、胞漿部分可出現(xiàn)嗜酸性變、胞漿透明等特殊性改變, 間質(zhì)可以纖維化、玻璃樣變、鈣化梗死, 免疫組化角蛋白(+)、TTF-1(+)、CK19(-)、降鈣素(-)

3 髓樣癌

髓樣癌組織結(jié)構(gòu)多為實(shí)性癌巢, 也可為類癌樣癌巢等,癌細(xì)胞大多為圓形, 形狀多樣, 具有豐富血管的間質(zhì), 可出現(xiàn)濾泡腺癌或乳頭狀癌特點(diǎn), 重要的特點(diǎn)：具有多少不定的淀粉樣沉積物, 甲基紫染色呈紫色, 剛果紅染色呈粉紅色,免疫組化示降鈣素陽(yáng)性反應(yīng), 10%～20%為家族性, 為常染色體顯性遺傳, 常合并其他內(nèi)分泌異常［3］。

4 未分化癌

非分化癌多見(jiàn)于50歲以上婦女, 腫瘤組織有一部分或全部有未分化細(xì)胞組成, 形態(tài)較多, 主要有鱗狀細(xì)胞樣、梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞三種區(qū)域, 其形態(tài)還可以似多種軟組織肉瘤,癌細(xì)胞異形明顯, 常出現(xiàn)病理性核分裂, 癌組織內(nèi)出血、壞死明顯, 并可伴有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn), 最有價(jià)值的標(biāo)記物角蛋白陽(yáng)性, 可與各種肉瘤鑒別。

5 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷

甲狀腺腺瘤的纖維包膜完整, 厚薄較一致, 無(wú)擠壓的甲狀腺濾泡, 而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的包膜雖完整, 但薄厚不均,可見(jiàn)擠壓甲狀腺濾泡存在, 甲狀腺腺瘤包膜外多為受擠壓的甲狀腺組織, 其內(nèi)外組織形態(tài)不一致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的包膜內(nèi)外組織形態(tài)一致, 并在濾泡間見(jiàn)增生的纖維組織, 甲狀腺腺瘤是一種真性腫瘤, 成份單一, 濾泡形態(tài)較一致, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫濾泡大小不一, 常伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn), 可以有淋巴濾泡形成, 其出血、壞死、鈣化等繼發(fā)病變明顯高于腺瘤。

［1］ 周庚寅,白艷花,覺(jué)道健一.甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷及遺傳學(xué)特點(diǎn).臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2010, 26(2):131.

［2］ 莫祥蘭,黃振錄,周祥貞,等.TPO在甲狀腺乳頭狀癌與乳頭狀增生鑒別診斷中的作用.診斷病理學(xué)雜志, 2006, 2(1):117.

［3］ 劉彤華.診斷病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:354.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.170

2014-09-25］

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