曹靈 張真穩(wěn) 朱妍

·綜述·

糖尿病足病治療現(xiàn)狀及進展

曹靈 張真穩(wěn) 朱妍

糖尿病足(DF)是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一, 是糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、感染、足部畸形等多方因素影響的結(jié)果。隨著我國人群糖尿病患病率的上升, 由于缺乏有效的血糖控制,糖尿病足患病率逐年增加?，F(xiàn)就糖尿病足病的治療現(xiàn)狀及其進展作一綜述。

糖尿病足；治療；進展

DF是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥, 也是致殘致死的重要原因之一。它是一種與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞, 是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果［1］。研究表明糖尿病患者中約15%的人群會發(fā)展成潰瘍［2］, 若不能及時合理治療會增加截肢風(fēng)險, 嚴重影響糖尿病患者生活質(zhì)量并給家庭及社會帶來經(jīng)濟負擔(dān)。本文就糖尿病足的治療現(xiàn)狀與進展綜述如下。

1 一般治療

控制飲食, 超重者減輕體重, 指導(dǎo)患者自我護理, 限制足部活動, 抬高患肢, 避免寒冷、疼痛、緊張等, 要求患者戒煙戒酒, 因為煙酒會加重組織缺血缺氧, 使膠原蛋白合成減少, 不利于傷口愈合。

2 全身治療

2.1 控制血糖 控制血糖是其他一切治療措施的基礎(chǔ), 血糖控制良好, 有利于控制感染、有效改善局部血液循環(huán)、促進潰瘍面的愈合。因此需根據(jù)患者的不同情況選用口服降糖藥或胰島素, 平穩(wěn)控制血糖水平。

2.2 抗感染治療 根據(jù)入院當(dāng)天取自病灶創(chuàng)面的分泌物所做的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗, 合理應(yīng)用抗生素治療。理想的抗生素應(yīng)具有高度抗病原菌的活性、在感染部位能達到有效濃度、毒副反應(yīng)小且不易導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。對于輕微的感染性足部潰瘍, 局部應(yīng)用抗生素通常有效, 對于嚴重感染者, 先應(yīng)用較高級抗生素控制感染的擴散, 待病原菌和藥敏結(jié)果明確時再酌情調(diào)整, 由于同一細菌在不同階段對某一種抗生素的敏感性不同, 應(yīng)多次進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗, 更合理地使用抗生素。

2.3 改善循環(huán) 糖尿病患者血液處于高凝狀態(tài), 易形成血栓, 運用擴張血管藥物, 可促進側(cè)支循環(huán)形成, 降低血液黏度, 改善微循環(huán)血流, 促進創(chuàng)口早日愈合?？伸o脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物, 如丹參、川芎嗪、肝素、山莨菪堿、前列地爾等。

2.4 營養(yǎng)神經(jīng) 在糖尿病的慢性并發(fā)癥中, 糖尿病周圍神經(jīng)病變所占比例逐年遞增, 不少患者在確診糖尿病時已合并有周圍神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的特點是節(jié)段性脫髓鞘、細胞損害以及不同程度的軸突變性, 臨床中較常使用依帕司他、甲鈷胺、α-硫辛酸等藥物［3］。

3 局部治療

3.1 清創(chuàng)治療 由于糖尿病足的愈合涉及多種因素, 保守治療并不能代替創(chuàng)面處理及外科治療, 且糖尿病足潰瘍呈進行性發(fā)展, 因此正確處理局部創(chuàng)面依然是至為關(guān)鍵的措施。缺血性潰瘍治療應(yīng)在改善供血的基礎(chǔ)上, 分期、分次清除壞死組織。清創(chuàng)方法有外科清創(chuàng)、自體清創(chuàng)、蛆蟲清創(chuàng)以及超聲清創(chuàng)等法［4］。

3.2 敷料治療 清創(chuàng)后, 敷料的應(yīng)用對于減少創(chuàng)面滲液、隔絕細菌侵入、促進創(chuàng)面收縮生長愈合具有非常顯著的作用。敷料應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的位置、深度、壞死組織的多少、有無感染來選擇?，F(xiàn)有多種敷料可供選擇, 包括傳統(tǒng)敷料、水體膠敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、生物組織工程敷料等。研究發(fā)現(xiàn)水凝膠敷料在與傷口接觸時, 可以吸收滲出液, 防止?jié)B出液浸泡傷口, 從而為創(chuàng)面創(chuàng)造出一個濕潤環(huán)境, 避免傷口難以愈合, 相較于傳統(tǒng)敷料更有利于傷口愈合, 并且并發(fā)癥少［5］。

3.3 減壓治療 神經(jīng)性潰瘍治療的關(guān)鍵在于減輕壓力, 因為局部壓力增高是足部潰瘍形成的重要因素之一。目前臨床上有多種降低足部異常壓力的方法, 如限制站立和行走、使用拐杖、矯形鞋和鞋墊、足底矯形器、全接觸支架。

3.4 高壓氧治療 高壓氧治療作為治療糖尿病壞疽和慢性潰瘍常規(guī)方法之一已有30余年歷史。研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可以改善創(chuàng)面缺血缺氧狀態(tài), 加強局部供氧, 促進毛細血管修復(fù)形成, 減輕滲出水腫, 同時改善胰島素抵抗［6］。但高壓氧治療可引起中耳氣壓傷、幽閉恐懼癥、肺氣壓傷、氣栓癥等,不適用于高血壓、心臟功能不全、早期妊娠及老年患者等。

3.5 負壓創(chuàng)面治療 近年來負壓吸引治療應(yīng)用較多, 負壓吸引裝備由醫(yī)用泡沫材料、多側(cè)空引流管、負壓引流裝置組成。它可以增加血流, 促進新生血管的生長, 增加創(chuàng)面供氧和營養(yǎng)供給, 同時有殺菌作用, 減少創(chuàng)面感染機會［7］。張明瑋等［8］發(fā)現(xiàn)封閉負壓引流技術(shù)可以提高嚴重糖尿病足修復(fù)或小截肢修復(fù)治療的成功率, 促進術(shù)后傷口愈合, 防止感染并縮短治療時間。

4 外科治療

4.1 截肢術(shù) 對保守治療無效者予外科截趾或截肢治療,其目的是切除壞疽和感染組織以控制和局限感染灶, 術(shù)前可以做血管造影從而決定截肢平面。對于老年患者, 需在確保截肢創(chuàng)面能愈合的前提下慎重選擇截肢術(shù), 并在圍手術(shù)期嚴密關(guān)注和控制基礎(chǔ)疾病變化。

4.2 血管重建治療 主要針對大、中動脈病變的患者, 目的是恢復(fù)下肢遠端血流供應(yīng)以利于創(chuàng)口愈合, 恰當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委? 能有效保留患肢及節(jié)約成本, 包括經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、血管內(nèi)支架植入和旁路移植術(shù)等。動脈腔內(nèi)介入治療可以較快改善下肢血供以促進足潰瘍和截肢(趾)創(chuàng)面的愈合, 術(shù)后患者疼痛緩解, 肢體發(fā)冷改善；具有可重復(fù)性, 安全性高。當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術(shù)時, 其作為一種微創(chuàng)手術(shù), 可作為首選［9］。Khalifa等［10］對17例糖尿病足患者進行了遠端動脈旁路移植術(shù), 發(fā)現(xiàn)遠端動脈旁路移植術(shù)可以改善糖尿病足患者下肢缺血部位血液循環(huán), 促進患足潰瘍愈合, 同樣可以避免截肢或降低截肢率, 從而可以提高患者生活質(zhì)量。但由于此手術(shù)創(chuàng)傷較大, 同時伴有心腦血管或其他疾病的糖尿病足病患者要慎用。

4.3 干細胞移植 干細胞移植治療機制可能為：干細胞具有多向分化的能力, 能夠向缺血區(qū)和創(chuàng)傷組織中聚集并分泌細胞因子及促進血管再生和細胞外基質(zhì)的重建, 改善和恢復(fù)肢體血流, 為創(chuàng)面局部創(chuàng)造一個良好的修復(fù)環(huán)境［11］。同時,干細胞是能向B細胞分化的種子細胞, 可從根本上解決目前胰島移植所面臨的供體不足的矛盾。干細胞移植治療糖尿病足優(yōu)點在于不存在免疫排斥反應(yīng)以及避免了倫理道德爭議。臨床上已開展一系列相關(guān)試驗及治療, 但還處在臨床應(yīng)用前的研究階段, 其適應(yīng)證的把握和治療時機的選擇、是否存在遠期副作用如腫瘤樣生長等, 還需進一步的探索。

因糖尿病足病常合并多種并發(fā)癥, 為了達到治療的準確、經(jīng)濟和有效, 需要內(nèi)分泌科、血管外科、骨科、整形外科、手足外科等多個學(xué)科協(xié)作開展治療。糖尿病足病診治模式正在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變, 從單一診治模式, 逐漸過渡到糖尿病足診斷、治療及預(yù)防相結(jié)合的全程管理模式。該模式可以大大提高糖尿病足病的治愈率、縮短住院時間并降低醫(yī)療費用。積極的綜合治療可以及早地減輕患者痛苦和經(jīng)濟壓力, 降低截肢率, 改善糖尿病足患者的生活質(zhì)量, 節(jié)約社會經(jīng)濟成本。

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Current treatment status and progress of diabetic foot

CAO Ling, ZHANG Zhen-wen, ZHU Yan.
School of Clinical Medicine of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Diabetic foot (DF) is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus, and it is induced by multiple factors, such as diabetic peripheral neuropathy, peripheral vascular disease, infection, and foot deformity.Morbidity of diabetic foot gradually increased along with increased morbidity of diabetes mellitus and ineffective blood glucose control in China.This paper provided a summary for current treatment status and progress of diabetic foot.

Diabetic foot; Treatment; Progress

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.204

2015-04-21］

225001 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

朱妍